側頸低領切口入路在甲狀腺手術中的應用

謝芳，王坤，馬強，劉康俊，單宏杰，馬驂

作者單位：安徽醫科大學附屬宿州醫院、宿州市立醫院甲乳外科，安徽 宿州234000

臨床上甲狀腺結節的檢出率越來越高，且呈逐年上升趨勢［1］。治療方式以手術為主，隨著病人對手術要求的提高，采取何種方式入路達到最好的效果、最小的副損傷是臨床重點關注的問題。 隨著微創外科的發展，甲狀腺外科醫生開始將腔鏡技術應用于甲狀腺手術中，以實現頸部的微創、無瘢痕化來滿足病人的美容要求，但此類手術學習曲線較長，手術費用稍高，開展有一定的局限性。有學者嘗試經頸前切口的帶狀肌間入路［2］、經側頸切口的胸鎖乳突肌肌間入路［3-4］、胸鎖乳突肌內緣入路［5-6］等各入路手術，在暴露甲狀腺上極、有效保護喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），頸前區功能保護以及切口美觀度方面，優勢均較明顯。本研究通過對比分析80 例開放甲狀腺手術中經側頸低領切口胸鎖乳突肌肌間入路和傳統低領切口中間入路的相關指標、術后并發癥、嗓音和美容滿意度，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月宿州市立醫院收治的甲狀腺腫瘤病人80 例，并隨訪3個月以上。依據手術治療方式不同分成兩組，對照組40 例，采用經頸前低領切口中間入路的傳統術式；觀察組40 例，采用側頸部低領切口側入路的手術方式。兩組病人基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有病人或近親屬均已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 甲狀腺腫瘤80例一般資料比較

1.2 納入標準①單側病變；②B 超考慮良性者，結節長徑小于5 cm，界限清晰，活動度可，和周圍組織無明顯粘連；③考慮惡性者，結節長徑小于1 cm，且術前行穿刺細胞學證實，彩超及CT檢查未見腫瘤外侵或側頸部淋巴結轉移；④惡性病人術中癌灶未侵犯周圍組織或器官。

1.3 排除標準①既往有頸部手術史和放療史；②合并明顯的心肺功能不全等基礎疾??；③有凝血功能異?；蚣卓?；④復發或二次手術病人；⑤術前B超考慮良性，術中冰凍為惡性且病灶＞4 cm，或者單側甲狀腺癌因病情需要處理對側的病人；⑥術中冰凍為乳頭狀癌以外的其他類型甲狀腺癌病人。

1.4 手術方法觀察組：全麻達成后，病人平臥位，肩部墊高20°，頭部稍后仰稍偏向健側，于患側頸部胸鎖關節上方1 cm、胸鎖乳突肌上沿皮紋向外取低領弧形切口約4～5 cm，依次切開皮膚及皮下、頸闊肌，于頸闊肌深面適度游離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌下段，找出胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間的自然空隙，伸入拉鉤，顯露肩胛舌骨肌，在肩胛舌骨肌下方顯露頸內靜脈，并注意保護，繼續向前游離，顯露頸前帶狀肌群并向上提起，完整顯露患側甲狀腺葉。將甲狀腺向外下方牽拉以便于充分暴露胸骨甲狀肌-喉三角，當上極位置較高時，可進一步分離肩胛舌骨肌上段與頸內靜脈之間的三角間隙，有助于識別并保護EBSLN，緊貼甲狀腺上極被膜操作，切斷甲狀腺上極血管，采用脫帽方法原位保留上位甲狀旁腺及血供。沿氣管食管溝外側逐步顯露喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）至入喉處。分離結扎甲狀腺下極血管，保留下位甲狀旁腺，游離甲狀腺至氣管表面。根據術前檢查、術中探查及術中冰凍結果，考慮良性者行單側腺葉次全（僅保留背側喉返神經入喉處少許腺體）或全部切除，如術中冰凍為惡性，則根據惡性病灶大小，進一步行腺葉及峽部切除加中央區淋巴結清掃術（伴有中央區淋巴結清掃統計到腺葉及峽部切除組中）。而術前穿刺明確為甲狀腺癌者行腺葉及峽部切除，再行中央區淋巴結清掃術。清洗創腔，徹底止血，放置負壓引流管1根，逐層縫合，皮內縫合皮膚。對照組采用傳統的經頸前低領切口中間入路的手術方式。

1.5 觀察指標觀察并記錄兩組病人圍手術期相關指標如手術時間、手術中出血量、術后拔管時間、術后第3天血清鈣濃度、術后并發癥等；采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估兩組病人術后早期疼痛程度，分數越低證明疼痛感越弱；術后嗓音滿意度采用嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）量表進行調查，評估兩組病人術后1周及1 個月的嗓音障礙程度，分數越高表明病人主觀上感覺自己發音障礙狀況越嚴重，手術對病人生活質量的影響越大，以總分≥1分認為臨床上有意義，統計有臨床意義的病人數目進行組間對比。術后美容滿意度的調查在術后3個月以電話問詢的方式進行，按照病人的主觀感受來評價，分成滿意和不滿意兩種情況。

1.6 統計學方法應用SPSS 23.0 軟件建立資料庫，定量資料用±s表示，行t檢驗分析，定性資料用率表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較觀察組的手術時間、手術中出血量、術后拔管時間以及術后第3天血清鈣值與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但術后早期疼痛VAS 值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 甲狀腺腫瘤80例圍手術期相關指標比較/± s

表2 甲狀腺腫瘤80例圍手術期相關指標比較/± s

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2.2 兩組圍手術期手術并發癥情況比較兩組圍手術期暫時性低鈣血癥、喉返神經損傷、喉上神經損傷的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術并發癥的發生率7.5%低于對照組30.5%，差異有統計學意義（χ2=6.65，P=0.010）。見表3。

表3 甲狀腺腫瘤80例圍手術期手術并發癥發生情況比較/例（%）

2.3 兩組病人術后嗓音及美容滿意情況比較觀察組術后1 周（2 例比12 例，χ2=8.66）及術后1 個月（0例比7例）的VHI評分≥1的病人例數都明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；隨訪3 個月后觀察組的美容滿意度要明顯優于對照組（40例比31例），差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

手術是治療甲狀腺結節的重要方式。 臨床在選擇手術切口中，較多的是頸前低領弧形切口中間入路，具有操作簡單，容易暴露，可行雙側手術等優點，但是容易損傷頸前靜脈、頸前肌群，可能會引起術后頸部活動受限、頸部前區麻木不適及緊縮感，不符合甲狀腺外科手術精細化解剖的理念，也影響了病人生活質量［7-9］。手術瘢痕的隱蔽性不強，病人美容滿意度不高。另外，當瘤體較大、腺體肥厚、甲狀腺上極較高、上極有病灶、上極粘連或者脖子粗短時，較難獲得滿意的術野，導致暴露上極、尋找EBSLN、喉返神經及辨認甲狀旁腺的不便，進而增加了術中誤傷的概率［10］。Neri 等［11］發現甲狀腺術中EBSLN 損傷率為14%～20%。EBSLN 常較隱匿，常規檢查很難發現，損傷后會使環甲肌癱瘓，引起發音疲勞、音域變窄、不能發高音等癥狀［12］，影響病人術后嗓音滿意度。

甲狀腺手術入路分為開放性手術入路、完全內鏡手術入路及腔鏡輔助手術入路［6］。目前發展很快是腔鏡甲狀腺手術，有胸乳、腋窩、經口［13］、經鎖骨下入路等多種方式，切口部位隱蔽，頸部無瘢痕，病人美容滿意度高，但也存在一些并發癥，如切口距病灶較遠，需適當游離皮下組織，有高碳酸血癥、皮下氣腫、皮下積液、術后頸胸部皮膚不適感等。學者們開始嘗試一些其他入路的手術來解決上述問題。近年臨床應用較多的是經胸鎖乳突肌肌間入路的手術方式，該入路可以經傳統頸前小切口［14］，也可以經側頸部切口［8，15-17］，可直視下完成，也可以腔鏡輔助［18］，在頸前區功能保護、術后生活質量以及美觀度上較傳統手術均安全可行。張立功等［10］研究發現不同手術入路對暴露甲狀腺上極以及顯示并保護EBSLN 的療效不同，造成病人術后音調音色改變，影響病人術后嗓音滿意度。不同于以上研究，我們研究采用的是經側頸低領切口胸鎖乳突肌肌間入路的手術方式，以及術中常規顯露RLN 及EBSLN。結果示兩組圍手術期指標如手術時間、手術中出血量、術后帶管時間等相比差異無統計學意義（P＞0.05），但發現以下優點。①巧妙地利用頸部解剖間隙，降低了巨大甲狀腺及合并橋本甲狀腺炎的手術難度及風險，研究［19］也驗證了該入路手術對橋本病合并甲狀腺癌病人較傳統術式有優勢。②不需切斷頸前肌就能獲得充分的手術野，且能更好地顯露甲狀腺上極，利于尋找及暴露EBSLN，本研究中EBSLN 的暴露率明顯提高，有效地避免了損傷，雖和傳統手術相比，喉上神經損傷率差異無統計學意義，但病人在術后1 周及術后1 個月的嗓音滿意度（VHI 評分≥1 例數）較傳統術式明顯提高（P＜0.01）。③經側方很容易就能暴露甲狀腺的外側結構、組織和血管，整個手術視野更為清晰，RLN、甲狀旁腺的辨認及保護更容易，降低了術后并發癥。研究結果顯示，病人術后暫時性低鈣血癥、喉返神經及喉上神經損傷的發生情況和傳統術后相比差異無統計學意義，考慮可能與樣本量較小有關；但是總手術并發癥的發生率兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），而且病人術后嗓音滿意度明顯提高。④手術切口位于頸部側邊，不對頸前淺靜脈、肌肉造成損傷，術后疼痛VAS 值降低（P＜0.01），病人術后頸部瘢痕的牽拉感、壓迫感也明顯減輕，頸部前方也較平整，切口也更為隱蔽，增加了病人術后美容滿意度。⑤和所有頸部無疤痕途徑手術相比，創傷小，皮瓣分離范圍小，無需特殊器械，特別是神經監測儀，不額外增加病人的手術費用。

本研究證明在基層醫院實行此入路手術與傳統頸前低領切口手術相比，操作安全可行，在病人頸前區功能保護上優勢明顯，能減緩病人術后頸前不適感，大大提高了病人術后嗓音滿意度及美容滿意度。同時此入路手術的操作既能在開放直視下完成，也可在腔鏡輔助下進行，難易程度類似于傳統手術；比腔鏡手術簡單易行；適合大多數醫院；在頸部處理與經鎖骨下、經腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術過程相同，可以為該類術式的開展做鋪墊，臨床上是一種很好的嘗試，可以適當推廣。當然，本研究納入的樣本偏少，勢必會存在一定的偏倚，期待開展大樣本多中心研究進一步論證。