基于六經開闔樞理論淺析失眠※

周虹池，王政研，周浩，黃祖波，王超

（1.成都中醫藥大學，四川成都 610075；2.四川省中西醫結合醫院，四川成都 610041）

失眠是以頻繁而持續的入睡困難和／或睡眠維持困難導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙，是臨床常見的睡眠障礙［1］。研究表明，中國失眠的患病率為15%，且發病年齡有年輕化趨勢［2］。長期失眠不僅損傷患者的記憶力及認知能力，還對心腦血管存在潛在危害［3-4］。西醫治療失眠以口服藥為主，如艾司唑侖、佐匹克隆、唑吡坦等藥物，此類藥物在不良反應及戒斷癥狀等方面較傳統鎮靜催眠類藥物有所改善，但仍有研究表明，長期口服該類藥物存在記憶力及認知行為能力的損害［5-6］，用藥時需謹慎。故目前治療失眠以非藥物療法為主，中醫在治療失眠方面發揮著明顯的優勢［7］。

1 失眠的病因病機

失眠又稱為“不寐”“不得眠”“不得臥”等，《難經》中“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”首先出現不寐一詞，但通常作為其他疾病的伴隨癥狀。《靈樞·大惑論》有“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”的記載，自此“陽不入陰”被認為是失眠的病機［8］。張仲景從六經辨治失眠，認為其病機不外乎氣血失調、陰陽失和，認為少陰、厥陰病引起失眠情況較多見，并在此基礎上進行六經病的辨證治療，如《傷寒論》載：“少陰病，得之二三日以上。心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”臟腑失和也被認為是導致失眠的常見病機，《三因極一病證方論》載：“憂傷肺者，心系急，上焦閉，榮衛不通，夜臥不安。”“補心腎虛……神志不寧，睡臥不安。”可見，失眠與心、肺、腎等臟腑關系密切。《醫宗金鑒》載：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”由此可知，古代對于失眠病因病機的闡述不外是營衛陰陽不和、氣血失調、臟腑受損等，但均是“陽不入陰”理論的繼承與延續。

西醫對失眠的病理生理機制尚未完全明確，主要通過“3P模型”“過度覺醒假說”解釋失眠。3P模型系統探討了易感因素、誘發因素和維持因素在急性失眠及失眠從急性發展到慢性過程中的作用［9］。易感因素指遺傳、人格等因素而存在部分人群具有失眠易感的特質；誘發因素指某些應激或壓力事件導致失眠的發生，且通常表現為急性失眠；維持因素指失眠得以持續的行為和信念，而對短期失眠導致的不良睡眠行為采用不當的干預策略，也會導致長期失眠。過度覺醒假說是在3P假說基礎上提出的，該假說認為失眠是一系列認知-行為和神經-生物層面的因素交互作用的結果，表現為在睡眠期間腦電頻率較高，激素分泌異常，全身和大腦代謝激活增加，心率和交感神經系統激活升高［10-11］。此外，現代研究發現，線粒體的功能障礙可導致能量產生異常，與失眠的發生有密切關系，而線粒體受生物鐘的調控產生融合與分裂，與營衛周期性運行規律高度吻合［12］。

2 從六經開闔樞理論論營衛

六經開闔樞理論以氣為物質基礎，通過開、闔、樞之間的分工合作，調整陰陽變化而體現。太陽、太陰為開，可輸布營衛，運化水谷精微，為營氣化生提供通道；陽明為兩陽之闔，多氣多血，可腐熟水谷，納陽儲能，為營衛生成提供物質基礎。厥陰為兩陰之盡，可藏血舍魂，安神定魄。少陰、少陽為樞，貫通上下，溝通內外，維系陰陽。營衛氣的規律運行對人體睡眠節律起到重要的作用。《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”以此來比喻三陰三陽就像門閂、門扇、門軸一樣調節陰陽，控制營衛之氣運行。開闔樞理論從經絡氣化理論認識疾病的發生機制，無論是三陽開闔樞異常、三陰開闔樞或陰陽開闔樞失調，均可致營衛不和，從而影響睡眠，如開機不暢導致入睡障礙，樞機不利使睡眠難以維持，氣機失闔可能導致早醒等［13］。可見，營衛各司其職對睡眠的質量起著重要作用。

2.1 開與營衛運行 “夫開者，所以司動靜之基”，太陽、太陰為開，是指經氣向上、向外的運動狀態。太陽為營衛之總司，營衛由太陽而入，太陽作為“門閂”，正常情況下應該處于“開”的狀態，才能使體內營衛之氣正常出入運行［14］。《靈樞·營衛生會》云：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環無端。”營氣運行于經脈中，衛氣運行于經脈外，并在陰分陽分相互貫穿，如此像圓環般周而復始。衛氣的循行以“外”為主，因此依賴太陽之“開”以確保衛氣的正常運行，否則衛氣郁閉不出，或致營衛不和，影響衛氣由陽入陰，均可導致“目不瞑”［15］。太陰之氣的正常運行可保證水谷精微的生成與輸布。《靈樞·邪客》載：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧……營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。”《靈樞·營衛生會》記載：“中焦亦并胃中……上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”營氣的生成與運行均依賴太陰之氣的正常推動。因此，太陽之“外門”與太陰之“內門”的正常開啟、內外呼應是保證營衛生成及正常運行周身的前提條件。《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”太陰脾經氣化運動正常能保證水谷精微正常輸布，保證營氣生成。

2.2 闔系營衛生成 “闔者，所以執禁錮之權”，闔為在里、在內的形式，為病情持久、病邪入深的階段。明·吳崑言：“陽明在里，受納陽氣謂之闔。”手足陽明之大腸經與胃經，其氣皆降；兩臟配合以受納腐熟水谷，傳導糟粕。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”胃通過消磨收納食物化為水谷精微，為營衛之氣的生成提供物質基礎。《素問·逆調論》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也……故不得臥也。”陽明經當以降為順，如若其氣不降反升，上擾清竅，就會影響睡眠。

厥陰主陰血潛藏，“人臥則血歸于肝”，厥陰閉藏的氣化特征是肝藏血生理功能發揮的基礎。《血證論·臥寐》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”肝血充足，魂可內守，故“魂歸于肝而寐”。厥陰藏三陰之氣，為陰氣之極、兩陰交盡，故厥陰的氣化運動可推動陰氣向陽氣的轉化。肝主疏泄，體現在肝對情緒的調控上，《黃帝內經》云：“若數謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐。”因此，肝失疏泄，氣機升降功能異常，魂不內藏而擾神，也會導致失眠。有學者認為厥陰系統具有為人體潛藏陰氣、生發陽氣、調暢氣機、控制情緒的功能［16］。

2.3 樞為營衛聯系 “樞者，所以主轉動之微”，樞能對人體進行整體調節，這種調節功能被總結為表里內外的調節、氣血陰陽的變化等［17］。少陰少陽是陰陽相交的重要門戶，少陽位于表里之間，維系著太陽、陽明氣機的升降出入運動，故被喻為陽氣之“樞”。若少陽經功能失常，兩陽經之氣失去維系，運行受阻，久之郁于本經，故有“凡郁結皆從少陽論治”之說［18］。少陰之經，其氣機出入于太陰、厥陰經之間，維系兩陰經的升降出入運動，故被喻為陰氣之“樞”。少陰之氣運動失常，太陰、厥陰經氣機的轉輸運行失去維系與交流的通道，致營陰郁阻于脈內而不通。陽不入陰被認為是失眠的主要病機，樞機的正常運行在引陽入陰方面發揮著不可替代的作用。《靈樞·大惑論》載：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”衛氣夜藏于陰，從少陰開始行于陰，少陰樞機不利，衛氣失于潛藏，壅滯脈中，營衛之氣循行失序而出現失眠。

開闔樞理論在失眠方面的應用較少被提及，卻常應用于臨床實踐操作中。1項薈萃分析發現神門、三陰交是臨床治療失眠的常用穴位［19］。三陰交歸屬脾經，為三陰經之交會穴，可三陰同調。神門屬少陰經，可協太陰、厥陰之開闔運動，兩穴相配，三陰經開闔有序，陽氣得藏。張晉教授將開闔樞與《傷寒論》之“六經欲解時”理論結合起來，在時間上，根據失眠患者癥狀發生時段，對應三陰三陽運動節律選擇不同經方；在空間上，采用“龍砂開闔六氣針法”從空間方位作為切入點治療失眠［20］。張超［21］在開闔樞理論基礎上治療“陽明不降”型失眠，選用麥門冬湯助陽明發揮閉藏功能，使三陰三陽周期恢復正常，此法取得的遠期療效優于西藥治療。馮澤慧等［22］研究發現，以通巔疏肝針法聯合烏梅湯調節厥陰經，可使失眠患者多巴胺（DA）水平降低，5-羥色胺（5-HT）水平升高，而這兩種物質被認為是人體睡眠-覺醒系統中的關鍵神經遞質。

3 病案舉例

患者，男，46歲，2021年10月4日初診。主訴：于1個多月前受涼后出現入睡困難，輾轉數十分鐘不可入眠，眠淺，多夢易醒。現癥見：入睡時間明顯延長，夜間無誘因驚醒3～4次，伴盜汗，晨起后感周身酸痛、頭暈、乏力明顯，午后上述癥狀可自行好轉，未見視物旋轉、惡心嘔吐、心慌心悸等癥狀，小便正常，大便不成形，舌淡，苔厚膩，脈沉。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐（氣虛濕阻）。予中藥助眠湯加減：五味子20 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤15 g，當歸20 g，鹽知母10 g，醋延胡索12 g，僵蠶15 g，黃芪40 g。5劑，每日1劑，水煎，早晚各服1次。10月12日患者復診，訴服藥后睡眠質量明顯改善，夜醒次數減少，晨起無酸痛感，乏力明顯好轉，但入睡時間仍較長。在前方基礎上，黃芪用量減半，去僵蠶、知母，5劑，每日1劑，水煎，早晚各服1次。后未再復診。

按語：《靈樞·營衛生會》載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”水谷精微上輸到肺，經過肺的宣發輸注至五臟六腑，并在此過程中分化為精粹之“營氣”及剽悍之“衛氣”。可見，營氣的生成以水谷精微為物質基礎，并依賴太陰經之肺脾功能的正常發揮進行通調運化。患者因受涼出現失眠，風寒犯肺，肺氣受損，失于宣降，一是影響水谷精微的宣散，致營衛之氣轉化受阻，二是導致肺通調水道能力降低，日久水濕困脾，加之患者平素嗜辛辣肥甘，脾虛更盛，運化無力，六經之“開”失職，開闔失司，水谷精微生成無力，營氣減少，衛氣內伐，故出現入睡困難。患者為中年男性，腎氣漸衰，少陰樞機不利，陰陽失于維系，衛失潛藏，導致夜間易醒。助眠湯以炒酸棗仁為君藥，內養營血可安神，外斂營陰止虛汗，為寧心安神、固虛斂汗之要藥；五味子斂肺滋腎，斂汗止汗，故為臣藥。炒酸棗仁、五味子味酸，均入厥陰為闔，內收外斂，用于治療陰血不足引起的心神不寧等癥。首烏藤、當歸配伍，兼顧太少厥陰，調控陰氣運行之通道，以助營陰之潛藏；鹽知母味咸入少陰，調節少陰樞機，使衛氣潛藏有時，三藥共為佐藥。醋延胡索、僵蠶為使藥，延胡索理氣止痛、活血散瘀，僵蠶祛風通絡止痛。在養心安神的基礎上，使用理氣活血通絡之品，可通營衛之道，使營衛進出自如，兼顧患者周身疼痛不適、乏力癥狀，并與當歸、黃芪配伍，活血而不傷正，養血安神。全方開闔相伍，輔佐以樞，使營衛各司其職，引陽入陰，調整人體正常睡眠節律。

4 小結

開闔樞可以概括三陰三陽生理功能及其相互聯系，陽經的開闔樞主要影響陽氣升發，陰經的開闔樞主要影響陰氣收納。人是一個有機的整體，無論營衛、陰陽的平衡，還是臟腑功能的協調，都依賴開之升發、闔之收斂、樞之維系。清·張志聰云：“舍樞不能開闔，舍開闔不能轉樞。”唯有開闔樞之間功能相互配合、正常發揮各自功能，才能使營衛各司其職，引導陽氣正常入陰，從而保證人體正常的睡眠節律。因此，在臨床治療失眠時，從六經離合運行規律方向調理氣機以治療睡眠，也能取得很好的療效。