靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼對日間腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛和恢復的影響

李開瑜 湯敏譽 梁鵬，3

1晉中市第一人民醫院手術麻醉科（山西晉中 030600）；四川大學華西醫院2麻醉手術中心，3日間手術中心、全科醫學中心（成都 610000）

靶控輸注是現代臨床中一種比較新穎的給藥方式，相較于傳統給藥方式而言，靶控輸注具有較高的精確、極強的穩定性與可控性，且操作十分簡單［1-3］。基于藥代藥效動力學為依據的靶控輸注，通過計算機模擬藥物在人體中的效應發揮過程，進一步確定最佳給藥方案，血藥濃度穩定是靶控輸注給藥方式最突出的優勢［4-6］。現代臨床采用手術治療患者過程中，瑞芬太尼、舒芬太尼是一種應用十分廣泛的鎮靜藥物，聯合丙泊酚麻醉，可以發揮出更好的協同作用［7-10］。隨著現代醫療水平的提高以及術后快速康復理念的廣泛普及，使得創傷小、并發癥少、安全可靠、術后恢復快的日間手術越來越備受臨床醫師的青睞［11-13］。針對日間手術患者，為了促進患者術后快速康復，目前多使用少阿片多模式鎮痛原則，術中多使用短效阿片藥物如瑞芬太尼抑制應激。但是，瑞芬太尼停藥后的爆發痛，神經阻滯后的反跳痛等問題也影響了術后患者的康復。所以，適合劑量的舒芬太尼必不可少。但使用舒芬太尼單次負荷給藥的方式，存在血藥濃度不穩定等缺點。舒芬太尼靶控輸注對于日間腹腔鏡膽囊切除術患者，在保證穩定的血藥濃度前提下，是否可以安全使用，改善患者術后爆發痛、反跳痛等感受的同時，不影響患者的恢復，目前少見報道。鑒于此，本研究納入100 例日間腹腔鏡下膽囊切除術患者，研究與瑞芬太尼靶控輸注相比較，舒芬太尼靶控輸注在術后鎮痛及恢復質量方面的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019 年10 月至2020 年10月，晉中市第一人民醫院日間手術病房100 例接受腹腔鏡膽囊切除術的患者。納入標準：術前美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；擇期手術；患者術前簽署知情同意書。排除標準：妊娠或哺乳；既往對麻醉鎮痛藥物過敏；心臟、肺、肝、腎功能不全；惡性腫瘤；合并糖尿病；凝血機制異常；既往長期應用阿片類藥物或糖皮質激素。根據隨機數字表法將患者隨機分為常規組（n= 50）和觀察組（n= 50）。兩組患者年齡、BMI、性別、ASA 分級差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。本研究通過晉中市第一人民醫院倫理委員會批準（倫審字［2018-005-01］）。

表1 兩組患者年齡、BMI、性別、ASA 分級比較Tab. 1 Comparison of age， BMI， gender， and ASA grade in the two groups

1.2 方法日間手術病房腹腔鏡膽囊切除術患者入室后建立靜脈補液通道，持續監測患者血壓、脈搏血氧飽和度、心率等指標。（1）常規組采用注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030200）血漿靶濃度為4 ng/mL 靶控輸注麻醉，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字：J20080023）3 μg/mL 靶控輸注，待到患者睫毛反射消失后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌松滿意后行氣管插管機械通氣。術中采用容量控制通氣，呼吸頻率12 ～ 15 次/min，潮氣量6 ～ 8 mL/kg，維持術中呼吸末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide， PETCO2）保持在35 ～ 45 mmHg。（2）觀察組則使用舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172）血漿靶濃度為0.5 ng/mL 靶控輸注麻醉，其余用藥與對照組相同。兩組患者均在麻醉誘導前靜注氟比洛芬酯50 mg，術中給予昂丹司瓊4 mg。手術結束時停止靶控泵輸注并予以1%羅哌卡因10 mL 行切口浸潤麻醉。

1.3 觀察指標主要結局指標：術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：于術后1、2、3 h 時對比兩組患者的疼痛水平進行VAS 評分，評估患者疼痛程度，評分范圍為0 ～ 10 分，疼痛越明顯則VAS 評分越高。次要結局指標：（1）麻醉恢復質量：記錄兩組患者從手術結束至術后恢復自主呼吸所需時間、蘇醒時間、拔管時間、恢復定向力時間。（2）血流動力學指標：記錄兩組患者在麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、插管操作時（T2）、切皮（T3）、入腹觀察時（T4）、拔管時（T5）時的心率、血壓的變化。（3）記錄圍手術期不良事件：包括缺氧、低血壓、尿潴留以及術后24 h 內惡心嘔吐的發生率。

1.4 統計學方法對于數據統計分析，使用SPSS 22.0 統計軟件，對計量資料采用了（±s）的表示方法，并運用t檢驗；而對計數資料采用例（%）表示，使用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分比較觀察組術后1、2及3 h VAS 評分均低于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS 疼痛評分比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS pain scores in the two groups ±s，分

表2 兩組患者術后VAS 疼痛評分比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS pain scores in the two groups ±s，分

項目術后1 h術后2 h術后3 h觀察組2.9 ± 0.6 1.7 ± 0.7 1.1 ± 0.2常規組3.3 ± 0.5 2.6 ± 0.8 1.9 ± 0.6 t值9.827 5.295 5.362 P值＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

2.2 麻醉恢復質量觀察組自主呼吸恢復所需時間、蘇醒時間、拔管時間、恢復定向力均長于常規組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復情況對比Tab.3 Comparison of anesthesia recovery in the two groups ±s，min

表3 兩組患者麻醉恢復情況對比Tab.3 Comparison of anesthesia recovery in the two groups ±s，min

項目恢復自主呼吸時間蘇醒時間拔管時間恢復定向力所用時間觀察組16.6 ± 4.5 20.5 ± 7.6 22.3 ± 6.9 26.5 ± 3.7常規組6.8 ± 3.3 8.5 ± 1.9 14.3 ± 7.5 13.6 ± 4.1 t值19.632 9.862 16.346 15.429 P值＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

2.3 血流動力學指標麻醉誘導后5 min（T1）常規組血壓低于觀察組，在拔管時（T5），常規組血壓、心率高于觀察組（P＜ 0.05），但均在正常范圍內，見表4。

表4 兩組患者不同時點生命體征相關指標比較Tab.4 Comparison of the two groups ±s

表4 兩組患者不同時點生命體征相關指標比較Tab.4 Comparison of the two groups ±s

注：與比較T0，*P ＜ 0.05

項目收縮壓（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5舒張壓（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組常規組t值P值122.8 ± 11.6 101.5 ± 7.8*109.8 ± 9.6 120.6 ± 5.7 121.2 ± 7.1 125.6 ± 8.9*122.9 ± 11.5 77.8 ± 8.3*111.2 ± 9.9 115.5 ± 6.6 119.6 ± 9.3 156.5 ± 13.4*0.356 6.591 1.568 0.833 0.575 12.003＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05 76.7 ± 8.8 65.6 ± 8.9*72.2 ± 9.6 73.2 ± 7.6 76.1 ± 9.6 80.5 ± 9.1*76.6 ± 8.9 50.5 ± 7.3*70.5 ± 8.8 73.5 ± 8.5 75.4 ± 8.8 98.9 ± 11.3*0.109 9.357 0.308 0.458 1.263 8.170＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05 77.8 ± 7.5 58.6 ± 6.3*70.3 ± 2.9 75.8 ± 6.8 81.2 ± 8.8 79.5 ± 9.3*77.9 ± 7.6 60.6 ± 7.5*70.7 ± 9.6 77.5 ± 3.4 80.5 ± 6.7 105.4 ± 11.2*0.326 5.123 0.767 0.825 0.153 12.369

2.4 安全性指標觀察組惡心嘔吐2 例（4%），常規組3 例（6%），差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組均未出現缺氧、低血壓、尿潴留。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，膽囊結石的檢出率逐漸上升，進行膽囊切除術的患者數量也在不斷增加。隨著ERAS 理念的快速發展以及醫療水平的不斷提高，膽囊切除術患者的收治由普通病房轉向日間病房［14］。隨著少阿片多模式鎮痛的應用，腹腔鏡膽囊切除日間手術患者切口痛基本可以得到良好的控制，但是氣腹造成的內臟不適感發生率仍較高。而目前臨床使用針對內臟痛的κ 受體類藥物價格昂貴，使用并不廣泛。如何在減少用藥的基礎上得到良好的鎮痛控制，是目前日間手術關注的問題。

現階段的靜脈麻醉給藥已從單次用藥，向靶控輸注技術發展。瑞芬太尼屬于阿片類藥物，具有超短效、清除速度快、見效快等優勢，具有較短的半衰期，經靶控輸注給藥不會產生蓄積，亦不會因為患者體質、性別、年齡而影響到清除率［15］。瑞芬太尼鎮痛時間短，患者術后可以快速蘇醒。而目前臨床一般不單獨使用瑞芬太尼麻醉，其目的是防止疼痛超敏的發生［16］。因此在臨床上，應用瑞芬太尼進行麻醉時，可以通過單次芬太尼靜注，以防止患者出現疼痛超敏的情況，減少氣管置管操作帶來的刺激［17］。舒芬太尼鎮痛效果好，通過靶控輸注可保證穩定的血藥濃度［18］。

此次研究中，對患者誘導麻醉時，瑞芬太尼的血漿靶濃度設定為4 ng/mL，而舒芬太尼設定為0.5 ng/mL，觀察組術后1、2、3 h 的VAS 疼痛評分均顯著低于常規組。舒芬太尼鎮痛效能高于瑞芬太尼數倍，二者相較而言，舒芬太尼鎮痛作用更加突出，可能與藥物在人體內蓄積、代謝緩慢有關［19］。同時，對患者的麻醉恢復質量進行分析，發現觀察組在恢復呼吸所需時間、蘇醒時間、拔管時間、以及恢復定向力方面均著長于常規組。應用舒芬太尼麻醉的患者，其術后意識恢復較瑞芬太尼速度較慢，這可能與瑞芬太尼清除快，半衰期短有關；使用靶控輸注瑞芬太尼對進行腹腔鏡膽囊切除術的患者實施麻醉，術后患者意識蘇醒較快，為了有效預防躁動，應當提前使用鎮痛藥［20］；兩組患者在麻醉誘導后5 min（T1）血壓、心率低于麻醉誘導前，說明瑞芬太尼與舒芬太尼都能夠快速見效。但是在T1時，常規組血壓低于觀察組，在拔管時（T5），常規組血壓、心率高于觀察組。證明由于瑞芬太尼作用時間短，鎮痛鎮靜作用有限，無法保證血流動力學的穩定性；而靶控輸注舒芬太尼藥效持續時間長，有利于維持血流動力學穩定。另外，舒芬太尼還具有一定的血管舒張作用，因此進一步降低壓力感受器的敏感性。此外，在術后24 h 時內惡心嘔吐、尿儲留、缺氧、低血壓等不良事件發生率方面兩組患者無明顯差異，說明靶控輸注舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術中的安全性。

雖然在本研究中與靶控輸注瑞芬太尼相比，靶控輸注舒芬太尼在恢復自主呼吸所需時間、蘇醒時間、拔管時間、恢復定向力所用時間較長，但對循環系統影響小，術后鎮痛效果好，可以與臨床工作經驗相結合來克服這一不足。在實際臨床工作中，如果提前約10 min 停止靶控輸注舒芬太尼，對患者的蘇醒、拔管時間，或許也可達到靶控輸注瑞芬太尼的效果，以防延長麻醉蘇醒時間。本研究證明，相較于靶控輸注瑞芬太尼而言，靶控輸注舒芬太尼對腹腔鏡膽囊切除的日間手術患者獲益更大，能更好地降低術后疼痛，維持術中患者血流動力學穩定，適用于臨床推廣。

【Author contributions】LI Kaiyu performed the experiments and wrote the article. LI Kaiyu performed the experiments. LIANG Peng and TANG Minyu revised the article. LIANG Peng designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.