群組管理對尿道下裂患兒術后并發癥及主要照護者心理狀況的影響

賈璐彩 吳瑞娟 趙鵬麗 屈艷英 張亞琳

尿道下裂是一種常見的小兒泌尿外科畸形，多發于男性兒童，主要表現為尿道口異位，可伴有陰莖下彎，背側包皮推擠［1-2］。國內外對尿道下裂的發生率報道不一，大部分研究報道集中在1.5‰～7‰［3-5］，且呈逐年上漲趨勢［6］。作為一種先天缺陷性疾病，尿道下裂不僅會影響患兒自身生殖系統的發育和心理健康，還易引起其照護者的焦慮等不良情緒［7-8］。尿道下裂臨床以手術治療為主，由于位置特殊，且患兒多帶管出院，術后發生并發癥的可能性高，如尿瘺、尿道狹窄的風險可達 12%～24%［9-10］。如何避免并發癥的發生和緩解患兒及照護者心理壓力成為重中之重。群組管理指將診斷相同或不同疾病的個體組織在一起，由各學科領域的專業醫療人員對其實施包括咨詢、診療、管理、隨訪等綜合全面的醫療服務模式，已廣泛應用于慢性非傳染性疾病的患者中，均取得良好效果［11-13］。該管理模式更注重醫護患之間的交流溝通，但目前尚無將其應用于尿道下裂患兒及其家屬中的研究。因此，本研究將群組管理應用于尿道下裂患兒及其照護者中，以探討群組管理對患兒術后并發癥的發生和照護者心理狀況的影響，建立相關干預方案，提高患兒的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年7月在鄭州大學附屬兒童醫院收治的123例尿道下裂患兒臨床資料。納入標準：①符合《超聲檢查對胎兒尿道下裂的診斷價值》［14］中的診斷標準并首次進行手術治療；②患兒年齡1～5歲，智力發育正常，無精神障礙性疾??；③術前排尿功能良好，且術后留置導尿管；④依從性良好。排除標準：①合并先天性心臟病等其他系統的先天性結構畸形或腫瘤、肝腎功能不全的患兒；②合并其他泌尿系統疾病，如泌尿系統結石、腎積水、輸尿管開口異常等疾病的患兒；③治療期間，病情反復不穩定者?？紤]患兒可能存在多個照護者，本研究選擇主要照護者為研究對象，但仍鼓勵其他患兒家屬參與干預研究中。主要照護者定義為在患兒住院治療和院外恢復期間，每日照護患兒時間最長者，認知表達正常。共納入患兒及其家屬各123例，根據《尿道下裂治療安全共識》［15］及患兒的個體差異采取不同手術方式，遠端型（冠狀溝型16例）；中間型（陰莖體型84例）；近端型（陰莖陰囊型14例、會陰型9例）。對95例采用Snodgrass術式，13例采用Duckett術式，15例采用MAGPI術式。根據干預方式的不同將研究對象進行分組，對照組63例（常規護理組），觀察組60例（常規護理+群組管理）?；純杭捌渲饕兆o者一般資料比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。該研究獲得河南省兒童醫院倫理委員會批準（2021-K-033）。

表1 兩組患兒一般資料比較情況

表2 兩組患兒主要照護者一般資料比較情況

1.2 方法

1.2.1 干預方案 對照組采用常規護理措施，主要包括入院指導、疾病的相關知識、患兒身體狀況的評估，術前注意事項告知、心理護理、飲食和排泄護理、術后并發癥預防和尿管相關知識和操作指導、疼痛管理、出院指導等內容，發放疾病相關小冊子以供進一步學習。觀察組在對照組干預方案的基礎上加入群組管理的干預措施。具體如下：（1）組建干預團隊：核心成員6人，包括1名泌尿外科主治醫師，1名臨床經驗5年以上的臨床營養師，1名具有心理咨詢師資格的主管護師，3名臨床經驗5年以上護師組成，且護士要求具有PPT和視頻制作能力。主治醫師負責手術方式的確定和并發癥處理；營養師負責患兒的飲食指導，具有心理咨詢師資格的主管護師負責患兒及主要照護者的心理評估和護理工作；3名護士負責患兒及其主要照護者的干預實施，并進行問卷收集、整理，分析。在制定干預措施前進行大量文獻學習，共同制定方案，進行干預之前對所培訓內容進行考核，考核合格之后才可進行干預。（2）干預措施：每周一、三、五晚上進行干預，共計6次，組織患兒主要照護者參與，每次4～6人，時間持續40～45 min，地點示教室。具體如下：①課前溝通：5 min，參與人員相互介紹，增進感情，包括群組管理團隊成員及患者和照顧者相互做介紹，拉近距離。②課程講述20 min，以PPT和視頻播放等方式進行，內容包括基礎知識（疾病的成因、表現、不良結局等）、治療方式（輔助檢查、手術方式等）、飲食營養指導（三餐準備、能量攝入計算等）、排尿指導（飲水量、訓練排尿方式等）、留置尿管的作用及護理要點，并發癥的預防和觀察方法（如尿瘺、尿道狹窄、傷口滲血、會陰水腫或感染等）、出院及復查準備等。③課堂討論與答疑：10 min，對本次課程的內容進行討論，仍有困惑的地方進行答疑，鼓勵其他照護者進行解答。④經驗分享：5～10 min，鼓勵患兒家屬進行經驗分享，并邀請成功手術案例的患兒照護者進行同伴教育，緩解照護者的焦慮緊張情緒。⑤術后對患兒家屬進行針對性一對一的培訓，重點在于尿管的護理和并發癥的預防。利用PPT和小冊子的方式講述留置尿管的作用、護理方式、注意事項，會陰護理的方法，傷口滲血、水腫或感染的觀察方式，并在日常護理操作過程中再進行培訓，耐心回答家屬問題。關注家屬心理狀況，進行心理護理。根據患兒年齡采用合適的方式來評估患兒心理狀況和疼痛程度，給予相應護理。⑥患兒術后進行評估和尿道護理時，由照護者進行陪同和學習，強調操作的意義、方法，鼓勵照護者積極嘗試。⑦患兒即將出院時，要求患兒家屬進入群聊，同時，增加團隊成員不定時進行有獎提問的環節，并將推文內容根據患兒家屬答題情況和提出問題進行適當調整。在患兒復診前3天進行提醒和注意事項。見表3。

表3 出院后推送內容方案

1.2.2 觀察指標 （1）患兒住院時間。比較兩組患兒的在院時間，在院時間指從患兒辦理住院手續到辦理出院手續的時間。（2）患兒軀體疼痛程度。在術后24h后，使用面部、腿部、活動、哭泣和安慰性量表（the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）［16］對患兒使用疼痛測量，該量表內容包括面部表情、腿部動作、活動、哭泣和可安慰性5部分，共計10分，得分越高，疼痛程度越劇烈，3分及以下為輕度疼痛，不影響睡眠。4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛?？紤]到患兒疼痛評分在3分及以下不影響患兒休息，因此本研究以3分為限，對患者疼痛程度進行統計。（3）患兒術后并發癥的發生率。指患兒在術后三個月時間內并發癥的發生情況，主要包括尿瘺、尿道狹窄、尿道感染或裂開、陰莖扭轉。發生率=發生并發癥的例數/總例數×100%。（4）主要照護者的焦慮抑郁狀況。在患兒入院后和出院前使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 對患兒主要照護者進行調查，這兩個量表各有20個條目，每個條目分4個等級，總分乘1.25得出標準分，SAS量表得分≥50分，SDS量表得分≥53分，則處于焦慮、抑郁狀態。兩個量表的Cronbach’s ɑ系數分別為0.897和0.920，信效度良好［17］。

1.3 統計學方法 雙人使用Excel表格進行數據錄入，采用SPSS 27.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用表示，干預前后兩組數據采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數和率表示，采用校正χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒住院時間及疼痛評分比較 觀察組住院時間短于對照組，術后24 h疼痛評分≤3分患者例數多于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒住院時間和疼痛評分比較

2.2 兩組患兒并發癥的發生率比較 觀察組尿瘺、尿道感染或裂開發生率低于對照組（P＜0.05），兩組尿道狹窄、陰莖扭轉發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.3 兩組患兒主要照護者入院后和出院前的焦慮、抑郁評分比較 兩組干預前SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組SAS、SDS評分干預前后差值均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患兒父母SAS、SDS得分比較(-，分)

表6 兩組患兒父母SAS、SDS得分比較(-，分)

注：SAS為焦慮自評量表；SDS為抑郁自評量表。

組別觀察組對照組t值P值SAS評分SDS評分差值14.65±3.63 11.45±3.83 4.751＜0.001例數60 63干預前53.86±3.14 53.58±3.44 0.471 0.638干預后41.57±2.45 43.68±3.68 3.724 0.001差值12.29±2.86 9.89±3.51 4.145＜0.001干預前47.90±3.02 46.93±3.73 1.580 0.117干預后33.25±3.89 35.48±3.97 3.145 0.002

3 討論

尿道下裂由一系列基因和環境因素共同作用產生男性兒童的一種先天畸形［18］，隨著手術技術水平不斷提高，和患兒進行手術的年齡越來越小，使得療效顯著，但術后并發癥和二次手術的風險仍是醫療和護理的一大挑戰［9，19］。尿瘺是術后最常見的并發癥之一，發生率可高達10%［20-21］，近年來隨著技術成熟，發生率有所下降，多與術后局部缺陷、尿液引流不暢等因素有關，應盡早發現。瘺口有一定自愈性，否則需二次手術進行修復?；純耗挲g一般較小進行手術，易增加家屬的愧疚和自責，術后傷口疼痛，尿道支架管使用帶來的不適感，患兒易哭鬧，可引起家屬焦慮。為此，不僅要積極預防患兒術后并發癥的發生，還要密切關注家屬心理狀況，積極提供心理輔導。

3.1 群組管理有助于縮短患兒住院時間，減輕疼痛和減少并發癥發生 尿道下裂可造成患兒無法正常排尿，甚至影響成年后的性功能。盡早手術治療最為有效，研究顯示，術后手術創傷疼痛、尿瘺、二次手術等風險都可能影響孩子心理和認知發展，因此積極預防并發癥，進行針對性干預關系手術成?。?2］。本研究結果顯示，觀察組的住院時間明顯較對照組時間短（P＜0.05），這可能是由于群組管理干預提高了主要照護者的認知及處理方式，改善了兒童術后主要照護者照護體驗，進而加快患兒術后的康復，有助于縮短患兒的住院時間，加速病房的流轉。研究指出術后疼痛可改變機體的代謝，兒童反復疼痛可影響生長發育，且機體對疼痛的敏感性增加的風險。本研究結果顯示，觀察組患兒術后疼痛程度≤3分明顯優于對照組（P＜0.05），這可能與本干預方案中，對患兒進行體位管理的指導，減少了因體位不適引起的手術部位和尿管牽拉及擺放不當導致的疼痛，同時對主要照護者及患兒進行正向行為給予肯定。群組管理干預能有效降低并發癥發生風險，觀察組出現并發癥的發生率為5例（8.33%），對照組為23例（36.51%），觀察組尿瘺、尿道感染或裂開發生率低于對照組（P＜0.05），而兩組患者尿道狹窄、陰莖扭轉發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。而陳紅敏等［23］對尿道下裂患兒進行心理行為干預配合家長心理輔導干預后并發癥的發生率為7.5%，左丹［23］研究結果顯示，對尿道下裂患兒術后進行干預研究，得出并發癥發生率為10.64%，這可能與納入患兒的年齡和所統計的并發癥種類不同有關。群組管理強調患者的參與，尿道下裂手術患兒年齡相對較小，參與度不高，導致群組管理在此方面仍需進行驗證。

3.2 群組管理有助于減輕患兒主要照護者的負面情緒，增加滿意度 兒童作為家庭的重要組成部分，照護者對其健康狀況抱有極大關注。有研究顯示，若兒童患較大疾病或治療效果不佳，會嚴重影響照護者情緒［25-26］，進一步可影響對醫療的滿意度，引起醫患矛盾。本研究顯示群組管理可顯著緩解照護者焦慮抑郁情緒，有效增加對科室的滿意度。相較于其他干預方式，群組管理更強調醫護患的平等關系［13］，方便醫患之間進行病情的交流溝通，且由不同學科不同領域的專業醫療人員對患者及家屬進行疾病管理，注重知識的共享和同伴教育，加強知識傳遞和應用效果，進一步改善家屬負面情緒，融洽醫患關系，提高滿意度。目前關于此方面的研究的干預措施多集中在圍手術期進行心理輔導［23］，或提高護患溝通技巧［24］，出院后的延續護理的應用上，較少有完整的干預措施，或術前實施綜合干預［27］、無縫銜接干預［28］，并未強調心理干預的重要性，本研究的干預措施在現有干預措施的基礎上進行完善，以求為尿道下裂患兒及家屬提供更優質的護理服務。

綜上所述，對尿道下裂患兒及其家屬實施群組管理，不僅有效縮短患兒住院時間，減輕疼痛不適感，降低并發癥發生率，也可顯著提高其照護者的心理狀況，有助于提升雙方生活質量，進一步完善了尿道下裂患兒的干預措施。但本研究僅納入一家醫院的患兒為研究對象，樣本可能缺乏代表性，且術后隨訪時間較短，在今后研究中仍需進行多中心的研究，并延長隨訪時間，以便進一步提升護理質量。