IgA腎病中醫證候與尿蛋白電泳、尿視黃醇結合蛋白、尿免疫球蛋白G相關性研究*

代建風,李麗,朱泉

九江市中醫醫院,江西 九江 332000

IgA腎病是我國常見腎病,以補體IgA在腎小球系膜區沉積為主要特征表現,病情呈進行性發展,若不及時治療,可在數年內發展為終末期腎病[1]。目前,IgA腎病的病因尚未完全明確,患者臨床表現的多樣性以及病情的變化發展導致西醫治療效果不理想[2]。中醫認為,先天脾腎兩虛加上外感風邪或勞力過度導致臟腑虛弱是本病發生的關鍵,而復感外邪或過勞會導致疾病反復、難愈,甚至進一步惡化[3-4]。近年來,中醫辨證論治在IgA腎病治療及預防中頗有療效,且IgA腎病各中醫證型與西醫臨床指標之間的關系引起許多研究者的關注[5]。本研究通過分析120例IgA腎病患者中醫證型與尿蛋白電泳、尿視黃醇結合蛋白(urine- retinolbinding protein,U-RBP)、尿免疫球蛋白G(urine-immunoglobulin G,U-IgG)之間的相關性,探索其可能的機制,為IgA腎病的辨證施治提供客觀依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年4月至2022年5月于九江市中醫醫院腎內科住院的120例IgA腎病患者,其中肺腎氣虛證19例,占比15.83%,脾腎氣虛證22例,占比18.33%,氣陰兩虛34例,占比28.33%,肝腎陰虛證29例,占比24.17%,脾腎陽虛16例,占比13.33%。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《KDIGO指南解讀:IgA腎病治療》[6]制定:肉眼血尿或尿檢異常加重,或典型的畸形紅細胞尿合并不同程度蛋白尿,伴血清IgA升高。

1.2.2 中醫診斷標準參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[7]《63例IgA腎病患者臨床及病理資料與中醫證候相關性分析》[8]制定。肺腎氣虛證:主癥:面白少華、面部及下肢浮腫、乏力,次癥:多汗、腰膝酸軟無力、夜尿多,舌淡紅,苔白,脈弱。脾腎氣虛證:主癥:腰脊酸痛、面浮肢腫、乏力,次癥:氣少懶言、夜尿多、大便溏,舌淡紅,苔薄白,脈細。氣陰兩虛證:主癥:面白少華、腰膝酸軟無力、免疫力低下,次癥:手足心熱、口干舌燥、下肢浮腫,舌紅,少苔,脈細數。肝腎陰虛證:主癥:目眩、腰膝酸軟無力、口干舌燥,次癥:兩手及足心發熱、失眠多夢、性功能降低,舌紅,少苔,脈細數。脾腎陽虛證:主癥:肢冷畏寒、腰膝疼痛、下肢浮腫,次癥:乏力、腹脹納差、大便溏薄,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲。

1.3 病例納入標準(1)符合IgA腎病西醫、中醫診斷標準;(2)成年患者;(3)初次確診;(4)簽訂知情同意書。

1.4 病例排除標準(1)其他類型腎病;(2)臨床資料缺失;(3)合并免疫系統、血液系統及惡性腫瘤者;(4)嚴重精神或認知異常;(5)妊娠期及哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集收集各證型患者的一般資料,主要包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)及病程等。

1.5.2 臨床指標檢測取患者晨起空腹靜脈血,采用日立7600全自動生化分析儀(日本日立)及世紀沃德肌酐檢測試劑盒測定血肌酐(serum creatinine,Scr)。取患者新鮮晨尿,取上清液,采用桂林華通MA-4200尿液化學分析儀作尿蛋白定性后,采用SDS-AGE法、sebia HYDRASYS半自動電泳分析儀(法國sebia)及sebia HYDRAGEL 5 PROTEINURIE試劑測定尿電泳蛋白;采用免疫透射比濁法、SIEMANS BNII全自動特定蛋白分析儀(德國西門子公司)測定U-RBP、U-IgG水平。

1.5.3 病理分級參考IgA腎病LEE分級標準[9],分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級等5個等級。Ⅰ級:絕大多數腎小球正常,部分系膜細胞輕微增寬,伴或不伴有細胞增生,腎小管和腎間質無改變;Ⅱ級:腎小球局灶系膜增生和硬化<50%,可見小新月體,腎小管和腎間質基本正常,光鏡下可見局灶損害;Ⅲ級:腎小球系膜細胞呈彌漫性系膜增生和增寬,偶爾見小細胞纖維性新月體,腎小管和腎間質改變則呈現局灶性腎間質水腫,偶見細胞浸潤,罕見腎小管萎縮;Ⅳ級:腎小球病變呈現重度的彌漫性系膜增生和硬化,部分或全部腎小球硬化,新月體占比<45%,腎小管萎縮、腎間質浸潤,偶見腎間質泡沫細胞;Ⅴ級:性質較Ⅳ級更重,新月體占比>45%,腎小管和間質病變同Ⅳ級,但較Ⅳ級更重。

2 結果

2.1 各證型IgA腎病患者一般資料比較不同證候分型IgA腎病患者性別、年齡、BMI比較,差異無統計學意義(P>0.05),但病程比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 各證型IgA腎病患者 一般資料比較

2.2 各證型IgA腎病患者尿電泳蛋白結果比較120例IgA腎病患者尿液經SDS-AGE電泳分析后共檢出93例尿蛋白陽性,其中氣陰兩虛證和肝腎陰虛證以腎小球性尿蛋白檢出率最高,脾腎陽虛證以混合性尿蛋白檢出率最高。各證型尿電泳蛋白結果比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 各證型IgA腎病患者尿電泳 蛋白結果比較 例

2.3 各證型IgA腎病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比較不同證候分型IgA腎病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比較,差異具有統計學意義(P<0.05),其中脾腎氣虛證或肺腎氣虛證患者血清Scr、U-RBP、U-IgG水平明顯低于其他3個證型(P<0.05),見表3。

表3 各證型IgA腎病患者Scr、U-RBP、 U-IgG水平比較

2.4 各證型IgA腎病患者LEE分級比較LEE分級中,肺腎氣虛證Ⅰ級占比高于肝腎陰虛證和脾腎陽虛證,Ⅳ級占比低于肝腎陰虛證;脾腎氣虛證LEE分級中Ⅰ級占比高于肝腎陰虛證和脾腎陽虛證,Ⅳ級占比低于氣陰兩虛證和肝腎陰虛證,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 各證型IgA腎病患者 LEE分級比較 例

3 討論

IgA腎病為臨床常見病、多發病,占原發性腎小球的1/2[10]。IgA腎病發病隱匿,患者早期癥狀并無特異性或僅表現為反復發作性肉眼血尿,易被忽視,較多患者就診時易出現嚴重腎功能異常,治療已然較為困難,預后較差。因此,防治IgA腎病不容忽視。我國古代醫籍中并沒有關于IgA腎病的記載,現代醫者根據其癥狀表現,將其歸屬于中醫“腰痛”“水腫”“血尿”“虛勞”等范疇,其病位以肺、脾、腎、肝、膀胱為主[11]。關于IgA腎病的病因病機,不同醫家所持的觀點不同?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿,皆屬于脾?！闭J為水腫的形成多與脾胃功能低下有關。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰:“腰痛,精氣虛而邪客病也?！碧岢瞿I陰虧虛和外受客邪而發為本病。治療上,中醫主張針對患者的證候表現,進行分期辨證論治,以期望達到緩解患者臨床癥狀、改善腎功能以及延緩疾病進展的目的。本次研究結果發現,120例IgA腎病患者中,氣陰兩虛證占比最多,為28.33%,其次為肝腎陰虛證、脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證,占比分別為24.17%、18.33%、15.83%和13.33%,與既往研究[12]報道類似,說明氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎氣虛證是本病的主要中醫證型,臨床診斷中需重點關注。另外,本研究中,不同證候分型IgA腎病患者性別、年齡、BMI比較,差異無統計學意義(P>0.05),但病程比較,差異具有統計學意義(P<0.05),其中以脾腎陽虛證病程最長,其次為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證,而脾腎氣虛證和肺腎氣虛證病程相對較短。故推測IgA腎病患者中醫證候分型與其病程存在關聯性,可為中醫辨證分型提供參考。

IgA腎病患者的腎臟損害可表現為血尿、尿蛋白等,同時可伴隨不同程度的腎功能障礙。為了更早發現IgA腎病患者早期腎受損情況,臨床常將尿電泳蛋白、U-RBP、U-IgG作為評價IgA腎病患者早期腎損害的常用指標。檢測尿電泳蛋白可識別尿液中蛋白的組成成分,提示尿蛋白來源,為確診腎臟病變提供依據[13]。U-RBP由肝臟細胞合成,其水平升高多由腎小球濾過功能減退或近曲小管重吸收功能障礙所致,是反映腎小管損傷的敏感指標[14]。U-IgG是尿液中的大分子蛋白質,由于其分子量較大,正常情況下,很難通過腎小球濾過膜,但在病理狀態,腎小球濾過膜的通透性增加,使尿液中的白蛋白排出增加,U-IgG濃度也隨之升高[15]。本研究120例IgA腎病患者中,除27例未檢出外,其余93例患者的尿液經SDS-AGE電泳分析后共檢出生理性、腎小管性、腎小球性和混合型4種尿蛋白類型,其中腎小球性蛋白尿主要由腎小球濾過屏障受損造成,本組病例中氣陰兩虛證和肝腎陰虛證腎小球性尿蛋白的檢出概率高于其他3種證型,提示氣陰兩虛證和肝腎陰虛證可能普遍存在炎癥、腎小球基底膜破裂情況?；旌闲湍虻鞍字饕从谀I小管,本組病例中脾腎陽虛證檢出混合性尿蛋白的概率高于肺腎氣虛證和脾腎氣虛證,而與肝腎陰虛證、氣陰兩虛證差別不大,提示脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證的腎小管損害可能重于腎小球濾過功能損害[16]。此外,本研究中不同證候IgA腎病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比較,差異具有統計學意義(P<0.05),可在一定程度上為IgA腎病的中醫辨證分型提供客觀參考。LEE是臨床上應用較為廣泛的IgA腎病分級系統。本研究120例患者的LEE分級中,肺腎氣虛證和脾腎氣虛證的Ⅰ級占比均高于肝腎陰虛證和脾腎陽虛證,但Ⅳ級占比低于肝腎陰虛證、肝腎陰虛證。提示脾腎氣虛證和肺腎氣虛證可能處于IgA腎病的早期階段,此時腎損傷相對較輕,以輕度系膜增寬,伴或不伴細胞增生為主要表現;氣陰兩虛證處于疾病中期,腎小球發生局灶系膜增生和硬化,可見新月體;肝腎陰虛證和脾腎陽虛證處于疾病晚期,此時患者腎損傷、病理分級較其他3種證型更重[17]。

綜上所述,IgA腎病患者腎小球性、混合性尿蛋白檢出率及U-RBP、U-IgG水平與中醫證候有一定相關性,綜合分析其相關性,可一定程度上為IgA腎病的中醫辨證分型提供參考。但由于本研究為單中心,納入樣本量較少,有關IgA腎病中醫證候與尿蛋白電泳、U-RBP及U-IgG之間的關系還有待今后增加樣本量,擴大樣本納入范圍進一步論證。