基于“培補(bǔ)先后天”探析艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎※

吳東儀，劉剛

（1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州 510515）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）好發(fā)于中老年人群，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不便，病理表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)軟骨變性、間隙狹窄［1］。臨床治療該病多采用非甾體抗炎藥等藥物及手術(shù)治療，但療效有限［2-3］。脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎二臟在KOA的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。脾腎虧虛，溫煦運(yùn)化失司，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，水濕痰飲停聚，加之外傷、勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲而致KOA。

艾灸應(yīng)用歷史悠久，療效確切，在治療KOA 時(shí)可發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是古人防治疾病的外治之法［4］。通過(guò)艾灸可培補(bǔ)先后天以治本，祛除濁邪以治標(biāo)。本文分析“培補(bǔ)先后天”的理論內(nèi)涵，探討“先后天之本”與KOA發(fā)生的關(guān)系，闡述“先后天并補(bǔ)”治療KOA 的理論基礎(chǔ)，以及使用艾灸治療KOA的臨床意義。

1 “培補(bǔ)先后天”的理論內(nèi)涵

《醫(yī)宗必讀》言：“善為醫(yī)者，必責(zé)根本，而本有先后天之辨，先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬(wàn)物之母。”明·李中梓重視“先后天思想”，認(rèn)為治病必求于本，強(qiáng)調(diào)脾腎二臟是“人之根本”［5］。《醫(yī)宗必讀》言：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎……谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾。”腎主藏精，司生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，為先天之本；脾主運(yùn)化，化生氣血營(yíng)養(yǎng)全身，為后天之本。《傅青主女科·妊娠》云：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”脾之運(yùn)化，依賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦蒸化；腎之精氣，又依靠水谷精微的不斷充實(shí)給養(yǎng)。因此，脾腎二臟在生理上息息相關(guān)，在病理上互相影響。《醫(yī)宗必讀》言：“水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和一身皆治，百疾不生。”故脾腎并重，培補(bǔ)先后天，通過(guò)先天濟(jì)生后天，后天補(bǔ)益先天，不斷充實(shí)脾腎二臟，則可使外和內(nèi)安，百疾不生，臨床上用“培補(bǔ)先后天”理論治療疾病，療效確切［6-8］。

2 “先后天之本”與KOA發(fā)生的關(guān)系

2.1 先天之本腎臟功能失司易于誘發(fā)KOA KOA屬中醫(yī)“骨痹”“膝痛”范疇，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利［9］。先天之本在腎，腎者，主蟄，為封藏之本。《圣濟(jì)總錄·骨痹》言：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿(mǎn)，故寒甚至骨也……病名曰骨痹。”腎藏精，主骨生髓，若腎之精氣不足，則骨髓化生無(wú)緣，骨骼脆弱，生髓系骨病［10］。腎主骨，腎虛而骨弱，KOA可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生，骨刺、骨贅形成，故KOA 病位在骨，責(zé)之于腎。《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液。”腎主水主要依靠腎陽(yáng)溫煦、推動(dòng)的力量，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，《景岳全書(shū)》言：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”《素問(wèn)·水熱穴論》言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”腎陽(yáng)虛衰，推動(dòng)、溫煦作用減弱，局部水濕痰飲無(wú)以運(yùn)化，聚集于膝關(guān)節(jié)則導(dǎo)致腫脹等。骨關(guān)節(jié)薄弱、局部水濕凝聚是KOA 發(fā)生的重要條件，故腎臟功能失司易于誘發(fā)KOA［11］。

2.2 后天之本脾臟功能失司是KOA 發(fā)生發(fā)展的重要因素 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳。”脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化失司，氣血化生不足，筋骨肌肉不得充實(shí)，易致不榮而痛。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液、精微的代謝有賴(lài)于脾的運(yùn)化功能，“脾氣散精”，才能使水谷精微布散于五臟六腑、四肢百骸，若脾失于運(yùn)化，則水飲濕邪流注于關(guān)節(jié)，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等［12］。脾主四肢肌肉，脾氣健旺，則肌肉豐滿(mǎn)充實(shí)。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾病而四肢不用何也……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。”故脾病失于健運(yùn)，四肢肌肉無(wú)所秉受而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙［13］。早期KOA患者以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，主要責(zé)之于脾虛。脾運(yùn)化水谷失司，氣血化生不足，不榮則痛；運(yùn)化水飲不利，氣血瘀滯，痰飲水濕內(nèi)生，不通則痛。疾病進(jìn)展至后期，氣日以衰，脈道不利，致四肢不用、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。總之，脾臟功能失司是KOA發(fā)生發(fā)展的重要原因［14］。

3 “先后天并補(bǔ)”治療KOA的理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·五臟生成》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》早就認(rèn)識(shí)到后天所化生的水谷精氣對(duì)于培育先天之精的重要性。《醫(yī)門(mén)棒喝》言：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞，而元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴(lài)脾胃生化陰精以涵育耳。”脾運(yùn)化水谷精微，化生氣血營(yíng)養(yǎng)全身，需由腎陽(yáng)溫煦蒸化；腎陽(yáng)固密，亦需脾胃化生水谷精微的不斷補(bǔ)充。《諸病源候論·水腫病諸候》言：“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也。”脾主運(yùn)化，腎主水，脾運(yùn)化水液主要依靠腎陽(yáng)的溫煦，若腎陽(yáng)不足，則機(jī)體溫煦無(wú)力，不能上滋脾陽(yáng)，脾運(yùn)化失司，水液不化，土弱則水妄行，水濕泛濫于關(guān)節(jié)，則易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”若脾虛運(yùn)化失司，則無(wú)以充養(yǎng)腎精；精生髓，腎精不足，則骨髓消，故骨骼薄弱而易引發(fā)疾病。脾腎二臟在生理上密切相關(guān)，在病理上常一同致病，或相互傳變，故臨床治療KOA 時(shí)應(yīng)二臟并重［15］。

脾主運(yùn)化和四肢肌肉，腎主骨、主水。從生理功能上看，脾腎二臟為KOA病變的主要臟腑，同時(shí)兩個(gè)臟腑之間又會(huì)相互影響與傳變，故脾腎并重、先后天并補(bǔ)對(duì)于治療KOA的意義較大。《醫(yī)宗必讀》言：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實(shí)水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不夾肝上泛而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安。”水土合德，先后天之間有著“相贊”的功能，二者相輔相成，補(bǔ)腎可助脾，補(bǔ)脾可益腎，故先后天并補(bǔ)，可使先天之氣有所生，后天之氣有所化，不斷充養(yǎng)人體的正氣［16］。

4 基于“培補(bǔ)先后天”使用艾灸治療KOA的臨床意義

艾灸是以艾絨或藥物為主要灸材，點(diǎn)燃后放置于腧穴或病變部位，通過(guò)燒灼或熏熨的溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔茫_(dá)溫通氣血、扶正祛邪之功，以防治疾病的一種外治方法。《素問(wèn)·異法方宜論》曰：“北方者，天地所閉藏之域也。故灸焫者，亦從北方來(lái)。”灸法起源于北方，因其地寒而用溫?zé)嶂ǎ嘘P(guān)灸法的記載最早可追溯到《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》；經(jīng)歷先秦至宋代的長(zhǎng)足發(fā)展，灸療體系基本趨于成熟；之后不斷蓬勃發(fā)展至今，成為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的重要組成部分［17-18］。《新修本草》曰：“艾葉苦，氣微溫，陰中之陽(yáng)，無(wú)毒，主灸百病。”艾灸借其灸熱的作用，使熱透達(dá)局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)祛除濁邪、溫陽(yáng)散寒之功。正如《靈樞·官能》言：“針?biāo)粸椋闹恕！卑囊云洫?dú)特的功效廣泛運(yùn)用于臨床，受到歷代醫(yī)家的重視。

《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”KOA多由脾腎虧虛，正氣不足，外感風(fēng)寒濕邪所致。通過(guò)艾灸局部的穴位以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)、祛除外來(lái)邪氣而治療疾病之標(biāo)，從而有效改善KOA的臨床癥狀［19］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，便有關(guān)于使用灸法治療痹證的記載，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“風(fēng)寒客于人，或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之。”研究表明，艾灸可有效緩解KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能障礙，提升生活質(zhì)量，且療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療［20-21］。艾灸具有扶陽(yáng)祛邪之效，對(duì)于脾腎虧虛、氣血不足的KOA患者，灸法尤為適宜［22］。

腎俞是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，又是腎經(jīng)的背俞穴，是腎氣輸注于體表的部位。因此，艾灸腎俞可培補(bǔ)腎氣，強(qiáng)筋壯骨。腎主骨，腎精充足則骨髓充實(shí)，骨骼強(qiáng)健有力，艾灸腎俞可改善骨代謝指標(biāo)，改善關(guān)節(jié)功能［23］。腎藏先天之精，為一身之元陽(yáng)，且背俞穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑息息相關(guān)，通過(guò)艾灸腎俞使灸火的熱力直接或間接透達(dá)腎臟，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固本培元，補(bǔ)益先天之本。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴，屬胃絡(luò)脾，為五輸穴之合穴，亦為胃之下合穴。脾主四肢肌肉，脾弱而四肢不用，脾胃為后天之本、氣血生化之源，因此艾灸足三里可以溫補(bǔ)脾陽(yáng)，強(qiáng)健脾之運(yùn)化功能，充養(yǎng)筋骨肌肉；氣血生化之源得旺，則可補(bǔ)益后天之本，培補(bǔ)正氣。艾灸足三里可提高細(xì)胞自噬水平，修復(fù)滑膜，改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等［24］。《扁鵲心書(shū)》常用灸法固護(hù)脾腎，培補(bǔ)先后天，同時(shí)提出“保命之法，灼艾第一”。艾灸足三里、腎俞既可溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)、培補(bǔ)先后天，又可祛除外邪，標(biāo)本兼治，祛除疾病之根，使機(jī)體外和內(nèi)安。研究證實(shí)，艾灸“足三里”“腎俞”能通過(guò)抑制炎癥因子的表達(dá)而有效改善關(guān)節(jié)功能［25-26］。

5 小結(jié)

KOA是一種慢性疾病，目前尚無(wú)根治方法，長(zhǎng)期影響患者的生活，當(dāng)前相關(guān)研究多集中在臨床部分，理論研究匱乏。脾主運(yùn)化和四肢肌肉，脾虛則運(yùn)化失司，氣血凝聚于膝關(guān)節(jié)而引發(fā)腫脹疼痛，四肢肌肉不強(qiáng)健則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；腎主骨生髓，腎虛則骨骼無(wú)以充養(yǎng)而使運(yùn)動(dòng)失司，腎主水，且腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，陽(yáng)虛則推動(dòng)運(yùn)化無(wú)力，機(jī)體正氣虧虛，易受外邪侵襲。《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”正虛已成，外傷、勞損、風(fēng)寒濕邪均可誘發(fā)KOA。脾腎不足貫穿KOA的全過(guò)程，早期脾虛，正氣化生不足無(wú)以護(hù)衛(wèi)機(jī)體，疾病得以發(fā)生發(fā)展，直至疾病后期，久病及腎，脾腎兩虛，正虛與邪實(shí)并存。《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨、利關(guān)節(jié)也。”經(jīng)絡(luò)內(nèi)絡(luò)臟腑，外達(dá)肢節(jié)，溝通上下，貫穿表里，可以調(diào)節(jié)全身氣血，調(diào)整臟腑，使人體達(dá)到一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)。艾灸通過(guò)經(jīng)絡(luò)發(fā)揮補(bǔ)脾益腎的作用，同時(shí)利用灸熱的溫?zé)嵝?yīng)發(fā)揮祛寒散邪的作用。基于“培補(bǔ)先后天”理論，以補(bǔ)益正氣、祛邪外出為治療原則，應(yīng)用艾灸治療KOA，標(biāo)本兼顧，使邪祛正安。