針藥并用治療帕金森病餐后低血壓

高紅日，董婷婷，張文理

（1.山東中醫藥大學，山東濟南 250355；2.山東省青島市中醫醫院，山東青島 266000）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是以運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢平衡障礙等運動癥狀及嗅覺減退、便秘和抑郁等非運動癥狀為主要臨床表現的中樞神經系統退行性疾病［1］。餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）是PD心血管自主神經功能障礙的表現之一，1977年由SEYER-HANSEN K首次發現［2］。目前臨床對PPH的發生機制尚未完全清楚，診斷標準為餐后2 h內收縮壓（SBP）下降≥20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa），或餐前SBP≥100 mm Hg但餐后SBP＜90 mm Hg；可伴有頭暈、視力模糊、惡心等癥狀［3］。老年PD 患者PPH 的發生率可達80%［4］，且伴有低血壓的PD 患者骨折及心腦血管等疾病的發生率明顯增加，生活質量降低。目前PPH 治療尚缺乏明確統一的有效方案。

帕金森病屬于中醫“顫證”“拘病”“震顫”或“振掉”范疇。中醫認為，本病病機屬本虛標實，病位在腦及相關肢體，病變臟腑主要在肝，涉及心、脾、腎，是由元氣虛衰，尤其是脾氣虧虛，氣血生化乏源，氣血兩虛，上不能榮養腦竅，外不能濡養四肢筋脈所致。該病證型可分為陰血虧虛、筋失濡養證，陰血虧虛、肝風內動證，少陽氣郁、痰火內擾證，中氣虧虛、肝風內動證，陰損及陽、陰陽兩虛證［5］。現代醫家對PD患者PPH 的病因病機進行探討，認為該病病機當概括為脾胃虛弱、中氣不升、腎精虧虛、清竅失養，并且提出以補氣、補陽、升陽為基本原則的治療方法。

張文理醫師師承顧植山教授，具有多年臨床經驗，擅長針藥并用治療多種疑難雜病，在各醫家治療PD患者PPH 的基礎上，結合自身臨床經驗，認為臟器虧損、氣血不足是本病根本病機，臨證時中藥治療以補氣養血活血、健脾益腎為法，針灸治療以充養氣血、引氣歸原、扶正祛邪為原則，療效顯著。現將針藥并用治療PD患者PPH 的臨床案例分享如下。

1 病案資料

患者，女，63歲，以“動作遲緩、肢體震顫4年余，間斷頭暈3個月余”為主訴于2022年3月在本院住院治療。患者4年前無明顯誘因出現動作遲緩、肢體震顫，初期上肢肢體遠端不自主震顫，影響寫字、握筷等，此后逐漸發展至下肢靜止性震顫，癥狀呈緩慢進展，曾就診于多家醫院，明確診斷為帕金森病，給予口服西藥治療，效果不顯。近3個月患者間斷出現頭暈，冒冷汗，視物模糊甚至雙眼黑蒙，乏力，重則意識不清，多發作于早餐或晚餐后30 min內，持續約15 min，休息后可自行緩解，為求進一步診治，就診于青島市中醫醫院。刻下癥：動作遲緩，四肢、下頜、口唇、舌頭靜止性震顫，右下肢肢體為重，言語笨拙，發音低，頸部前屈，時有一過性頭暈，頻繁跌倒，納少，便秘，2～3 d排便1次，服用通便藥物后1～2 d排便1次，無發熱、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。既往帕金森病病史4年，頸部肌張力障礙病史3年，無藥物及食物過敏史。個人史：患者生于山東青島，無吸煙、飲酒史。家族史：否認家族遺傳病史，否認家屬有類似相關病史。中醫望聞問切：神志清，精神可，面色萎黃，形體偏瘦，強迫垂頭，語言謇澀，近身未聞及異常氣味，舌體震顫，舌質淡，苔薄白，脈弦細。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏66次／分，呼吸18次／分，血壓111／77 mm Hg，神志清，精神可，言語笨拙，雙眼球各向活動可，右視時雙眼水平震顫，鼻唇溝對稱，伸舌居中，舌體震顫，強迫頭位（垂頭），頸部生理曲度呈弧形，頸部肌群緊張，行走及轉身遲緩，擺臂減少，四肢肌力4級，右側上、下肢肌張力高，肢體可見靜止性震顫，四肢腱反射對稱引出，稍活躍，雙側指鼻試驗欠穩準，感覺無異常，病理征未引出。輔助檢查：入院隨機血糖9.4 mmol／L，電解質、肝腎功能、甲狀腺功能、血常規未見明顯異常，胸片、心臟及腹部超聲、動態心電圖未見明顯異常。顱腦MRI：腦多發缺血變性灶，老年性腦改變。頸椎間盤CT 平掃：C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，頸椎退行性變。西醫診斷：帕金森病。中醫診斷：顫證，陰血虧虛、肝風內動證。治宜補肝腎益精血、平肝息風止顫，方選滋陰熄風湯加減。方藥如下：熟地黃15 g，山萸肉9 g，山藥15 g，鹿角膠9 g（烊化兌服），菟絲子15 g，當歸15 g，白芍15 g，天麻9 g，鉤藤9 g（后下），茯苓15 g。每日1劑，水煎400 m L，分早晚溫服。針灸選穴：血海（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）、至陽、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）。操作：每日1 次，針刺上述穴位得氣后留針30 min。

患者在院期間，早餐后約10 min，坐位時再次出現頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、全身乏力，即時測量血壓71／46 mm Hg，心率71次／分，血氧飽和度98%，指尖血糖10.1 mmol／L，休息約30 min后癥狀緩解，復測血壓103／65 mm Hg。觀察患者三餐前后的血壓變化，發現其餐后SBP、舒張壓（DBP）下降均大于20 mm Hg，餐后最低血壓為62／42 mm Hg。本案患者具有反復發作性頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、乏力等臨床表現，發作時立位血壓SBP下降＞20 mm Hg，且每次發作時間多為餐后10 min左右，其他化驗結果及超聲檢查等無法解釋低血壓原因，結合病史及餐后低血壓的診斷標準，明確診斷為帕金森病餐后低血壓。故補充西醫診斷：帕金森病餐后低血壓。中醫診斷：虛損，氣血虧虛證。治療時針藥并用，中藥以補氣養血為主，予八珍湯加減。方藥如下：人參15 g（另煎兌服），茯苓15 g，白術15 g，熟地黃12 g，當歸30 g，白芍15 g，川芎15 g，炮附片9 g（先煎），干姜9 g，甘草片15 g。每日1劑，水煎400 m L，分早晚溫服。針刺穴組1為中脘、下脘、氣海、關元、天樞（雙）、大橫（雙）、滑肉門（雙），穴組2為血海（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙）、至陽、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙），交替針刺上述兩組穴位，得氣后留針30 min，同時用紅外理療儀照射腹部或背部30 min，每日1次。輔以參麥注射液50 m L靜脈注射，每日1次，1周后停用。在生活方式方面，囑患者少食多餐，餐時飲用約500 m L液體，適當補充鈉鹽，餐后臥床或半臥位休息30 min。

經過1個月的治療與飲食干預，患者三餐后血壓穩定為（80～97）／（60～68）mm Hg，偶有餐后血壓低至80／60 mm Hg，稍感乏力，但頭暈、冒冷汗、黑蒙等癥狀消失。

隨訪3個月，患者未再發生餐后低血壓。

2 按語

PD 屬中醫“顫證”“拘病”等范疇。早在《素問·至真要大論》中就有“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”等記載。該案患者因“動作遲緩，肢體震顫4年余，間斷頭暈3個月余”入院，現癥見行動困難，肢體及頭部震顫，項背僵，疲乏體倦，時有頭暈或暈厥發作，當屬“顫證”范疇。患者年老，腎中精氣漸衰，肝血虧虛，水不涵木，不能濡養筋脈，肝風內動發為顫證，舌質淡、苔薄白、脈弦細為佐證。緩則治其本，故從陰血虧虛、肝風內動論治，以補益肝腎精血、平肝息風止顫為治法。方選滋陰熄風湯加減，方中熟地黃、山茱萸、山藥可補腎陰、填髓海、益肝血，鹿角膠、菟絲子益精填髓，當歸、白芍補血養血，天麻、鉤藤平抑肝陽、息風定驚，茯苓健脾寧心。全方共10味藥，以補益為主，補而不膩，兼有息風止顫的功效。PPH 是PD心血管自主神經功能障礙的表現之一，多見于中老年患者，臨床表現主要為頭暈甚至暈厥、視物模糊、乏力、惡心、認知功能障礙等。PPH 的發病機制尚不明確，可能與自主神經功能障礙、內臟血流量改變、飲食結構、胃擴張及排空、胃腸激素等相關［6］。目前PPH 的治療尚缺乏明確統一的有效方案，以改變飲食及生活方式為主，非藥物治療方法主要包括少食多餐、減少碳水化合物的攝入、減慢胃排空、餐前增加飲水等，藥物治療主要有α-糖苷酶抑制劑類（如阿卡波糖、伏格列波糖）、新型降糖藥（艾賽那肽、利拉魯肽等胰高血糖素樣肽1類似物）、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（維格列汀、西格列汀等）及其他藥物（奧曲肽、咖啡因、瓜爾膠、鹽酸米多君等）［7-8］。

中醫對該病的病因病機及治療亦有探討。鄭春葉等［9］認為，PD 患者PPH 的病機當概括為中氣不升、清竅失養，以益氣補虛、健中升陽為治法，應用保元湯健中氣、升清氣治療，既能改善頭暈等癥狀，亦有助于增強PD 患者體質。王亞輝等［10］則認為，本病病機為腎精虧虛、筋脈失養，證屬本虛標實，治療以調補陰陽、滋補肝腎為主，兼以醒腦開竅、息風通絡，可應用地黃飲子滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之功用，上下并治，標本兼顧。申達甫等［11］認為，本病因脾胃虛弱、氣虛血瘀、中氣虛弱，以致升舉無力，清陽不升，中氣下陷，清竅失養而發，治療應采用升陽舉陷湯以補益肝腎、益氣活血補血、升陽舉陷。在針灸治療方面，劉小利等［12］應用針灸治療體位性低血壓時選用主穴百會、內關（雙）、足三里（雙），配穴脾俞（雙）、腎俞（雙）、心俞（雙），升壓效果較好。楊志旭等［13］研究發現，針刺百會、內關、合谷、足三里等穴可明顯改善低血壓，減少低血壓的發生率。齊建華等［14］應用針刺足三里、關元、中渚治療低血壓患者，療效較好。楊路等［15］研究顯示，針刺太沖、太白、太溪等足三陰經原穴，具有雙向調節血壓的作用，其中太沖療效最為明顯。原穴為臟腑原氣經過和留止的部位，是人體氣血津液之通路，可調節臟腑經絡功能、三焦氣機、氣血運行，維持血壓的穩定，因此對血壓具有較好的良性調節作用。現代研究認為，針刺穴位效應由穴位處豐富的神經末梢、密集的感受器、血管和淋巴細胞等基礎結構起主導作用，同時不同經脈腧穴由于循行路線和聯系臟腑組織器官的不同，功效亦不相同［16］。研究顯示，水溝和足三里對心臟局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統有特異性靶向作用，電針水溝及足三里具有顯著的升壓效應［17］。

本案患者住院期間出現PPH，以頭暈、惡心、冒冷汗、視物模糊、全身乏力、血壓下降等為主要表現，筆者采取針藥并用，使患者餐后血壓得到有效控制。首先，以急則治其標為原則，給予參麥注射液以益氣固脫、養陰生津，增加心排血量，穩定和升高血壓［18］。其次，針刺腹部穴位以扶正祛邪、充養氣血、引氣歸原，直接調和臟腑陰陽［10］。引氣歸元穴組中的中脘、下脘合用可調脾胃、理中焦，氣海、關元合用可補肝腎。天樞、大橫、滑肉門可疏調腸腑、健脾和胃，血海、三陰交可益氣扶脾、導血歸海。針刺至陽、足三里及肝俞、脾俞、腎俞以調理臟腑，兼顧經脈和局部，充養氣血以治本。中藥給予八珍湯加減以補益氣血，升高血壓［19］。八珍湯亦被稱為“八珍散”，出自《瑞竹堂經驗方》，是四君子湯和四物湯的合方，可調暢營衛、滋養氣血、補虛損。方中人參、熟地黃益氣補血，為君藥。白術助人參益氣健脾，當歸助熟地黃補益陰血，同為臣藥。白芍養血斂陰，川芎活血行氣，使補而不滯，助熟地黃、當歸補血；附子補火助陽，茯苓健脾滲濕，助人參、白術益脾，以上皆為佐藥。附子與干姜相須為用，增強回陽救逆之功。甘草益氣補中、調和藥性，兼作佐使藥。全方共奏補氣養血活血、健脾益腎之效。現代藥理學研究表明，人參具有防休克、增加腦部供血、保護腦組織等作用［20］。附子含有烏頭堿類化合物，具有強心活性，能增加心排血量，升高血壓［21］。附子與干姜可增強心臟功能，改善血流動力學［22］。

綜上所述，目前臨床對于PD患者PPH 的治療方法較為單一，針藥結合應用可提高臨床療效。在中醫理論指導下，根據PD 患者PPH 的臨床表現辨證論治，應用針藥配合綜合治療，在改善患者癥狀、體征和生活質量等方面，均表現出明顯優勢，但在長期有效控制病情、減少疾病的反復發作等方面仍有欠缺。筆者希望通過對本案的闡釋及剖析，打破現階段臨床對PD患者PPH 治療的局限性，為中醫藥防治本病提供新的思路。