超重患者與體重指數正?；颊吒骨荤R胃癌根治術后療效的傾向性評分匹配分析△

楊玉兵，張海洋，史娟，孫萬日，倪猛

南陽市中心醫院1 普外科，2 急診外科，3 消化內科，河南 南陽 473000

胃癌發病率和病死率居高不下[1]，腹腔鏡胃癌根治術以腹腔鏡作為工具，通過腹壁上開的小孔插入腹腔鏡和微創器械[2]，醫師在液晶屏幕的影像指導下進行操作，切除胃癌病灶并清掃可能轉移的區域，從而達到根治的效果，是當前胃癌治療的重要手段，以其創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，逐漸受到廣大醫師和患者的青睞[3]。然而，在臨床實踐中發現，不同體重指數（body mass index，BMI）的患者在接受腹腔鏡胃癌根治術后的療效可能存在顯著差異。超重患者由于體內脂肪堆積過多[4]，可能導致手術難度增加、術后恢復緩慢以及并發癥發生風險上升。因此，研究超重患者與BMI 正?；颊咴诟骨荤R胃癌根治術后的療效差異，對于優化手術方案、提高患者生活質量具有重要意義[5]。傾向性評分匹配分析是一種有效的統計方法，能夠通過對不同特征的患者進行匹配，消除或減小潛在混雜因素的影響，從而更準確地評估不同治療策略或臨床特征對療效的影響。本研究采用傾向性評分匹配分析的方法，對超重患者與BMI 正常患者腹腔鏡胃癌根治術后的療效進行比較，旨在探究兩者之間的療效差異及可能的影響因素，期望能夠深入了解超重患者與BMI 正?；颊咴诟骨荤R胃癌根治術后的療效特點，為臨床決策提供科學依據，為超重患者的胃癌治療提供更為合理、有效的手術方案，進一步改善患者預后，提高生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年12 月至2023 年2 月于南陽市中心醫院行腹腔鏡胃癌根治術的胃癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查確診為胃腺癌[6]；②接受腹腔鏡胃癌根治術，符合手術適應證[7]；③臨床資料完整；④未接受過放化療。排除標準：①同時患有其他類型的惡性腫瘤；②手術過程中轉為開腹手術或調整手術方案。根據納入、排除標準，共納入189 例胃癌患者，其中BMI 正常患者106例，超重患者83 例，進一步采用傾向性評分匹配分析根據傾向值按照1∶1 最近匹配法分為BMI 正常組與超重組，每組68 例。本研究經過南陽市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（20210622）。

1.2 手術方法

手術過程中，主刀醫師依據實際情況行近、遠端胃切除手術或全胃切除手術，以確保能夠達到R0切除標準。同時，手術全程嚴格遵循《完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建專家共識及手術操作指南（2018 版）》[8]的指導原則進行，且以參考文獻[9]為依據，進行手術切除和淋巴結清掃?；颊哌M行全身麻醉，并保持仰臥位。醫師首先切開患者臍部皮膚后，建立氣腹并置入腹腔鏡，使用4 枚Trocar進行穿刺。在手術探查過程中，周圍組織無侵犯，且無腹腔積液，即可進行胃癌D2根治術。手術過程中，醫師首先將大網膜向頭側推移后進行切除，使用左上鈦夾處理胃網膜左血管和胃短血管后清掃第4sb 組和第4d 組淋巴結，并剝離橫結腸系膜前葉，在露出腸系膜上靜脈后進一步清掃第14v 組淋巴結。隨后，醫師需上推胰包膜，使用鈦夾對胃網膜右血管進行處理后清掃第6 組淋巴結。進而在暴露胃十二指腸動脈后，切開肝胃韌帶，并剝離肝十二指腸韌帶前葉，以清掃第8 組淋巴結。進一步使用鈦夾對胃冠狀靜脈和胃左動脈進行處理，并清掃第7 組淋巴結。在暴露腹腔干、脾動脈后，分別清掃第9 組、第11 組淋巴結，并于脾門清掃第9 組淋巴結。再向上游離至胃小彎，清掃第1組、第3 組淋巴結。完成清掃后，進行胃十二指腸閉式吻合和胃食管斷端吻合。手術結束后，常規置入腹腔引流管。

1.3 觀察指標

①基線資料：詳細記錄患者的性別、年齡、BMI 以及術前合并癥等具體情況，以全面了解患者的基本狀況。②術中情況：手術過程中，詳細記錄患者術中出血量、手術時間、手術方式以及消化道重建方式等，并對術中清掃的淋巴結數量進行統計。③病理學檢查：記錄患者的腫瘤部位、分化程度，并根據Borrmann 分型[10]對腫瘤進行分類，同時依據TNM 分期系統對腫瘤進行分期，以評估患者的腫瘤狀況。④術后評價指標：分別從并發癥、首次肛門排氣時間、術后住院時間和住院總費用等方面對患者術后情況進行評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 傾向性評分匹配前后臨床特征的比較

對189 例患者按1∶1 最鄰近卡鉗匹配法進行傾向性評分匹配，卡鉗值設置為0.02。根據協變量計算傾向值，C 統計量為0.802，表明此回歸模型效能足夠。共136 例患者納入進一步研究，消除混雜偏倚，兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表1）。

表1 傾向性評分匹配前后兩組患者臨床特征的比較

2.2 手術一般情況、術后恢復情況及并發癥發生情況的比較

BMI 正常組患者進流食時間、通氣時間、手術時間、引流管拔除時間、首次肛門排氣時間、術后住院時間均短于超重組，術中出血量、住院總費用均少于超重組，術后并發癥發生率低于超重組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；兩組患者淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數量、淋巴結轉移率、淋巴結清掃范圍、其他臟器切除率、腫瘤大小、浸潤深度比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術一般情況、術后恢復情況及并發癥發生情況的比較

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術作為胃癌治療的重要手段[11]，其療效受到多種因素的影響。在手術過程中，醫師需要通過腹腔鏡觀察腹腔內的情況并進行操作，而厚實的脂肪層會阻擋腹腔鏡的視野，使得醫師難以清晰地看到手術區域的結構和細節，同時還會使得術中器械的插入和移動變得困難，甚至可能導致器械在脂肪中迷失方向[12]，增加了手術操作的復雜性和不確定性，導致手術操作的準確性下降，增加了手術風險和并發癥發生率。超重患者往往存在胰島素抵抗、高血脂等代謝異常[13]，影響手術后的傷口愈合、感染風險以及營養吸收等方面，這也對腹腔鏡胃癌根治術的最終療效造成了影響。本研究通過使用傾向性評分匹配分析，調整患者群體的基線特征，使得超重患者和正常BMI 患者在年齡、性別、疾病分期等方面具有可比性，從而更準確地評估手術效果。

本研究結果顯示，超重組和BMI 正常組患者淋巴結清掃數目、淋巴結轉移數量、淋巴結轉移率、淋巴結清掃范圍、其他臟器切除率、手術方式、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、分化程度比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。分析原因為，腹腔鏡胃癌根治術作為一種標準化的手術方式，其操作過程和技術要求對于不同BMI 的患者是相似的[14]。從手術技術和操作層面來看，無論患者體重如何，手術的目標都是盡可能完全地切除腫瘤組織，并清掃周圍淋巴結，超重患者與BMI 正?；颊叩哪[瘤部位、浸潤深度等腫瘤相關特征并不會因為體重差異而明顯不同[15]。同樣，手術者會在腹腔鏡胃癌根治術中根據患者的腫瘤情況和手術標準，對淋巴結進行清掃，而清掃淋巴結的數量和淋巴結轉移數量主要受腫瘤分期、病理類型以及手術者的經驗和技術水平等因素的影響[16]，故不受患者體重的影響。通過分析發現，BMI 正常組患者進流食時間、通氣時間、手術時間、引流管拔除時間、首次肛門排氣時間、術后住院時間均短于超重組，術中出血量、住院總費用均少于超重組。分析認為，超重患者的腹腔內通常存在較多的脂肪組織，增加了手術的操作難度，還可能影響手術視野的清晰度，故手術者在尋找腫瘤、切除病變組織以及清掃淋巴結時，需要更長的時間，導致手術時間延長，甚至因操作困難而導致術中出血量增加。加之超重患者往往伴隨著胰島素抵抗、高血脂等代謝異常，不僅會影響傷口愈合過程中細胞的正常功能，還會影響膠原蛋白的合成和穩定性，降低了術中傷口的強度和穩定性[17]。而超重患者大多存在低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）升高的情況，一定程度上會造成血管內膜的脂質沉積，形成動脈粥樣硬化，進而影響血管的通暢性，從而減少傷口周圍的血液供應，使愈合過程受阻，最終導致術后傷口愈合較為緩慢，也進一步造成術后傷口疼痛、感染風險增加以及整體恢復時間延長。腸道蠕動和肛門排氣時間是術后腸道功能恢復的重要標志[18]，而組織愈合能力的下降可能間接影響腸道功能的恢復過程，導致首次肛門排氣時間延長，進一步延長術后住院時間。

此外，超重組患者術后并發癥發生率高于BMI 正常組患者，分析認為，超重大多伴隨脂肪過度蓄積，導致體內代謝發生紊亂，造成代謝綜合征，誘發高脂血癥、高血糖癥等多種病變，進而影響免疫系統的正常功能，導致免疫力低下。而過多的脂肪不僅增加了手術難度，還可能影響手術視野的清晰度，使得手術操作更為復雜，一定程度上增加手術中的損傷風險[19]，從而導致術后并發癥增加。而胰島素抵抗、高血脂等不僅延長了組織的愈合時間，使術后傷口的愈合更為困難，也會進一步導致并發癥發生風險增大[11]。此外，超重患者的心血管系統往往存在心臟擴大、心功能下降等問題，其心血管疾病發生風險相對較高，在面對手術創傷時，心血管系統的應激反應可能更為劇烈，從而增加了手術風險和術后并發癥發生率。故對于超重患者，臨床應充分重視患者的體重狀況，對于超重和肥胖患者，采取更為謹慎和精細的手術方案，以降低手術風險，同時還需監測患者的代謝指標、心血管狀況，及時調整治療方案，以優化患者的代謝狀態，降低手術風險和術后并發癥發生風險。

綜上所述，超重患者在接受腹腔鏡胃癌根治術時，相較于BMI 正?；颊?，面臨著更高的手術風險、更長的手術時間、更多的術中出血量、更長的術后恢復時間以及更高的術后并發癥發生率。這主要是由于超重患者體內脂肪過度蓄積導致手術視野受限、操作難度增加，以及與之相關的代謝異常和心血管系統問題。故應制訂更為謹慎和精細的手術方案，并密切關注患者的代謝和心血管狀況，以優化手術效果并降低并發癥發生風險，提高預后效果。本研究雖然對BMI 正常組和超重組患者進行分析，但是未進行進一步的影響因素分析，未來將對潛在的影響因子進行更大樣本的分析，以完善研究。