超敏C反應(yīng)蛋白與白蛋白比值對(duì)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

葉紫恒 屠俊杰 王審

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快，是冠心病患者進(jìn)行血運(yùn)重建的重要方式。PCI 已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從最初的球囊擴(kuò)張到現(xiàn)在的藥物洗脫支架置入，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生率從開(kāi)始的40%～50%，大幅降至現(xiàn)在的約2%[1-2]。但由于人口老齡化及社會(huì)迅速發(fā)展帶來(lái)的壓力，冠心病發(fā)病率及患病人數(shù)不斷增加，臨床仍需開(kāi)展大量的PCI，因此每年仍有許多ISR 患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建。冠心病患者術(shù)后出現(xiàn)ISR 的主要危險(xiǎn)因素之一是術(shù)后超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平升高，盡管其靈敏度較高，但由于缺乏特異性，因此在臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)意義不夠明顯[3]。血清白蛋白(albumin，ALB)作為人體血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，發(fā)揮著抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種生物學(xué)功能[4]。本研究旨在探討PCI術(shù)前患者h(yuǎn)s-CRP/ALB 及其他相關(guān)因素與ISR 的關(guān)系，為臨床防治ISR 提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年1 月至2022 年1 月在浙江綠城心血管病醫(yī)院心內(nèi)科就診并行PCI 的187 例冠心病患者為研究對(duì)象，其中男126 例，女61 例；年齡36～88（64.19±9.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為首次行單支血管PCI 的患者；首次PCI術(shù)后6 個(gè)月至1 年復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在行PCI 禁忌證或既往已行PCI 或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者；左主干行PCI患者；合并有嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、自身免疫性疾病、腫瘤、外周血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全；合并慢性阻塞性肺疾病及其他局部或全身性感染患者；臨床一般資料及血液資料不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：浙綠醫(yī)倫快（2023）2 號(hào)]，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 記錄患者性別、年齡、吸煙史（吸煙≥1 支/d，持續(xù)時(shí)間＞1 年）、飲酒史（飲酒次數(shù)≥1 次/周，持續(xù)時(shí)間≥6 個(gè)月或2 周內(nèi)乙醇攝入量≥80g/d）、是否合并2 型糖尿病及高血壓病、BMI、PCI 術(shù)后常規(guī)服用藥物情況等，記錄所有患者術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律服用藥物情況（術(shù)后規(guī)律服用藥物定義：術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物，β 受體阻滯劑、血管緊張素受體抑制劑或他汀類(lèi)藥物等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物）。

1.2.2 術(shù)中支架置入情況 記錄患者支架置入血管（前降支、旋支、右冠狀動(dòng)脈）、置入部位（近、中、遠(yuǎn)）、支架直徑、支架長(zhǎng)度等。

1.2.3 血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 收集所有患者首次PCI 術(shù)前1 天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括hs-CRP、ALB、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、HDL-C、D-二聚體等。計(jì)算hs-CRP/ALB、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil to lymphocyte，NLR）、PLT 與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與HDL-C 比值（monocyte to high-density lipoprotein-cholesterol ratio，MHR）。所有指標(biāo)均由綠城心血管病醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方法統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4 術(shù)后隨訪及ISR 判斷 術(shù)后6 個(gè)月至1 年通過(guò)門(mén)診或電話方式隨訪，記錄患者術(shù)后冠心病二級(jí)預(yù)防藥物服用情況、術(shù)后是否發(fā)生不良事件等。如果患者多次行CAG 復(fù)查，僅記錄第1 次復(fù)查時(shí)的數(shù)據(jù)。復(fù)查CAG 時(shí)行常規(guī)多種體位投影掃描，使用自帶軟件系統(tǒng)計(jì)算各級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄情況并予以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。由2 名5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行ISR 診斷，若診斷出現(xiàn)差異，由第3 名介入醫(yī)師分析處理數(shù)據(jù)。ISR 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：復(fù)查CAG 結(jié)果提示支架腔內(nèi)狹窄＞50%，包括支架段及鄰近血管段近端5 mm、遠(yuǎn)端5 mm[6]。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生ISR，分為ISR 組和無(wú)ISR 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素logistic 回歸模型分析PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素。繪制ROC 曲線，根據(jù)AUC 分析hs-CRP/ALB、NLR及支架長(zhǎng)度對(duì)PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、血液學(xué)指標(biāo)及支架置入情況比較 兩組患者年齡、hs-CRP/ALB、同型半胱氨酸、支架長(zhǎng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料、血液學(xué)指標(biāo)及支架置入情況比較

2.2 PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素分析 以患者術(shù)后是否發(fā)生ISR 作為因變量，以可能的影響因素如性別（男=1，女=0）、年齡、2 型糖尿?。ㄊ?1，否=0）及高血壓（是=1，否=0）、BMI、置入支架情況、血清學(xué)指標(biāo)等作為自變量行單因素logistic 回歸分析，將P＜0.04 的影響因素采用多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示hs-CRP/ALB、NLR、支架長(zhǎng)度均與ISR 發(fā)生相關(guān)，為獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的影響因素分析

2.3 hs-CRP/ALB、NLR、支架長(zhǎng)度對(duì)PCI 后發(fā)生ISR 的預(yù)測(cè)效能分析 ROC 曲線分析顯示，hs-CRP/ALB 對(duì)ISR 發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)效能，NLR 及支架長(zhǎng)度對(duì)ISR發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)效能，hs-CRP/ALB、NLR 及支架長(zhǎng)度預(yù)測(cè)ISR 的特異度為0.633、0.800、0.633 ，靈敏度為0.885、0.452、0.573，見(jiàn)表3 及圖1-3。

圖1 hs-CRP/ALB 預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的ROC 曲線

圖2 NLR 預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的ROC 曲線

圖3 支架長(zhǎng)度預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的ROC 曲線

表3 hs-CRP/ALB、NLR、支架長(zhǎng)度對(duì)PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的診斷效能

3 討論

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》中指出，中國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍持續(xù)增高[7]。PCI 作為冠心病的重要治療手段，可擴(kuò)張狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈，從而使冠心病患者獲益，但是PCI 后發(fā)生ISR 是冠心病治療的一個(gè)難題，也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[8]。

既往研究表明，ISR 可由多因素導(dǎo)致，包括生物、機(jī)械和技術(shù)相關(guān)的因素等。其中生物因素中炎癥反應(yīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注[8-9]。ISR 常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括術(shù)后hs-CRP、糖尿病史、高血壓史、吸煙等[3,10]。本研究結(jié)果顯示，ISR 組hs-CRP/ALB 與NLR 水平均高于無(wú)ISR 組，且logistic 回歸分析結(jié)果顯示，hs-CRP/ALB、NLR 升高與ISR 的發(fā)生有關(guān)，提示冠心病患者h(yuǎn)s-CRP/ALB、NLR 升高可能會(huì)增加ISR 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。急性炎癥反應(yīng)期間，hs-CRP 可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和炎性細(xì)胞趨化因子，這些因子可以影響外周血單核細(xì)胞，使其表達(dá)組織因子增加，促進(jìn)內(nèi)皮素-1 和IL-6 等炎癥因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管的自主收縮功能增強(qiáng)，舒張功能減弱，最終導(dǎo)致心肌缺血[11-12]。血清白蛋白作為人體內(nèi)最豐富的血漿蛋白，研究表明其與冠心病的各種不良預(yù)后間亦存在相關(guān)性[13-14]。有研究表明hs-CRP/ALB 能反映全身炎癥和由炎癥反應(yīng)引起的相關(guān)并發(fā)癥[15]，兩者比值在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況及預(yù)后可能具有一定價(jià)值。自殺性中性粒細(xì)胞可以釋放出促氧化劑和促炎介質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)影響胞外的環(huán)境，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)也對(duì)冠心病患者體內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板激活產(chǎn)生重要影響[16]。淋巴細(xì)胞能夠幫助平衡免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化[17]。既往研究發(fā)現(xiàn)ISR 組患者術(shù)前NLR 顯著提高[18]。本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，hs-CRP/ALB、NLR 單獨(dú)預(yù)測(cè)冠心病患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的AUC 均＞0.6，此兩項(xiàng)指標(biāo)可有效預(yù)測(cè)ISR 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還顯示，支架長(zhǎng)度為冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的獨(dú)立影響因素，可作為預(yù)測(cè)ISR 發(fā)生的指標(biāo)。支架長(zhǎng)度與冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 的關(guān)系也已有相關(guān)研究報(bào)道[19]。

綜上所述，hs-CRP/ALB 和NLR、支架長(zhǎng)度與冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生ISR 存在一定聯(lián)系，可對(duì)ISR 的發(fā)生起到一定的預(yù)測(cè)作用。

本研究的局限性在于，為橫斷面、單中心、回顧性研究，ISR 發(fā)生數(shù)量較少，故結(jié)果可能受到分組不均衡等因素的影響；因兩組高血壓、糖尿病患者均已接受降壓、降糖治療，故對(duì)分析高血壓及2 型糖尿病病史與ISR 關(guān)系時(shí)有一定影響；未對(duì)hs-CRP/ALB、NLR 進(jìn)行多次測(cè)量，未行動(dòng)態(tài)觀察隨訪。