不同劑量艾司氯胺酮復合七氟醚麻醉在小兒日間包皮手術中的應用效果觀察

王晚霞 馬紅 陳瑾 程康 劉美玉

1揚州大學附屬醫院麻醉科日間手術中心（江蘇揚州 225001）；2揚州大學醫學院（江蘇揚州 225009）；3鹽城市第一人民醫院（江蘇鹽城 224006）；4江蘇省中醫院（南京 210004）

近年來，日間手術在國內各家醫院逐步得到發展，小兒包皮環扎手術時間短，患兒康復快，是常見的日間手術類型［1］，且可以以日歸手術方式進行管理［2］。由于該類手術短小且兒童心理、生理具有特殊性，因此選擇的麻醉藥物應誘導快、蘇醒快、恢復質量高［3-4］。臨床上，氯胺酮聯合七氟醚已廣泛用于小兒短小手術［5］，并且氯胺酮對減少七氟烷麻醉后蘇醒期躁動有一定作用［6］。但國內新近上市的氯胺酮右旋體艾司氯胺酮聯合七氟醚麻醉的最佳劑量尚未見報道。本文擬比較在小兒包皮環扎術中七氟醚麻醉下復合3 種不同劑量的艾司氯胺酮單次給藥效果，以期尋找出最佳復合劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2023 年6 - 8 月于我院行日間包皮環扎術的患兒90 例。納入標準：年齡4 ～12 歲，ASA 分級I 級。排除標準：早產；癲癇病史、精神疾病或不能表達者；對所涉及的麻醉藥物過敏；近期使用鎮靜鎮痛藥物；合并心腦血管疾病，肝腎功能異常；合并上呼吸道感染；惡性高熱家族史等患者。該研究已通過揚州大學附屬醫院倫理委員會批準［意見號：2023-YKL01-（課11）］，并獲得所有參與本項目的患兒監護人知情同意并簽署知情同意書。3 組患兒一般情況比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患兒一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of the three groups ±s

表1 3 組患兒一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of the three groups ±s

組別A組B組C組例數30 30 30年齡（歲）8.00 ± 2.05 7.20 ± 2.07 7.47 ± 1.25 BMI（kg/m2）17.66 ± 2.81 17.21 ± 1.98 16.51 ± 2.67

1.2 麻醉方法所有患兒術前禁飲2 h，禁食6 h。于日間病房建立外周靜脈通路，入室后常規監測無創血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度，面罩供氧4 L/min，靜脈給予0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產批號：20191205，江蘇恩華藥業股份有限公司）。采用中流量吸入麻醉方法，氧流量8 L/min，調節七氟醚濃度8%（生產批號：20032731，上海恒瑞醫藥有限公司），預充呼吸回路后鼓勵患兒做深呼吸。待患兒睫毛反射消失，斜方肌試驗陰性，患兒下頜松弛時置入鼻咽通氣道，術中保留自主呼吸，調節氧流量至2 ～ 4 L/min，七氟醚濃度至3% ～ 4%。隨后A 組靜脈給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg（生產批號：生產批號：200325BL，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），B 組給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg，C 組給予艾司氯胺酮1.0 mg/kg，1 min 后開始手術。術畢停止吸入七氟醚。術中根據患兒心率、呼吸頻率和體動情況追加艾司氯胺酮，每次0.25 mg/kg。若患兒出現呼吸抑制（呼吸頻率＜ 10 次/min 或SpO2＜ 90%）給予面罩輔助呼吸。手術結束后給予0.375%布比卡因3 mL（生產批號：1902T07，上海朝暉藥業有限公司）行切口局部浸潤麻醉。術畢送入麻醉后復蘇室（PACU）觀察1 h，待患兒完全清醒后送回日間病房。

1.3 觀察指標監測患兒入室后（T0）、手術開始時（T1）、術中行套扎時（T2）、術畢時（T3，傷口覆蓋好紗布時）的MAP、HR、RR、SpO2；記錄術畢15、30、60 min 的MOAA/S 評分及蘇醒時、術畢2 h 和術畢6 h 的CHEOPS 評分、Bieri 改良面部表情評分及VRS 疼痛評分；記錄麻醉時長（麻醉開始至停用所有麻醉藥物的時間）、術中體動情況及艾司氯胺酮追加次數；記錄術中及術后出現的不良反應，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、頭暈、復視等。MOAA/S 評分內容為：0 分，對用力擠捏斜方肌無反應；1 分，對用力捏斜方肌有反應；2 分，僅對輕度搖推肩膀或頭部有反應；3 分，僅對大聲或反復呼名有反應；4 分，對正常語調反應冷淡；5 分，對正常語調的呼名反應迅速。CHEOPS 評分為疼痛的行為學評分，包括哭鬧、面部表情、言語、軀干、腿、傷口觸摸6 項，低于6 分表示無痛。Bieri 改良面部表情評分是根據患兒面部表情，麻醉醫生對比六張無痛微笑直至劇痛大哭的面部表情圖比對后進行疼痛評分。VRS 評分表是疼痛的自我評估，通過患兒口述疼痛程度來評分：0=無、1=輕度、2=中度、3=重度。蘇醒期躁動采用4 分評分法：4 分，煩躁不安，需按壓制動；3 分，哭喊，難以安慰；2 分，煩躁、哭鬧、易激惹；1 分，清醒、焦慮但能合作；0 分，安靜合作。＞ 2 分表示蘇醒期躁動陽性。

1.4 統計學方法本研究預實驗A、B、C 組體動發生率分別為70%、30%、20%，采用PASS 15 軟件的雙側Z檢驗，α=0.05，Power=0.9，計算得總樣本量66 例，考慮到20%脫落率，最終共納入90 例患者。采用SPSS 26.0 軟件進行統計學處理，正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；等級資料比較采取秩和檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒術中體動發生率及艾司氯胺酮追加次數的比較B 組和C 組術中體動發生率及艾司氯胺酮追加總次數顯著低于A 組（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組患兒體動發生率及艾司氯胺酮追加次數的比較Tab.2 Comparison of the incidence of motor activity and esketamine bolus times in the three groups 例（%）

2.2 三組患兒各時點生命體征的比較3 組患兒各時間點生命體征組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；3 組患兒手術開始（T1）時的HR，A 組和B組MAP、RR顯著高于入室時刻（T0）（P＜ 0.05）；各組術中套扎（T2）時HR、MAP、RR顯著高于T1、T0時刻（P＜ 0.05）；術畢時3 組患兒的HR、A 組和C 組的MAP以及A組和B組的RR均高于術前（P＜ 0.05）。見表3。

表3 3 組患兒各時點生命體征的比較Tab.3 Comparison of vital signs at each time point in the three groups ±s

表3 3 組患兒各時點生命體征的比較Tab.3 Comparison of vital signs at each time point in the three groups ±s

注：與T0比較，*P ＜ 0.05；與T1比較，#P ＜ 0.05

指標T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）SpO2（%）組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組114.97 ± 19.35*122.00 ± 15.30*117.53 ± 11.69*90.73 ± 9.76*91.53 ± 16.19 90.73 ± 8.50*24.23 ± 4.72*25.60 ± 3.86*24.33 ± 4.29 99.53 ± 0.90 99.40 ± 1.04 99.70 ± 0.84 98.47 ± 16.19 107.17 ± 19.11 106.50 ± 17.34 83.93 ± 6.38 87.20 ± 9.26 84.20 ± 11.38 20.00 ± 4.76 21.43 ± 4.73 23.07 ± 5.38 99.80 ± 0.55 99.67 ± 0.71 99.93 ± 0.37 124.33 ± 21.34*134.13 ± 20.87*126.00 ± 15.20*90.73 ± 11.76*95.27 ± 9.47*88.40 ± 15.17 28.03 ± 8.66*26.97 ± 7.67*26.63 ± 8.80 100.00 ± 0.00 100.00 ± 0.00 100.00 ± 0.00 138.80 ± 15.29*#147.46 ± 18.69*#142.13 ± 16.05*#98.67 ± 12.83*100.97 ± 11.64*95.60 ± 11.19*#33.93 ± 7.04*#34.00 ± 8.73*#33.57 ± 6.96*#99.97 ± 0.18 99.93 ± 0.25 100.00 ± 0.00

2.3三組患兒手術時長、睜眼及對話時長比較3 組患兒麻醉時長差異無統計學意義（P＞ 0.05），A、B兩組患兒的可睜眼時長和可對話時長差異無統計學意義（P＞ 0.05），但均明顯低于C 組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 3 組患兒手術時長、睜眼及對話時長比較Tab.4 Comparison of operation duration， eye opening and conversation duration among the three groups ±s，min

表4 3 組患兒手術時長、睜眼及對話時長比較Tab.4 Comparison of operation duration， eye opening and conversation duration among the three groups ±s，min

注：與A組比較，*P ＜ 0.05；與B組比較，#P ＜ 0.05

組別A組B組C組可對話時長10.08 ± 5.80 9.17 ± 4.32 15.37 ± 9.26*#例數30 30 30麻醉時長10.77 ± 4.64 10.50 ± 2.79 10.67 ± 3.39可睜眼時長6.93 ± 5.00 6.97 ± 3.73 10.73 ± 8.60*#

2.4三組患兒術后MOAA/S 評分比較A、B 兩組患兒術后1 h 內平均MOAA/S 評分高于C 組，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 3 組患兒術后MOAA/S 評分比較Tab.5 Comparison of postoperative MOAA/S scores between the three groups ±s，分

表5 3 組患兒術后MOAA/S 評分比較Tab.5 Comparison of postoperative MOAA/S scores between the three groups ±s，分

組別A組B組C組例數30 30 30術畢15 min 3.57 ± 1.14 3.57 ± 0.90 3.13 ± 1.17術畢30 min 4.43 ± 0.57 4.50 ± 0.68 4.27 ± 1.11術畢60 min 5.00 ± 0.00 5.00 ± 0.00 4.93 ± 0.25

2.5三組患兒術后CHEOPS 疼痛評分、Bieri 改良面部表情評分、VRS 疼痛評分比較3 組患兒術后CHEOPS 疼痛評分、Bieri 改良面部表情評分、VRS 疼痛評分差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表6 - 8。

表6 3 組患兒術后CHEOPS 疼痛評分比較Tab.6 Comparison of postoperative CHEOPS pain scores between the three groups ±s，分

表6 3 組患兒術后CHEOPS 疼痛評分比較Tab.6 Comparison of postoperative CHEOPS pain scores between the three groups ±s，分

組別A組B組C組例數30 30 30蘇醒時6.30 ± 2.17 5.70 ± 1.74 6.93 ± 2.65術畢2 h 5.40 ± 0.89 5.17 ± 1.58 5.60 ± 0.67術畢6 h 5.23 ± 0.63 4.97 ± 0.49 5.20 ± 0.52

表7 3 組患兒術后Bieri 改良面部表情評分比較Tab.7 Comparison of Bieri modified facial expression scores between the three groups M（P25，P75），分

表8 3 組患兒術后VRS 疼痛評分比較Tab.8 Comparison of postoperative VRS pain scores between the three groups M（P25，P75），分

2.6三組患兒不良反應比較3 組患兒不良反應發生率差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表9。

表9 3 組患兒體動及不良反應比較Tab.9 Comparison of body movements and adverse reactions among the three groups例（%）

3 討論

包皮環扎術的原理是利用環扎阻斷血流使多余包皮壞死脫落，成人包皮環扎術一般由手術醫生行局部麻醉即可，但小兒配合性差，對疼痛難受差，多數需全身麻醉。艾司氯胺酮在國內新上市，臨床使用尚缺乏研究資料，特別是有效使用劑量，Ⅲ期臨床試驗推薦的0.5 mg/kg 的麻醉用量在實際臨床使用時不能達到足夠的麻醉深度。本實驗研究結果表明，手術刺激期間，患兒血壓、心率均有明顯升高，但3 組患兒在各時間點之間生命體征無顯著差異，這可能是由于0.75 mg/kg 和1.0 mg/kg兩種劑量的艾司氯胺酮對呼吸循環影響的差異不大，而0.5 mg/kg 組患兒術中發生體動后我們很快就給予了追加劑量。而3 組患兒術后疼痛評分無明顯差異，我們考慮可能是因為術后0.375%布比卡因局部麻醉鎮痛占據了主要作用。本項研究發現60% ～ 70%患兒使用艾司氯胺酮會產生副作用，主要表現為頭暈、復視，多可在30 min 內恢復。并且艾司氯胺酮對呼吸抑制較輕，雖然3 種劑量的艾司氯胺酮均可降低呼吸頻率，但均為一過性。本研究無發生嚴重不良反應，安全性較高。

小兒術后疼痛的評估一直是小兒麻醉的難點之一，目前尚缺乏統一或公認準確的評價方式［7］。我們采用面部表情評分、行為學評分結合患兒自述評分來評估疼痛，以求減少誤差，增加準確度。艾司氯胺酮不僅具有鎮靜作用，還有良好的鎮痛作用，可有效減少阿片類藥物的使用，降低痛覺過敏的發生率［8］；完成包皮環扎后，手術醫生以0.375%布比卡因在手術切口局部浸潤以此減輕術后疼痛。多模式的鎮痛方式也有利于日間手術患兒的術后恢復，提升患兒就醫體驗，提高日間病房運轉效率［3］。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，與氯胺酮相比，其與NMDA 受體的作用更強，鎮靜效力大約提高一倍，呼吸抑制和低血壓比其他麻醉藥和鎮痛藥發生頻率更低［9-10］，麻醉恢復明顯優于氯胺酮［11］。艾司氯胺酮與NMDA 及阿片μ 受體親和力好，效價高，鎮痛效果強，已有研究表明，艾司氯胺酮鎮靜鎮痛，與阿芬太尼相比并不遜色，用于靜脈麻醉安全有效［12］。并且在小兒門診手術中，與傳統丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉相比，更具安全性［13］。但其對于循環系統具有劑量依賴性刺激作用，產生交感神經系統介導的循環興奮作用［14］，并且較高劑量艾司氯胺酮可能造成蘇醒延遲、頭暈等不良反應［15］。艾司氯胺酮的代謝動力學與氯胺酮相似［10］，但在麻醉中應用的報道尚還不多，且靜脈維持輸注個體差異大［16］，由于包皮手術時間短，單次給藥具有可行性。因此我們選擇此方法在保證安全性的同時來確定其最佳有效劑量。

七氟醚作為常用吸入性麻醉藥，具有血流動力學穩定、刺激性小、血/氣分配系數低、不良反應少等優點，可快速誘導和清醒，常用于門診或小兒手術麻醉［17］。相關報道稱，七氟醚可增加患兒術后躁動發生率［18］，而艾司氯胺酮可以有效降低七氟醚麻醉術后蘇醒期躁動的發生及嚴重程度［19］。此外，艾司氯胺酮可顯著降低七氟醚的MAC 值，并具有劑量相關性［20-21］，二者聯合使用可提供合適的鎮靜與鎮痛，并使患兒術后快速蘇醒加快日間手術室周轉，節約醫療成本。本實驗中，A、B 兩組的睜眼及對話時間短于C 組且術后1 h 內的MOAA/S評分高于C組，表明0.5 mg/kg和0.75 mg/kg艾司氯胺酮比1.0 mg/kg艾司氯胺酮術后恢復更快。

本研究不足之處：納入患兒年齡跨度較大，對于不同年齡段的患兒該結果是否具有一致性還有待進一步研究。同時納入樣本量較少，尚需多中心、大樣本實驗驗證。

綜上所述，0.75 mg/kg 的艾司氯胺酮復合七氟醚麻醉既能滿足手術鎮靜鎮痛需求，減少術中體動，又能快速蘇醒，適合在小兒日間包皮環扎術中推廣應用。

【Author's contributions】WANG Wanxia performed the experiments， collated， analyzed the statistics and wrote the article. MA Hong and CHEN Jin designed the study and perform the pre-experiments.CHENG Kang performed the experiments. LIU Meiyu designed the study， revise the article and provide financial support. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.