無阿片保留自主呼吸麻醉在手汗癥日間手術中的應用

劉民強 洪鳳珠 郭珊珊 何俊永 楊曉瑞 施琴朗 何仁亮 吳強

深圳市第三人民醫院 1麻醉科，2肺科門診，3胸外科 （廣東深圳 518112）

手汗癥是一種常見的功能性局部異常多汗癥狀，與精神緊張、自主神經系統功能失調有關［1］。胸腔鏡下胸交感神經鏈切除是治療該疾病的重要手段，部分醫院現已將該手術作為日間手術開展［2］。但圍術期麻醉相關藥物殘留問題是限制此類患者快速出院的重要因素。在加速康復外科（ERAS）理念的推進下，無阿片麻醉在微創外科中逐漸推廣，但在胸科手術中的應用報道較少［3-4］。鑒于胸腔鏡下治療手汗癥具有創傷小、術后恢復快等優點［2］，在該類手術中通過采用椎旁阻滯，理論上可完全摒棄阿片類藥物的使用，避免手術后麻醉性鎮痛藥及肌松藥殘留，繼續聯合采用保留自主呼吸策略則可進一步促進患者術后快速康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期行全麻手術患者108 例，隨機分為對照組（C 組）和觀察組（O 組）。入選標準：診斷為手汗癥，擬行胸腔鏡下單/雙側胸交感神經鏈選擇性切除術。排除標準：合并重要器官系統功能不全；有慢性疼痛史；對阿片類藥物、非甾體類藥物、酒精、局麻藥過敏者；合并精神疾病或認知功能障礙。納入病例如出現嚴重手術并發癥、臨時更改手術方式或麻醉方式者亦被排除。本研究經醫院倫理委員會批準（批號：2022-025-02），患者簽署知情同意書。

本研究一共招募了108 例患者，納入分組后有13 例不接受分配干預，接受干預后C 組有1 例術后出現氣胸，行胸膜閉式引流，O 組有1 例術中發現嚴重胸膜粘連，臨時更改手術方式，未發生手術中斷或更改麻醉方式病例。最終共對93 例患者的資料進行了統計學分析，其中C 組45 例，O 組48 例。兩組患者一般情況的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

組別例數性別（例）男19 21 0.022 0.882女年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）手術時間（min）C組O組F/χ2值P值45 48 26 27 25.4 ± 4.5 25.3 ± 5.5 1.514 0.983 164.4 ± 7.1 163.6 ± 7.6 0.496 0.601 56.2 ± 12.1 56.7 ± 12.1 0.155 0.850 24.9 ± 13.0 23.6 ± 10.4 0.636 0.589手術方式（例）單側26 22 1.330 0.249雙側19 26

1.2 研究方法術前常規禁食，入室后連續監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）及疼痛指數（PI），開放上肢靜脈，面罩吸氧3 L/min。C 組全麻誘導采用丙泊酚3～6 μg/mL靶控輸注+舒芬太尼0.4 μg/kg +順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 靜脈注射，BIS ≤ 60、PI ≤ 50 時進行喉罩插管。麻醉維持采用丙泊酚3 ～ 6 μg/mL靶控輸注+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注，術中行機械通氣，盡量控制BIS 于40 ～ 60，維持PI 于30 ～ 50。行胸腔內手術操作時暫停呼吸，經螺紋管吸氣端供氧2 L/min，呼氣端脫離麻醉機，幫助術側肺萎陷，發生SpO2＜ 90%時恢復機械通氣，手術切口關閉前充分膨肺。O 組麻醉前15 min 靜脈泵注右美托咪定（Dex）1 μg/kg，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，患者轉俯臥位，在超聲引導下行術側T4棘突水平椎旁神經阻滯（0.33%羅哌卡因+1∶200 000 腎上腺素，5 mL/每側），神經阻滯及Dex 輸注結束，患者呼吸循環功能穩定時靜脈輸注丙泊酚3 ～ 6 μg/mL，麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注。術中患者保留自主呼吸，發生體動反應時予加深麻醉，發生重度低氧血癥時暫停手術操作，改行機械通氣，其余同C 組。

1.3 監測指標

1.3.1 主要研究指標兩組患者麻醉前（T1）、切皮即刻（T2）、術畢（T3）、出手術室（T4）的BIS 和PI值；術后蘇醒即刻（P1）、出手術室（P2）、術后2 h（P3）、術后6 h（P4）、術后24 h（P5）安靜狀態下的視覺模擬評分（VAS）。

1.3.2 次要研究指標T1- T4時點血氣指標包括氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、堿剩余（BE）、碳酸氫根（HCO3-）、血糖（BG）和乳酸（Lac）水平；圍術期低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、低氧血癥、惡心嘔吐及蘇醒期躁動等并發癥的發生情況、丙泊酚用量、術后拔管時間、定向力恢復時間、留院時間、麻醉滿意度（滿意/不滿意）。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以均數 ± 標準差表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內及組間不同時點各參數的比較采用重復測量數據的方差分析。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期鎮靜鎮痛指數的變化兩組患者麻醉后BIS、PI 值均有不同程度下降，離室時漸接近麻醉前水平。與T1相比，兩組T2- T4時點BIS、PI的差異有統計學意義（P＜ 0.01），但組間相同時間點上述指標的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期鎮靜鎮痛指數的比較Tab.2 Comparison of perioperative sedation and analgesia index between the two groups ±s

表2 兩組圍術期鎮靜鎮痛指數的比較Tab.2 Comparison of perioperative sedation and analgesia index between the two groups ±s

注：與T1比較，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01

項目BIS組別C組O組T1 T2 T3 T4F值695.706 398.210 P值0.000 0.000 F值P值PI C組O組457.164 155.547 0.000 0.000 F值P值95.5 ± 3.0 95.2 ± 4.7 7.055 0.707 76.4 ± 7.6 79.4 ± 9.6 6.374 0.094 45.8 ± 7.0##47.1 ± 9.2##4.606 0.451 34.9 ± 9.0##37.2 ± 12.4##7.868 0.311 55.4 ± 8.9##58.0 ± 9.2##0.429 0.159 36.7 ± 7.9##38.6 ± 14.1##6.822 0.407 90.0 ± 6.9##89.1 ± 4.7##3.337 0.471 54.6 ± 11.1##58.5 ± 15.1##3.709 0.157

2.2 術后VAS 評分與P1相比，C 組P2- P5時點，O 組P2- P4時點VAS 評分均有輕度增高（P＜0.01）；與C 組比較，O 組P1、P4時點VAS 評分較高（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組術后VAS 評分的比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groupsM（P75，P25）， ±s

表3 兩組術后VAS 評分的比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groupsM（P75，P25）， ±s

注：與P1比較，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01；與C組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

組別C組O組F/Z值P值P1 P2 P3 P4 P5 0（0，0）1（0，1）**-3.439 0.001 1（0， 1）##1（0， 2）##-1.926 0.054 1.4 ± 0.6##1.7 ± 0.7##0.273 0.066 1.4 ± 0.5##1.8 ± 0.7##*0.682 0.010 1（1， 1）##1（0， 2）-1.023 0.306 F值51.889 41.545 P值0.000 0.000

2.3 圍術期血氣指標的變化兩組麻醉后pH 值呈現先升高、后下降，PCO2表現為先下降、后升高，PO2呈現明顯升高，BE、HCO3-、BG、Lac 有輕度升高。與T1相比，其中C 組T2- T4時點pH 值、PCO2、PO2的波動，T3、T4時點BE、HCO3-的變化，T3時點BG 和T4時點Lac 的升高差異有統計學意義（P＜ 0.05）；O 組T2- T4時點PO2的波動，T3、T4時點pH 值、PCO2、HCO3-的變化，T2時點BG 的上升差異有統計學意義（P＜ 0.05）。與C 組相比，O 組T2時點pH 值較低，BG、PCO2較高，組間比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），其他時點組間上述指標的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組圍術期血氣指標的比較Tab.4 Comparison of perioperative blood gas indexes between the two groups ±s

表4 兩組圍術期血氣指標的比較Tab.4 Comparison of perioperative blood gas indexes between the two groups ±s

注：與T1比較，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01；與C組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

項目pH值組別C組O組T1 T2 T3 T4F值25.020 17.521 P值0.000 0.000 F值P值PCO2 （mmHg）C組O組29.249 18.330 0.000 0.000 F值P值PO2 （mmHg）C組O組106.467 120.674 0.000 0.000 F值P值BE［M（P75，P25）］C組O組4.673 2.606 0.007 0.063 F值/Z值P值HCO3- （mmol/L）C組O組10.315 8.916 0.000 0.000 F值P值BG （mmol/L）C組O組3.011 3.997 0.041 0.013 F值P值Lac （mmol/L）C組O組3.728 2.489 0.018 0.072 F值P值7.37 ± 0.03 7.36 ± 0.02 1.216 0.066 41.3 ± 3.2 42.6 ± 3.9 1.318 0.085 46.7 ± 10.2 48.0 ± 11.3 0.645 0.546 0（-1， 1）0（-1， 1）-0.361 0.718 24.4 ± 1.4 24.9 ± 1.5 0.851 0.089 5.1 ± 0.7 5.3 ± 0.8 0.051 0.151 1.1 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.153 0.659 7.39 ± 0.03##7.37 ± 0.03**0.029 0.000 38.9 ± 3.4##42.6 ± 4.4**3.340 0.000 266.6 ± 85.0##257.5 ± 82.9##0.847 0.603 0（-1， 1）0（-1， 1）-1.547 0.122 24.4 ± 2.1 24.8 ± 1.8 0.178 0.334 5.2 ± 0.8 5.5 ± 0.8#*0.159 0.044 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.842 0.414 7.33 ± 0.05##7.33 ± 0.03##0.732 0.770 48.7 ± 8.4##49.1 ± 7.3##0.432 0.791 199.7 ± 81.2##196.6 ± 81.1##0.589 0.854 1（0， 3）##1（-1， 2）-1.423 0.155 26.5 ± 2.4##26.7 ± 2.3##0.053 0.623 5.5 ± 1.2#5.4 ± 0.9 0.305 0.827 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.246 0.204 7.34 ± 0.03##7.34 ± 0.02##3.800 0.593 44.4 ± 4.8##45.5 ± 4.8##0.362 0.241 116.1 ± 57.2##113.1 ± 42.4##1.863 0.778 1（0， 2）#1（-1， 1）-1.881 0.060 25.7 ± 1.8##26.1 ± 1.7##0.006 0.307 5.4 ± 1.1 5.5 ± 0.8 0.052 0.659 1.4 ± 0.6#1.2 ± 0.4 0.994 0.058

2.4 圍術期不良反應兩組患者圍術期均未發生低氧血癥，無術中嗆咳、體動反應病例，無術后惡心、嘔吐、瘙癢、認知功能障礙或蘇醒延遲病例。與C 組相比，O 組高血壓、心動過速的發生率較高（P＜ 0.05），但組間低血壓、心動過緩及總不良反應發生率的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組圍術期不良反應的比較Tab.5 Comparison of perioperative adverse reactions between the two groups 例（%）

2.5 患者滿意度、丙泊酚用量及術后恢復時間兩組患者滿意度（均為100%滿意）、丙泊酚用量、術后拔管時間、定向力恢復時間和術后留院時間的比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表6 兩組丙泊酚用量及術后恢復時間的比較Tab.6 Comparison of propofol dosage and postoperative recovery time between the two groups ±s

表6 兩組丙泊酚用量及術后恢復時間的比較Tab.6 Comparison of propofol dosage and postoperative recovery time between the two groups ±s

組別C組O組F值P值丙泊酚用量（mg）299.8 ± 85.1 300.7 ± 80.6 0.463 0.961拔管時間（min）7.0 ± 5.7 6.6 ± 4.0 2.264 0.700定向力恢復時間（min）13.3 ± 6.6 13.5 ± 5.8 0.756 0.832留院時間（min）4.9 ± 1.3 5.4 ± 1.3 0.706 0.082

3 討論

全麻下實施經胸腔鏡胸交感神經鏈切除期間需對術側胸腔實施肺萎陷技術，目前多在雙腔支氣管/支氣管封堵器插管下進行［5-7］。然而，上述操作復雜、機械刺激強，對麻醉藥需求量大，且其潛在并發癥如氣道損傷、術后咽痛等發生率較高［8］。為減少麻醉操作所致并發癥，并降低麻醉藥物相關不良反應發生率，近年來，無阿片、保留自主呼吸、神經阻滯等技術逐漸在外科手術中推廣并取得良好效果［9-11］。

實施無阿片麻醉期間，疼痛是麻醉醫師需重點關注的問題。本研究O 組患者在手術前行胸椎旁阻滯，有效阻斷了手術區域傷害性刺激反應，術中疼痛指數維持于合適水平，加上椎旁用藥量較少，對膈神經及心臟交感神經的影響有限，故術中未發生顯著呼吸抑制，心動過緩及低血壓的發生率組間比較亦無明顯差異。證實胸椎旁神經阻滯具有鎮痛效果確切，對呼吸運動影響小等優點［12-13］。此外，為進一步提高患者術中鎮痛效果及對喉罩的耐受性，O 組圍術期復合氟比洛芬酯及Dex 進行多模式鎮痛，結果患者均順利完成手術，未發生手術中斷或更改麻醉方式病例。由于舒芬太尼的消除半衰期長達13 h［14］，全麻蘇醒期鎮靜藥作用突然消失，術后6 h 羅哌卡因的神經阻滯作用完全消退［15］，故O 組患者上述時間點VAS評分相對增高，但本研究手術切口小、時間短，對于術后輕度疼痛患者均可良好耐受，加上兩組均無不滿意病例，因此，在手汗癥日間手術中采用無阿片麻醉安全有效。

本項目涉及術中單肺通氣，經過預試驗調整后，兩組患者均采用喉罩插管，以解除上呼吸道梗阻。O 組部分患者自主呼吸期間出現潮氣量不足，術中合并短暫二氧化碳升高，故高血壓、心動過速的發生率較高。然而，通過螺紋管吸氣端供氧，術畢前通過手控呼吸行過度通氣，圍術期氧供及二氧化碳排出均有保障，故患者出手術室時血氣分析提示氧分壓及二氧化碳分壓處于至正常水平。此外，兩組患者術后恢復時間相似，進一步表明在手汗癥日間手術中實施保留自主呼吸麻醉策略安全可行。

綜上所述，在手汗癥日間手術中聯合無阿片及保留自主呼吸麻醉策略安全可行，不影響患者術后恢復時間及患者滿意度，但圍術期循環系統并發癥發生率及術后早期疼痛評分相對較高，該技術在臨床應用未體現明顯優勢。

【Author contributions】LIU Minqiang and HONG Fengzhu designed this study. LIU Minqiang， HONG Fengzhu， and GUO Shanshan were mainly responsible for the implementation of clinical anesthesia and wrote this article. YANG Xiaorui and HE Junyong reviewed some literature and completed perioperative monitoring. SHI Qinlang conducted statistical analysis. HE Renliang and WU Qiang revised this manuscript. WU Qiang assumed direct responsibility for the manuscript. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.