電針尺澤、上巨虛對急性呼吸窘迫綜合征患者血清血管生成素-1、2 的影響

孟建標 劉 昊 賴志珍 張 亮

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的特征性病理變化為受損的內皮細胞和上皮細胞使肺泡中充滿富含蛋白的水腫液[1]。在炎癥、損傷及血管生成的過程中，血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）起到穩定內皮細胞的作用[2]。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）可活化內皮細胞，降低內皮細胞間連接的穩定性，促進血管的炎癥性重塑，且與ARDS 的發展存在明顯的相關性[3-4]。尺澤穴為肺經“合穴”，電針尺澤有平喘及降低炎癥因子的作用[5]。上巨虛穴是大腸的“下合穴”，電針上巨虛可以降低血清白介素等炎癥因子水平[6]。本研究觀察電針尺澤與上巨虛對ARDS 患者血清Ang-1、Ang-2 水平及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年8 月至2022 年7 月入住浙江省立同德醫院重癥醫學科（ICU）符合研究標準的ARDS 患者60 例，按隨機數字法分為電針組、假針刺組與對照組，各20 例。本研究經醫院倫理委員會審核批準（批號：浙同德倫理審字第[2020]042 號）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準符合《ARDS 柏林定義》的診斷標準[7]；中醫診斷標準符合《中醫內科病證診斷療效標準》[8]中“喘證”“暴喘”的診斷標準，辨證分型為痰熱壅肺證。

1.3 納入、排除及中止標準 納入標準：（1）符合上述中西醫診斷標準；（2）年齡≥18 歲；（3）患者家屬同意參加試驗，并簽署知情同意書。排除標準：（1）惡性腫瘤或化療者；（2）凝血功能障礙者；（3）72 h 內死亡者；（4）孕婦；（5）體內裝有心臟起搏器等金屬制品者。中止臨床研究標準：（1）出現凝血功能障礙；（2）不能耐受電針者；（3）研究中出現其他意外嚴重事件，研究者判斷應中止研究。

1.4 治療方法 對照組：（1）患者均行經口氣管插管機械通氣。根據ARDSnet 肺保護性通氣策略指導機械通氣，受試者接受肺保護性通氣，采用容量輔助-控制模式，呼吸頻率6～35 次/min，使目標pH 為7.35～7.45，潮氣量為6～8 mL/kg（預測體質量），平臺壓＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使動脈血氧飽和度或脈搏氧飽和度維持于88%～95%，或動脈血氧分壓維持于55～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）限制性液體管理、鎮痛鎮靜治療、控制血糖、營養支持及主要器官功能的支持治療。

電針組：在對照組治療的基礎上，于入組后2 h內行電針治療。選穴及定位：腧穴定位依據《經穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）[9]。每次治療選取患者一側尺澤、上巨虛穴位，左、右兩側穴位交替治療。針刺操作：患者取仰臥位，床頭抬高45°，選用0.30 mm×40 mm 無菌毫針（佳辰針灸器械有限公司，批號200713），上述各穴常規消毒，直刺10～20 mm，針刺得氣后，接KWD-808-I 型電針儀（長城醫療器械有限公司），選連續疏密波，頻率2/100 Hz，刺激強度以患者能夠耐受為度,留針30 min。每天治療1 次，連續治療5 d。

假針刺組：在對照組治療基礎上，加用假針刺法治療。取穴同電針組，局部常規消毒，選取0.30 mm×40 mm 去尖自制一次性無菌針灸平頭針（佳辰針灸器械有限公司，批號200713），將其固定在所選腧穴皮膚上，隨即將平頭針置入、推進，使患者有針刺感而不穿破皮膚，留針30 min。治療頻率、周期同電針組。

兩組的針刺操作均由具有5 年及以上臨床經驗的針灸醫師完成，中途不更換醫師。

1.5 觀察指標 （1）臨床資料：治療前統計三組患者的性別、年齡、引起ARDS 的危險因素和序貫器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[10]。（2）血清Ang-1 及Ang-2 水平：分別于治療前、治療后第3 天及第7 天晨起5:00—6:00 抽取患者空腹靜脈血2～3 mL，離心、分離血清后采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清Ang-1、Ang-2 含量（試劑盒批號A112220551、A121520724；中翰盛泰生物科技股份有限公司）。（3）氧合指數（PaO2/FiO2）：于治療前晨起5:00—6:00 抽取動脈血1 mL，于床旁血氣分析儀（雷度ABL800，丹麥）檢測動脈血氧分壓（PaO2）。將測得的PaO2值除以吸入氧濃度（FiO2）即得到氧合指數（PaO2/FiO2）。（4）預后情況：記錄三組患者機械通氣時間、ICU 住院時間以及28 d 病死率。（5）安全性評價：觀察每組患者治療過程中出現的不良反應。

1.6 統計學方法 應用SPSS 24.0 進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；方差齊者組間比較采用單因素ANOVA 檢驗，采用LSD 法進行組間兩兩比較；采用重復測量方差分析進行組內比較。計數資料采用例數或百分比進行統計描述；組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組ARDS 患者臨床資料比較 三組患者性別、年齡、引起ARDS 的危險因素、SOFA 評分、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組治療期間均無死亡病例。

表1 三組ARDS 患者臨床資料比較

2.2 三組ARDS 患者治療前后各時間點血清Ang-1和Ang-2 水平比較 與本組治療前比較，電針組患者治療后第3 天及第7 天血清Ang-1 水平均升高，Ang-2 水平均降低（P＜0.05）；與本組治療前比較，假針刺組及對照組患者治療后第3 天及第7 天血清Ang-1、Ang-2 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組及假針刺組同期比較，電針組患者治療后第3天及第7 天血清Ang-1 水平升高，Ang-2 水平降低（P＜0.05），見表2。

表2 三組ARDS 患者治療前后血清Ang-1及Ang-2 水平比較（pg/mL，±s）

表2 三組ARDS 患者治療前后血清Ang-1及Ang-2 水平比較（pg/mL，±s）

注：電針組為在對照組治療基礎上，予以電針尺澤和上巨虛治療；假針刺組為在對照組治療基礎上，予以假針刺治療（取穴同針刺組）；對照組予以常規治療（機械通氣、限制性液體管理、鎮痛鎮靜、控制血糖、營養支持及主要器官功能支持治療）；ARDS 為急性呼吸窘迫綜合征；與本組治療前比較，aP＜0.05；與假針刺組同期比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

組別電針組治療前治療后第3 天治療后第7 天假針刺組治療前治療后第3 天治療后第7 天對照組治療前治療后第3 天治療后第7 天例數20 Ang-1 Ang-2 1280.38±395.78 1781.16±199.88abc 1832.52±270.34abc 1299.71±298.67 1134.22±177.39abc 1038.66±175.20abc 20 1062.02±473.58 1230.37±626.28 1172.79±449.22 1393.84±253.36 1345.46±241.44 1242.13±239.47 20 1223.38±441.51 1180.35±326.03 1234.41±398.35 1268.79±269.93 1311.48±334.35 1222.60±384.60

2.3 三組ARDS 患者預后情況比較 三組患者機械通氣時間、ICU 住院時間以及28 d 病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組ARDS 患者預后情況比較

2.4 安全性評價 研究期間三組患者均未出現針刺及藥物相關不良反應。

3 討 論

本研究結果顯示，與對照組及假針刺組比較，電針組患者治療后第3 天及第7 天血清Ang-2 水平降低，血清Ang-1 水平升高（P＜0.05），提示電針尺澤及上巨虛有保護血管內皮細胞功能的作用。治療后第3 天及第7 天，對照組及假針刺組血清Ang-2 及Ang-1 水平無顯著變化，考慮可能是包括肺保護性通氣策略、限制性液體管理及鎮痛鎮靜治療的聯合效應。

研究發現膿毒癥仍是ARDS 發生的最常見原因，伴有嚴重膿毒癥的ARDS 患者的死亡率高達40.6%，有46%的ARDS 是由于肺實質炎癥所引起的[11-13]。根據ARDS 的癥狀可將其歸屬于中醫學“暴喘”“喘脫”“結胸”等范疇[14-15]。中醫認為，ARDS 病位主要在肺，肺不主氣是ARDS 發生的病理基礎[16]。根據“肺與大腸相表里”理論，肺氣不降，導致大腸傳導失司，腑氣不通，又致邪毒上迫，加重肺氣壅塞，形成惡性循環，使ARDS 進一步加重[17]。因此，在治療“暴喘”“喘脫”時應重視肺與大腸在ARDS 發生、發展以及診治過程中所發揮的重要作用，強調“肺主氣，大腸主疏泄，肺與大腸共同負責排泄人體廢物和毒素”理念，確立以“疏腸宣肺”為核心的ARDS 電針治療方案。

“疏腸宣肺”法電針的處方穴為尺澤和上巨虛。《靈柩·海論》曰：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節”，表明“經脈-臟腑”功能相關[18]。手太陰肺經循行“屬肺，絡大腸”，《靈樞·經脈》記載手太陰肺經的“是動則病”為“肺脹滿、膨膨而喘咳”。尺澤為手太陰肺經合穴，《難經·六十八》道：“合主逆氣而泄”，《針灸甲乙經》提到尺澤“主咳逆上氣……咳嗽、唾濁、氣膈、善嘔”，表明尺澤穴可治療肺部相關疾病[19-20]。上巨虛最早出自《千金翼方》，《古法新解會元針灸學》云：“上廉者，是腿胻筋骨肉，內外廉之上部，故名上廉。”上巨虛屬于足陽明胃經，為大腸的下合穴，《黃帝明堂經》提到上巨虛“主……喘，不能久立……大腸癰，大腸有熱，腸鳴腹滿，挾臍痛，食不化……”，表明上巨虛可以治療肺部相關疾病[21]。本研究選用尺澤與上巨虛治療“暴喘”“喘脫”，符合“肺與大腸相表里”理論。

本研究顯示，電針尺澤、上巨虛可能與ARDS 患者血清Ang-2 水平降低及Ang-1 水平升高相關。有研究[4]指出，血Ang-2 水平與ARDS 的發展存在著明顯的相關性，將Ang-2 納入肺損傷的預測評分中，可以對ARDS 的發展進行有效預測。在對行機械通氣的ARDS 的患者進行的前瞻性研究發現，Ang-2 較高患者的死亡率高[22]。本研究顯示，治療后電針組患者Ang-2 水平降低，Ang-1 水平升高，提示患者血管通透性降低，認為“疏腸宣肺”法電針療法聯合西醫常規治療可糾正ARDS 患者失衡的血管內皮細胞功能。

本研究顯示，三組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間及28 d 死亡率無明顯差異（P＞0.05），考慮可能由于ARDS 病理生理機制復雜，病情進展變化較快，單純地改善血管內皮細胞功能尚不足以顯著影響病情進展，逆轉病情最終的發展結果。另一方面，可能也與本研究觀察的樣本量有關，還需要進一步更大樣本量和多中心的研究。