子宮動脈栓塞術對產后出血患者并發癥及再次妊娠圍生期妊娠結局的影響

周巾 張英杰 張翠杰 李亞光 肖凡

作為產科危癥，產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）有著較高的發生率。如未及時采取妥善的止血救治方法，致患者失血過多，可誘發休克，從而增加患者死亡風險［1］。目前，對于此病，優先考慮通過子宮按摩、給予縮宮素等藥物進行處置，而當上述方法均無效時，子宮切除為最佳的止血方法，但其對機體創傷顯著，且患者生育功能將會喪失，部分患者無法接受［2］。近年來，子宮動脈結扎術（uterine artery ligation，UAL）、子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）等保留子宮的手術逐漸受到產科領域青睞。UAL可達到緊急止血的目的，但操作步驟較繁瑣，并可對患者造成不小的創傷［3］。而UAE可通過應用栓塞劑阻塞靶動脈血供而發揮良好的止血作用，且具有微創、操作手法簡單等優點［4］。目前，有關兩種方法止血效果的對比研究較多，而關于二者的長期隨訪研究鮮有。故本研究除對UAL、UAE的止血情況、近期并發癥發生率進行對比分析外，還隨訪了解遠期并發癥及再次妊娠者圍生期妊娠結局方面的差異，以期指導產科更好地選擇止血方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年12月在唐山市婦幼保健院婦進行UAE治療的79例PPH患者作為UAE組，選擇同期在本院開展UAL治療的78例PPH患者作為UAL組。納入標準：①符合《產后出血預防與處理指南（2014）》［5］有關PPH的診斷標準者：自然分娩后24 h內陰道出血量不低于500 mL，或剖宮產后24 h內出血量不低于1 000 mL；②宮腔填塞、藥物等保守療法及子宮壓迫縫合術均無效者；③孕周超過28周者；④通過UAE或UAL止血成功者；⑤獲得完整隨訪結果者。排除標準：①妊娠年齡超過40歲者；②妊娠期高血壓等妊娠期合并癥未受到控制者；③存在其他嚴重產后并發癥者；④心肺等臟器功能較差者；⑤產次超過3次者；⑥凝血異常、全身感染者；⑦存在造影劑過敏現象者；⑧認知障礙、精神異常者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 UAL組：采取UAL治療。具體方法：術中用子宮鉗將子宮牽拉向對側，明確子宮動脈所在后以其內側2 cm位置為進針點，用吸收縫線進行貫穿縫扎，動脈外側闊韌帶無血管位置為出針點。用手觸摸縫扎后的動脈遠端，了解有無搏動。以同樣的處理方法對對側予以縫扎。UAE組：接受UAE治療，即在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）儀監視下實施局麻，隨后通過Seldinger法穿刺入右股動脈，將4F導管置于腹主動脈下部，確認位置無誤后，以6 mL/s的速率注入16 mL對比劑，了解髂動脈及子宮動脈分布及出血位置。在栓塞前先灌注1/2量的頭孢西丁鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，批號：20140524、20171207），之后將剩余的頭孢西丁鈉注入明膠海綿顆粒內，并混合對比劑對靶動脈予以栓塞。通過DSA對動脈血流予以監測，如發現其減緩或停滯時提示栓塞成功，隨后拔除導管，壓迫穿刺位置0.5 h并行包扎處理。術后給予下肢制動12 h、補液及對癥支持。

了解患者術中及術后恢復情況。于術前、術后月經首次來潮第3天采集兩組靜脈血5 mL，通過離心得到血清后保存于-20℃的環境下待測。檢測患者抗繆勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、雌二醇（estradiol，E2）與卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）等卵巢功能指標。其中AMH以酶聯免疫吸附法（試劑盒購自廣州奧斯萊生物科技有限公司，貨號：RQ40143）測定，具體檢測方法：按照AMH試劑盒說明書配制各濃度標準品，采用酶標儀測定各濃度標準品在450 nm波長下的吸光度（OD值），算得標準曲線的直線回歸方程，再依據樣品的OD值在回歸方程上算得血清AMH濃度；E2與FSH以化學發光法（試劑盒分別購自武漢菲越生物科技有限公司、廣州科創生物科技有限公司，貨號分別為FY-EU8932、7027346190）測定，具體檢測方法：參照E2、FSH試劑盒說明書完成酶標記抗體、各濃度標準品、固相抗體的制備，隨后以緩沖液對酶標抗體予以適當的稀釋，取包被過抗體的包被板，每孔各添加50 μL樣品與抗體-酶復合物，于37°C下進行60 min的溫育，洗板5次，各孔均添加發光底物100 μL，以化學發光檢測儀測定各孔發光值，依據標準曲線算得E2、FSH濃度。此外，了解術后近、遠期并發癥情況及再次妊娠圍生期妊娠結局。

1.3 觀察指標 術中及術后恢復情況：術中失血量、止血時間、住院時間、產后月經恢復時間、產后首次月經量。卵巢功能指標：AMH、E2與FSH。術后近、遠期并發癥情況：統計兩組術后3個月內盆腔痛、發熱、感染、消化道不適等近期并發癥發生情況。同時，統計兩組月經量減少、閉經、激素水平異常、坐骨神經損傷等遠期并發癥發生情況。再次妊娠圍生期妊娠結局：了解其是否再次妊娠，觀察其妊娠結局。對兩組均開展電話隨訪，隨訪截止時間為2022年6月，獲取上述指標后進行比較。根據患者遠期并發癥發生與否，分成發生組和未發生組，比較兩組年齡、身體質量指數、孕周、孕次、產次、出血原因及治療方式，并行logistic回歸分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件分析，計量資料均符合正態分布以表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。采用logistic回歸分析產后出血治療后遠期并發癥發生的影響因素。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后恢復情況比較 UAE組術中失血量少于UAL組，止血時間、住院時間、產后月經恢復時間均短于UAL組，產后首次月經量/妊娠前平均月經量高于UAL組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中及術后恢復情況比較（）

表2 兩組患者術中及術后恢復情況比較（）

注：UAE為子宮動脈栓塞術，UAL為子宮動脈結扎術。

例數79 78組別UAE組UAL組t值P值住院時間（d）7.33±1.58 9.56±2.27 7.152＜0.001術中失血量（mL）959.70±203.15 1 206.41±226.84 7.181＜0.001止血時間（min）30.59±5.81 45.24±7.56 13.624＜0.001產后月經恢復時間（d）72.14±16.42 77.73±18.02 2.032 0.044產后首次月經量/妊娠前平均月經量1.13±0.35 0.92±0.29 3.896＜0.001

2.2 兩組患者卵巢功能指標比較 兩組術前AMH、E2、FSH測定值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；UAE組術后AMH、E2測定值高于UAL組，FSH測定值低于UAE組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術前后AMH、E2、FSH的差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者卵巢功能指標比較（）

表3 兩組患者卵巢功能指標比較（）

注：AMH為抗繆勒氏管激素，E2為雌二醇，FSH為卵泡刺激素。與同組術前相比，①P＜0.05。

組別UAE組UAL組t值P值E2（IU/L）FSH（IU/L）差值0.15±0.03 1.21±0.25 37.416＜0.001例數79 78 AMH（ng/mL）術前3.14±0.96 3.07±0.92 0.466 0.642術后2.97±0.91 2.44±0.83①3.811＜0.001差值0.17±0.04 0.63±0.33 12.299＜0.001術前56.24±6.71 55.72±6.35 0.499 0.619術后54.77±5.24 51.89±4.06①3.846＜0.001差值1.47±0.32 3.83±0.69 27.548＜0.001術前6.46±1.79 6.17±1.53 1.091 0.277術后6.61±1.67 7.38±2.32①2.322 0.022

2.3 兩組患者術后近期并發癥發生率比較 UAE組近期并發癥發生率為3.80%，低于UAL組的12.82%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者近期并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者遠期并發癥發生率比較 UAE組遠期并發癥發生率為5.06%，低于UAL組的15.38%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者遠期并發癥發生率比較[例（%）]

2.5 兩組患者再次妊娠圍生期妊娠結局比較 兩組患者再次妊娠者圍生期妊娠結局比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者再次妊娠者圍產期妊娠結局比較[例（%）]

2.6 影響產后出血治療后遠期并發癥發生的單因素分析 發生組和未發生組治療方式差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 影響產后出血治療后遠期并發癥發生的單因素分析

2.7 產后出血治療后遠期并發癥發生影響因素的logistic回歸分析 以產后出血治療后是否發生遠期并發癥（否=0，是=1）為因變量，以孕次（實測值）、產次（實測值）、治療方式（UAE=1，UAL=2）為自變量，采用逐步法進行logistic回歸分析，結果顯示，治療方式為產后出血治療后遠期并發癥發生的影響因素。見表8。

表8 產后出血治療后遠期并發癥發生影響因素的logistic回歸分析

3 討論

保留子宮的術式為保守療法失效的PPH患者治療首選方法，常用術式主要有UAL、UAE 兩種，分別是通過直接結扎、使用栓塞劑封堵子宮動脈，使其血供受到影響而產生止血效果［6-8］。李春梅等［9］研究表明，UAE用于產后止血的效果優于UAL。但缺少關于二者在近、遠期并發癥發生及再次妊娠者圍生期妊娠結局方面差異的研究，導致選取何種止血方法可使患者遠期受益尚不明確，故本研究有一定價值。

本研究結果顯示，UAE組術中失血量少于UAL組，止血時間短于UAL組，表明UAE相比UAL可更快速地止血。UAE在DSA輔助下將導管置入子宮動脈內，并通過使用對比劑對其進行造影，可準確定位出血部位，隨后使用栓塞劑栓塞靶動脈的遠近側，可有效阻斷其血流［10-11］。此外，海綿狀結構易被紅細胞填充，致血管中血小板發生聚集，促使血栓產生，繼而有助于封堵管腔，最終可達到快速、準確止血的目的［12］。本研究結果顯示，UAE組近期并發癥發生率為3.80%，低于UAL組，住院時間短于UAL組。這是因為UAE較UAL的術中操作少，加之DSA定位，可明顯減少對機體的創傷，利于預防并發癥的發生，促使患者盡快康復出院［13］。此外，UAE患者可能因對比劑反應或壞死物吸收反應而出現消化道不適［14］。本研究中，此并發癥僅發生2例，癥狀均較輕微，患者可耐受。可見UAE的安全性相對較高。

AMH為一種主要由竇前卵泡生成的二聚體糖蛋白，可對卵泡發育發揮調節作用，其水平低下，可提示卵巢功能較差［15］。研究表明，當卵巢功能受損時，因“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸的負反饋調節作用，FSH水平異常升高，而E2水平異常降低［16］。本研究結果顯示，手術前后UAE組AMH、E2、FSH水平無差異，而UAL組上述3項指標有明顯變化。提示UAL相比，UAE可減輕對PPH患者卵巢功能的影響。卵巢內側的供血由子宮動脈的分支負責，故結扎子宮動脈可導致卵巢血供受阻，從而使卵巢功能受到部分損害［17］。而UAE使用的栓塞劑直徑為2 mm，僅可阻斷末梢動脈上段，而卵巢動脈未受到影響。且其可于術后2周左右被組織吸收，故能避免卵巢受到損傷［18］。和UAL組相比，UAE組產后月經恢復時間更短，產后首次月經量/妊娠前平均月經量更高，提示UAE可有效促進PPH患者月經恢復正常。此外，UAE組遠期并發癥發生率5.06%和UAL組的15.38%相比更低，且logistic回歸分析證實治療方式和產后出血治療后遠期并發癥的發生有關，考慮其原因和UAE能夠維持內分泌功能穩定、減輕卵巢損害等有關。本研究發現，兩組各項圍產期妊娠結局均未見差異，與林嘯笑等［19］研究不一致?？赡芎歪t者嚴格掌控栓塞時機，準確評估患者各項狀況，并精準操作，能夠最大程度減少對再次妊娠的負面影響有關［20］。

綜上所述，和UAL相比，UAE對PPH患者的止血時間更短，患者術后月經恢復時間亦更短，卵巢功能受到的影響更小，近、遠期并發癥發生風險更低；在再次妊娠者圍生期妊娠結局方面，兩種方法無明顯差異。本研究收集的樣本僅來自單一中心，是否適用于其他中心尚不明確。故未來計劃聯合其他中心開展進一步的研究，以充分了解UAE的應用優勢。