外周血尿素氮與肌酐比值聯合前白蛋白水平對急性心力衰竭預后不良的預測價值

郝偉華，金穎，劉紅娟，梁少卿，周桃花，袁孟強

作者單位：石家莊市人民醫院心臟重癥監護病房，河北 石家莊050000

急性心力衰竭通常由慢性心力衰竭突然惡化所致，或是由于嚴重的心律失常、心肌功能損傷急性發作或心臟負荷突然加重使得心功能正常的心臟在短時間內出現衰竭，常見呼吸困難、乏力、急性肺水腫、心源性休克等表現，危及病人生命，須及時救治［1-2］。近年來，隨著醫學領域的不斷發展，臨床對急性心力衰竭的治療已愈發規范化，但因為急性心力衰竭病情兇險、病程進展較快，對病人的身體損傷較大，且多數病人伴有基礎疾病，使得病人預后仍不容樂觀，再入院率和病死率較高［3］。因此，尋找能有效預測急性心力衰竭病人預后的相關指標以指導臨床干預具有重要意義。既往研究報道，尿素氮與肌酐的比值（BUN/Cr）和前白蛋白（PA）水平均與急性心力衰竭病人的預后相關［4-5］。但上述指標單獨用于預測急性心力衰竭預后時存在一定的局限性，靈敏度有待提升，而上述兩種指標聯合是否能提高對急性心力衰竭病人預后不良的預測效能有待進一步研究。鑒于此，本研究通過探討上述指標與急性心力衰竭病人預后不良的關系，并分析其聯合預測價值，以期為臨床監測急性心力衰竭病人預后不良的情況提供理論依據，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據樣本計算公式，N=其中和Zβ值為查表所得，p0為預估的預后不良發生率，計算單組所需樣本量。本研究中Zα=1.96，Zβ=1.282，RR設為0.5，p0按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中的調查預估為0.5，計算出N約為158，另考慮到研究過程中可能存在病人中途退出、失訪等情況，故本研究最終納入急性心力衰竭病人171例。

選取2020 年7 月至2022 年1 月石家莊市人民醫院收治的急性心力衰竭病人171 例設為觀察組，另在計算機軟件上對同期在本院體檢的健康體檢者每人給予一個均勻分布的隨機數，排序后將序號為1～165的體檢者納入本研究并設為對照組。觀察組男95 例，女76 例；年齡范圍為39～77 歲，年齡（55.68±10.12）歲；身體質量指數（BMI）范圍為18.52～26.33 kg/m2，BMI（23.25±2.95）kg/m2。病因：慢性心衰急性加重116 例，急性冠狀動脈綜合征46例，急性重癥心肌炎9例。對照組男84例，女81例；年齡范圍為35～78 歲，年齡（54.13±9.72）歲；BMI 范圍為17.85～25.85 kg/m2，BMI（22.68±3.11）kg/m2。本研究獲石家莊市人民醫院倫理委員會批準（批號202005-002），病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。

納入標準：①所有病人均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中急性心力衰竭的相關診斷標準；②包括新發急性心力衰竭和慢性心力衰竭的急性加重；③受試者年齡＞18歲。

排除標準：①合并有惡性腫瘤；②既往有腎功能障礙史、腎病史或合并有終末期腎病；③存在胃腸道出血；④因肺部疾病導致的呼吸困難；⑤存在肥厚性心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟病等其他類型的心臟疾病；⑥入院前1 個月內進行過任何大手術；⑦存在自身免疫性疾病；⑧依從性較差，無法配合完成研究；⑨合并有血液系統疾病；⑩存在嚴重肝功能障礙或營養不良；?入院前接受過腸內營養支持。

1.2 方法臨床資料采集：①收集、整理病人的年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等一般資料；②檢測病人入院后心率、左心室射血分數（LVEF），并對病人行美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級；③取病人入院時靜脈血5 mL，檢測病人的N 末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、血鉀、血鈉、C 反應蛋白（CRP）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、前白蛋白（PA）等指標的水平，并計算BUN/Cr值。

治療及隨訪方法：依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的治療流程給予入院病人吸氧、鎮靜、循環及通氣支持等基礎性治療，并給予利尿劑、血管擴張藥物、洋地黃類藥物、抗凝藥物等特異性治療，同時積極治療原發疾病。所有病人出院后隨訪6 個月，將因心力衰竭再次入院或死亡的病人定義為預后不良，根據預后情況將病人分為預后不良組和預后良好組。（將從未進行過隨訪或進行過1次及以上隨訪但未到達隨訪終點就因各種隨機因素無法聯系的預后情況不明的病人定義為失訪，當失訪率＜10%時，可將失訪病人數據直接刪除，對數據完整的病人進行分析；當失訪率≥10%時，采用多重填補方法對缺失值進行處理）

1.3 觀察指標（1）對比觀察組和對照組的外周血BUN/Cr和PA 水平；（2）急性心力衰竭病人預后不良的情況及預后不良組和預后良好組的一般資料、外周血BUN/Cr和PA水平比較；（3）急性心力衰竭病人預后不良的影響因素；（4）外周血BUN/Cr和PA水平單獨及聯合預測急性心力衰竭病人預后不良的效能：其中任一指標預測急性心力衰竭發生即認為聯合預測發生，記錄最佳截斷點（Cut-off）值、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）及其95%CI。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，樣本計量資料若符合正態分布，以±s描述，組間差異采用獨立樣本t檢驗，樣本計量資料若不符合正態分布，以中位數（第25、75百分位數），即M（P25，P75）描述，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）描述，采用χ2檢驗組間差異，整體比較采用整體χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸逐步向前法篩選急性心力衰竭病人預后不良的影響因素；采用受試者操作特征（ROC）曲線評價外周血BUN/Cr 和PA 水平對急性心力衰竭病人預后不良的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組的基線資料和外周血BUN/Cr和PA 水平比較兩組性別、年齡、BMI 對比差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組的BUN/Cr 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組的PA 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性心力衰竭171例和健康體檢者165例的基線資料和外周血BUN/Cr和PA水平對比

2.2 急性心力衰竭病人預后不良的情況及預后不良組和預后良好組的一般資料、外周血BUN/Cr 和PA 水平比較隨訪6個月，納入研究者均無失訪發生，171 例急性心力衰竭病人因心力衰竭再次入院或死亡共48 例，預后不良的發生率為28.07%（48/171）。預后不良組和預后良好組的年齡、性別、高血壓人數占比、糖尿病人數占比、冠心病人數占比、病因、心率、血鉀、血鈉對比均差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良組的NYHAⅢ/Ⅳ級人數占比、NT-proBNP 水平、CRP 水平、UA 水平、BUN/Cr 均高于預后良好組，LVEF、PA 水平低于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 急性心力衰竭病人預后不良組和預后良好組的臨床資料比較

2.3 急性心力衰竭病人預后不良的影響因素將表2 中P＜0.05 的項目作為自變量進行賦值：NYHA心功能分級（Ⅱ級=0，Ⅲ/Ⅳ級=1），LVEF、NT-proBNP、CRP、UA、BUN/Cr 及PA 賦值均為實測值，另將急性心力衰竭的預后情況作為因變量（預后良好=0，預后不良=1），納入到logistic 回歸模型中進行分析，結果顯示NYHA Ⅲ/Ⅳ級、LVEF、NT-proBNP、CRP、UA、BUN/Cr、PA 均是急性心力衰竭病人預后不良的影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 急性心力衰竭病人預后不良的logistic回歸分析

2.4 外周血BUN/Cr 和PA 水平對急性心力衰竭病人預后不良的預測價值外周血BUN/Cr和PA水平聯合預測急性心力衰竭病人預后不良的靈敏度、AUC 均高于單獨預測，差異有統計學意義（靈敏度：χ2=8.36、6.10，P=0.004、0.014；AUC：Z=2.44、2.50，P=0.015、0.012），特異度均與單獨預測差異無統計學意義（χ2=0.41、0.10，P=0.520、0.751）。見表4。

表4 外周血BUN/Cr和PA水平對急性心力衰竭病人預后不良的預測分析

3 討論

本研究中急性心力衰竭6個月內預后不良的發生率為28.07%，與王朋飛等［7］報道的27.50%相當，但遠低于尹玉蓮等［8］報道的43.33%，可能與病人的治療措施、維持治療的依從性差異等有關。本研究和上述報道均提示急性心力衰竭病人預后不良的比例較高，探討其相關預測指標和影響因素以指導臨床干預十分必要。

本研究中，觀察組的BUN/Cr 高于對照組，PA 水平低于對照組，提示急性心力衰竭病人的外周血BUN/Cr 和PA 水平與健康人群差異有統計學意義。當急性心力衰竭發生時，因心排血量驟降導致病人的腎臟灌注不足，進而促進了急性腎功能損傷的發生，而BUN 對機體的腎臟灌注狀態反應靈敏，當腎灌注下降時病人體內的BUN 水平會明顯升高，但Cr只有在腎功能損傷高于50%后才會出現明顯變化，所以在急性心力衰竭所致的腎功能損傷早期，病人的BUN/Cr 會升高［9］。既往報道中，心力衰竭病人的BUN/Cr 會升高，且高BUN/Cr 的病人更易發生院內死亡［10］。PA在炎性環境中合成受限，而急性心力衰竭病人體內多合并有劇烈的炎癥反應，因此其體內的PA 水平較正常人群更低［11］。Yang 等［12］研究發現，PA 水平降低是心力衰竭發生的獨立影響因素。此外，本研究發現預后不良組的BUN/Cr高于預后良好組，PA 水平低于預后良好組，且經進一步logistic回歸分析發現，外周血BUN/Cr 和PA 水平均是急性心力衰竭病人預后不良的影響因素。BUN/Cr 能反映出急性心力衰竭病人腎功能損傷前期腎臟灌注不足的情況，且BUN/Cr的升高會加重急性心力衰竭病人血管內皮功能障礙和水鈉潴留，使得心臟容量負荷加重，病人病情加重、心功能損害加劇，進而使病人預后不良。祝緒等［13］研究發現BUN/Cr 與急性心力衰竭病人的不良預后相關，是病人出現全因死亡的獨立預測因素。PA 可指示急性心力衰竭病人體內的炎癥狀態，當心力衰竭加重時，病人體內多個器官因灌注不足受損，炎癥反應加劇，PA 合成受限，所以PA 水平越低，表示病人體內的炎癥反應越劇烈，各器官受損越嚴重，越易發生不良預后。李運正等［14］研究發現，低水平的PA 是影響急性失代償性心力衰竭病人預后發生不良心血管事件的危險因素。另本研究行ROC 分析發現，外周血BUN/Cr 和PA 水平聯合預測急性心力衰竭病人預后不良的靈敏度、AUC 均高于單獨預測，特異度與單獨預測相當，提示外周血BUN/Cr 和PA 水平聯合有助于預測急性心力衰竭病人預后不良的發生。因此，對急性心力衰竭病人，臨床可采用上述指標聯合預測的方式對病人的病情進行監測，并根據預測結果及時調整治療方案，進而改善病人預后。

此外，本研究在分析急性心力衰竭病人預后不良的影響因素時發現，NYHA Ⅲ/Ⅳ級、LVEF、NT-proBNP、CRP、UA 均是急性心力衰竭病人預后不良的影響因素。NYHA 心功能分級和LVEF 均可指示急性心力衰竭病人的心功能，NYHA 心功能分級越高、LVEF 越低，表示病人的心功能受損越嚴重，臨床預后越差。CRP 可指示機體炎癥，其水平越高表示急性心力衰竭病人體內的炎癥反應越劇烈，預后越差。NT-proBNP 可反應心室的容量和壓力負荷大小，其水平升高表示急性心力衰竭病人的心室容量和壓力負荷增加，病人的心功能更差，易發生預后不良［15］。UA 在體內發生組織缺氧、細胞死亡等情況時水平升高，而高水平UA 具有促氧作用，會進一步加重急性心力衰竭病人的氧化應激損傷，使病人預后不良［16］。因此，建議臨床加強上述影響因素的監控并采取相應治療措施，以降低急性心力衰竭病人預后不良的發生風險。

綜上所述，急性心力衰竭病人預后不良的發生率較高，BUN/Cr 及PA 水平均為急性心力衰竭病人預后不良的影響因素，二者聯合有助于臨床預測急性心力衰竭病人預后不良的情況。本研究尚存在部分不足之處，受醫院收治病例的限制導致本研究隨訪時間偏短，可能會影響結果的可靠性，后續應延長隨訪時間，進一步研究試驗。