化痰活絡飲臨床驗案4則※

劉凱，張瑩，惠振亮

［1.陜西省渭南市蒲城縣醫院，陜西渭南 715599；2.陜西省中醫醫院，陜西西安 710003；3.西安交通大學第一附屬醫院（閻良院區），陜西西安 710089］

《金匱要略》首次提出“痰飲”的病名，并提出“痰飲”有狹義和廣義之分。《景岳全書》指出：“痰之與飲，雖曰同類……而痰則無處不到。”本文所論皆屬廣義之痰。從“痰”立論者源自朱丹溪，《丹溪心法·痰》言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”痰邪致病具有阻礙經絡氣血、阻滯臟腑氣機、影響水液代謝、易于蒙蔽清竅、致病廣泛、病勢纏綿的特點。痰隨氣機升降可流注周身，內至臟腑，外達經絡、肌膚、筋骨，上至清竅，阻滯經絡，影響氣血津液輸布［1］。痰源于津，瘀成于血，痰瘀之間互生互衍，在致病因素的作用下痰久必兼瘀，瘀久也必兼痰，兩者相互搏結，日久則難解難消，蘊結堵塞脈絡，終成痰瘀互結之證［2］。

化痰活絡飲由清半夏、陳皮、茯苓、竹茹、炒芥子、威靈仙、王不留行、僵蠶、銀杏葉、葛根、地龍等組成。方中，半夏辛溫入脾胃二經，善祛脾胃痰濕，而清半夏更長于化痰；陳皮辛苦溫既調理脾肺氣機升降，又燥濕理氣而化痰濁。兩藥相須為用，半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，化痰濕之功增強，陳皮得半夏之輔，則痰除而氣自下，理氣之功更著。茯苓健脾而促進水濕運化；竹茹清熱化痰除濕；炒芥子尤以祛皮里膜外及經絡之痰最宜；威靈仙通經絡，消痰水，善走竄，力強效快；王不留行行而不往，走而不守，善于通利血脈；銀杏葉活血化瘀，通絡止痛；葛根鼓舞清陽之氣上升；地龍以入血分為主，善于通痹止痛，引藥直達經絡；僵蠶性善走竄，上行腦竅以通絡。吳鞠通曰：“食血之蟲，飛者走絡中之氣分，走者走絡中之血分。”蟲類藥性善走竄，長于行血破血、散結化痰、剔絡搜經，對祛除深幽隱伏之邪，具有獨特優勢。該方具有化痰通絡、活血止痛之功，適用于痰瘀互結、脈絡不通的病證。本文分享運用化痰活絡飲驗案4則。

1 腦內出血案

患者，男，61歲，2022年4月11日初診。主訴：左側肢體力弱伴麻木1年余。現病史：1年前患者因情緒激動后出現左側肢體活動不靈，急診入院測血壓210／130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），行相關檢查后診斷為腦內出血（3 m L），經住院治療后遺留左側肢體力弱、麻木，平素堅持鍛煉。刻診：左側肢體力弱，長時間行走時明顯，伴左側肢體麻木，頭暈，食納可，夜寐可，二便調，舌質黯，舌下脈絡迂曲，苔薄黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史，發病前未規律監測血壓及用藥；有高脂血癥病史；有頸內動脈粥樣硬化病史。體格檢查：左側肢體肌力Ⅳ＋級；測血壓：126／80 mm Hg。西醫診斷：腦內出血，高血壓病3級（極高危）。中醫診斷：中風，痰瘀阻絡證。治法：化痰活絡，活血息風。方擬化痰活絡飲并天麻鉤藤飲加減。方藥組成：清半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，麩炒枳實15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，續斷片15 g，地龍10 g，沉香曲3 g，天麻15 g，煅石決明20 g（先煎），川牛膝20 g，赭石20 g（先煎），生姜10 g。7劑，早晚分服200 m L。葛酮通絡膠囊（安徽九方制藥有限公司，國藥準字Z20060439，0.25 g／粒）口服，每次0.5 g，每日2次。

4月18日二診：患者左側肢體力弱較前好轉，頭暈癥狀改善，仍有肢體麻木，伴有酸困、發涼，舌脈象基本同前。予前方加桂枝15 g，7劑，早晚分服200 m L，并繼續服葛酮通絡膠囊。

4月25日三診：患者左側肢體力弱、麻木較前好轉，頭暈癥狀改善，肢體酸困、發涼較前好轉。二診方加細辛5 g繼服以鞏固療效。

5月2日四診：患者左側肢體力弱、麻木較前明顯改善，行走乏力較前改善，頭暈癥狀明顯改善，肢體酸困、發涼較前好轉，舌質淡黯，舌下脈絡稍顯迂曲，苔薄，脈弦滑。守方7劑繼續配合葛酮通絡膠囊鞏固療效。

按語：本案系高血壓性腦出血，由腦內細小動脈在長期高血壓的作用下發生慢性破裂所致［3］。該病屬中醫“中風-恢復期”，以臟腑虛損為本，以痰瘀閉阻為標，且痰瘀貫穿全程。痰瘀阻滯經絡，氣血津液輸布障礙，肢體不得濡養，則見患者肢體乏力、麻木；清竅失養，則見頭暈。結合舌脈，方選化痰活絡飲，于原方中加天麻、石決明、川牛膝，取天麻鉤藤飲君臣藥以補中益氣、補益肝腎、息風潛陽，再加續斷以增補臟腑之虛羸，赭石平肝潛陽，沉香曲與生姜固護脾胃。葛酮通絡膠囊具有活血化瘀之功，朱詠梅等［4］認為葛酮通絡膠囊是一種治療腦梗死恢復期腦部、肢體后遺癥狀的安全、有效藥物。二診時，患者肢體癥狀較前好轉，伴酸困、發涼，加辛溫之桂枝溫經通脈、助陽化氣，氣行則氣血津液皆行。三診時，患者癥狀明顯好轉，加辛溫之細辛，通徹表里上下，繼續服用鞏固療效。四診時，患者癥狀明顯改善，守方鞏固療效。治療全程重治痰瘀而通經絡，少予補臟腑虛羸，治標達本，從而改善癥狀。

2 三叉神經痛案

患者，男，40歲，2022年3月18日初診。主訴：右側面部疼痛3個月余。現病史：3個月余前，患者無明顯誘因出現右側眼眶上緣、鼻翼外側及下頜部疼痛，呈針扎樣、電擊樣疼痛，痛勢劇烈，疼痛難忍，持續數秒，遂就診于本市某三甲級醫院，行頭顱MRI（－），被診斷為原發性三叉神經痛，口服甲鈷胺片、卡馬西平后，痛勢較前緩解，疼痛周期較前稍有延長，但仍有發作，發作時影響工作。刻下癥：右側眼眶上緣、鼻翼外側及下頜部疼痛，呈針扎樣疼痛，疼痛難忍，持續數秒，眠納可，大小便正常，舌質暗紅，苔厚膩，舌下脈絡迂曲，脈弦滑。西醫診斷：三叉神經痛。中醫診斷：面痛，痰瘀阻竅證。治法：化痰通絡，活血止痛。方擬化痰活絡飲加減，方藥組成：清半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實12 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，地龍10 g，沉香曲3 g，川芎15 g，蜈蚣1條，生姜10 g。7劑，水煎，早晚分服200 m L。三七通舒膠囊（成都華神科技集團股份有限公司制藥廠，國藥準字Z20030109，0.2 g／粒）口服，每次1粒，每日3次。二十五味珊瑚膠囊（西藏金珠雅礱藏藥有限責任公司，國藥準字Z20050736，0.5 g／粒）口服，每次1 g，每日1次。

3月25日二診：患者近1周疼痛發作1次，發作時痛勢較前減輕，舌脈較前變化不大。在前方基礎加細辛5 g，醋延胡索20 g。14 劑，水煎，早晚分服200 m L。繼續輔以三七通舒膠囊口服。二十五味珊瑚膠囊于頭痛發作時口服。

4月8日三診：患者近半個月疼痛偶有發作，發作時疼痛較前明顯減輕，瞬間而逝，舌質淡黯，苔薄膩，脈弦滑。在上方基礎去竹茹，加大枳實用量至15 g，加桂枝6 g，醋莪術10 g。14劑，早晚分服，囑其停用三七通舒膠囊、二十五味珊瑚膠囊，以中藥湯劑鞏固療效。

3個月后患者再次就診，自述4月末服完藥后面部疼痛未再發作，現癥狀復發，發作頻繁，但痛勢較前減輕，眠納可，二便調，舌質淡黯，苔膩，脈弦滑。繼續守方7劑，加用二十五味珊瑚膠囊止痛。服藥1周后，患者訴三叉神經痛較前明顯好轉，勞累后發作1次，疼痛可承受，余無明顯不適，于上方加麩炒白術15 g，14劑鞏固療效。此后患者未再就診。

又3個月后門診隨訪，患者訴偶發作，疼痛明顯減輕，瞬間而逝，可忍受，偶服二十五味珊瑚膠囊。

按語：三叉神經痛多表現為三叉神經分布區內短暫的反復性劇痛，臨床多具有痙攣性疼痛驟發驟停、有觸發點與易復發的特征。三叉神經痛屬于中醫“面痛”范疇，病性多屬實證，與肝、脾、腎功能失調及經絡功能失調有關。本案患者為中年男性，素體肥胖，職業為公交車司機，平素少動久坐，失于運動，脾運化失司，布散精微物質功能下降，痰、濕漸生，日久阻滯氣血運行，痰隨氣機升至清竅，則清竅氣血運行不暢，而津血同源，津停成痰，血凝成瘀，不通則痛。因此，臨床治療以化痰活絡、通絡止痛為主。方用化痰絡飲加減，于原方中加川芎，川芎乃血中之氣藥，活血行氣止痛效強，常言“頭痛不離川芎”，加蜈蚣走絡中之血分，通經活絡，解攣止痛，加沉香曲、生姜固護脾胃。三七通舒膠囊具有散瘀止血、消腫定痛、化瘀血而不傷新血的特點。曹利利等［5］認為，中成藥三七通舒膠囊具有改善大腦微循環、解痙、擴張腦血管及較強的鎮靜、鎮痛等作用。藏藥二十五味珊瑚膠囊可鎮痛解痙、通絡開竅，在治療各種類型的頭面痛方面具有明顯的優勢［6］。二診時，患者面痛癥狀較前緩解，頭面部以陽經為主，分布廣泛，加辛溫之細辛通徹表里上下，重用醋延胡索以行氣活血止痛。三診時，患者面痛偶有發作，結合舌脈去清熱化痰之竹茹，重用枳實破氣行氣消痰，桂枝溫通經脈，莪術入血走氣，增強破血行氣止痛功效。三叉神經痛臨床具有易于復發的特征，相較于封閉治療、射頻電凝療法及手術治療的并發癥，中藥治療推本溯源，療效顯著且并發癥少［7］。囑患者調節生活起居，提高生活、工作質量。復發后，觀察患者脈象，痰濕較重，加麩炒白術健脾燥濕。

3 神經性頭痛案

患者，女，32歲，2022年5月7日初診。主訴：間斷頭痛10年余。現病史：10年前患者出現頭痛，曾行頭顱CT示（－），癥狀間斷發作。刻下癥：頭痛，兩側顳葉為主，呈脹痛，休息后可自行緩解，食納可，二便調，舌質淡黯，苔白膩，脈弦細，月經規律，量正常，色黯，有瘀血瘀塊。西醫診斷：神經性頭痛。中醫診斷：頭痛，痰瘀阻竅證。方擬化痰活絡飲加減。處方：清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳實10 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，地龍10 g，黃芪20 g，沉香曲3 g，延胡索20 g，川牛膝20 g。7劑，水煎服，早晚分服200 m L。三七通舒膠囊（成都華神科技集團股份有限公司制藥廠，國藥準字Z20030109，0.2 g／粒）口服，每次1粒，每日3次。

5月14日二診：患者頭痛較前好轉，發作時疼痛較前減輕，仍以顳頂葉為主，呈脹痛，舌質淡黯，苔薄膩，脈弦細，前方中加茵陳15 g。

5月22日三診：患者偶有頭痛，下午發作，以顳頂葉為主，疼痛可自行忍受，休息后好轉，余無明顯不適，舌質淡黯，苔薄，脈弦細。前方中加藁本9 g、川芎12 g。繼續服藥7劑鞏固療效。

按語：本案患者為中青年女性，既往體健，病史較長，排除器質性病變，診斷為功能性神經痛。該病屬于中醫“頭痛”范疇，本案患者久病傷氣，既往月經色黯，有瘀血、瘀塊，瘀為血液代謝的病理產物，結合舌脈，氣虛無以推動血行，津液不化，生痰生瘀，津血同源，痰源于津，瘀本于血，在病理上屬痰瘀同病，阻滯腦竅，不通則痛，故以化痰活血為主，以通絡止痛為輔。方用化痰活絡飲加減，于原方中加黃芪補氣健脾，加川牛膝活血祛瘀利濕，加延胡索行氣活血止痛，加沉香曲固護脾胃，輔以三七通舒膠囊以活血止痛，增強療效。二診時，患者濕熱偏重，加茵陳以清熱化痰除濕。三診時，患者顳頂葉頭痛較重，加藁本引經止痛，川芎行氣活血止痛。治療后，患者頭痛基本緩解。

4 多發性硬化案

患者，男，54歲，2022年6月18日初診。主訴：右下肢力弱8年余。現病史：8年前患者無明顯誘因出現右下肢無力，就診于當地三級甲等醫院，行相關檢查后診斷為多發性硬化，間斷住院治療，仍呈漸進性加重。刻下癥：右下肢力弱，行走須輔助物，言語欠流利，記憶力明顯減退，肢體怕冷，食納欠佳，二便可，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。既往史：肝腫瘤術后。中醫診斷：痿證，痰瘀阻絡證。西醫診斷：多發性硬化。方擬化痰活絡飲加減。具體用藥如下：清半夏10 g，陳皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實10 g，炒芥子4 g，威靈仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蠶10 g，銀杏葉10 g，葛根30 g，地龍10 g，續斷片15 g，黃芪30 g，沉香曲3 g，干姜6 g，桂枝10 g，吳茱萸5 g，益智仁20 g，桑寄生20 g。7劑，水煎，早晚分服200 m L。葛酮通絡膠囊每次0.5 g，每日2次。

6月25日二診：患者右下肢力弱較前明顯好轉，短距離行走不需輔助物，肢體怕冷較前稍有好轉，舌脈基本同前。于前方藥加淫羊藿12 g。14劑，早晚分服200 m L。

7月10日三診：患者右下肢力弱較前明顯改善，生活質量明顯提高，肢體怕冷、記憶力減退等癥狀較前好轉，舌質黯，苔薄膩，脈弦滑。繼續守方14劑配合葛酮通絡膠囊。

按語：多發性硬化是一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，臨床癥狀以肢體無力、肢體感覺異常及眼部癥狀為主［8］。該病以肢體無力最常見，屬中醫“痿證”范疇，以肝脾腎虧虛為本，以濕、痰、瘀為標。患者年過五旬，既往行肝臟腫瘤切除術，臟腑虧虛，起病下肢力弱、痿軟，病雖在腿，病位在肝、腎，久病肝腎虧虛，累及脾胃，氣血津液生化失司，內生痰瘀，痰瘀互結，阻滯經絡，導致筋脈失養、痿軟無力，陽氣虛損則肢體怕冷。四診合參，診斷為痿證，證屬肝腎虧虛、痰濕內阻、瘀阻脈絡。方擬化痰活絡飲加減以溫補肝腎，健脾化痰，活血通絡。原方加續斷、桑寄生補肝腎、強筋骨，益智仁補腎陽、溫脾陽，黃芪補氣健脾、行氣血，干姜、吳茱萸溫補脾陽以燥濕，桂枝溫通經脈、助陽行氣，加沉香曲以健脾和胃。二診時，患者諸癥好轉，加淫羊藿以補腎陽、強筋骨，加強療效。三診時，守方鞏固療效。此后患者間斷口服中藥，療效極佳，自述可正常上下班，生活質量明顯提高。

5 小結

痰瘀是多種慢性疾病的基本病機，這一觀點已經得到近代醫家的普遍共識［9］。近些年來，許多學者提出從痰瘀論治多種慢性疾病的新主張，如心腦血管疾病、腫瘤等等，且相關研究進展迅速，成果豐富，痰瘀已成為診治多種疾病的關鍵環節。研究痰瘀互結的內涵與癥狀對臨床上運用“異病同治”理論，治療各種痰瘀互結證具有實際意義。運用化痰活絡飲加減治療痰瘀型腦病，可取得理想的療效。