艾司氯胺酮在兒科手術室外麻醉中的應用進展

張小蝶 蔡彬彬 胡瑤琴

氯胺酮具有起效快[1]、維持時間短、血流動力學穩定和擴張支氣管[2]等特點，同時能產生分離麻醉[3]的效果。然而，由于其可能引發精神運動反應[4]（譫妄、躁動和幻覺）以及呼吸道分泌物多[5]等不良反應，限制了其臨床上的應用。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮[S（+）-氯胺酮]具有更高的血漿生物利用度[6]、更強的鎮靜和鎮痛效果[7]、更少的精神類不良反應[8]，以及更短的恢復時間[9]。因此，與氯胺酮相比，艾司氯胺酮在臨床應用上具有更大的潛力。

兒童麻醉時易發生呼吸抑制，低氧血癥等嚴重并發癥，甚至可能導致心搏、呼吸驟停，造成嚴重后果。隨著社會對舒適化醫療需求不斷增加以及兒童檢查依從性低[10]等問題，兒科手術室外麻醉的需求逐漸增加[11]。因此，尋求一種適合兒童麻醉的藥物至關重要。艾司氯胺酮作為一種新型的麻醉藥物，具有起效快、作用時間短、呼吸抑制少等優點，更適合手術室外的兒科麻醉。本文結合國內外文獻，就艾司氯胺酮在兒科手術室外麻醉中的應用研究作一綜述，旨在為臨床用藥提供參考。

1 艾司氯胺酮在兒科無痛胃鏡中的應用

兒童在清醒狀態下往往無法配合胃鏡檢查，因此鎮靜、鎮痛技術在此類檢查中具有重要作用，可緩解兒童的焦慮以及胃鏡通過咽喉部時引發的疼痛和刺激[12]，在成人無痛胃腸鏡檢查指南中[13-14]，通常推薦使用丙泊酚復合芬太尼或阿芬太尼的方案。然而，大劑量的丙泊酚會導致呼吸抑制[15]，而兒童氧儲備較低[12]，不耐受缺氧。相比之下，艾司氯胺酮的呼吸抑制作用更小，可為兒童胃鏡檢查提供有效的鎮靜、鎮痛，確保檢查的舒適與安全。在針對成人的研究中發現，與丙泊酚聯合使用時，150 μg/kg 的艾司氯胺酮與2.5 μg/kg的阿芬太尼相比，能顯著降低丙泊酚的用量，且鎮靜、鎮痛程度相當[14]。在兒童中，丙泊酚復合鎮痛藥是常用的給藥方案，Zheng 等[16]的研究表明，2 mg/kg 的丙泊酚復合0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮或0.2 mg/kg 的納布啡時，艾司氯胺酮可以提高胃鏡插入的成功率，并且在單獨使用時也能減少丙泊酚用量，減少呼吸和循環功能抑制的發生，但復蘇時譫妄的發生率更高。田迪等[17]的研究發現，使用2 mg/kg 丙泊酚復合0.3 mg/kg 艾司氯胺酮或0.15 mg/kg 納布啡時，使用艾司氯胺酮的患兒循環和呼吸更穩定，蘇醒時間更短。Su 等[18]的研究表明，當艾司氯胺酮與3 mg/kg 的丙泊酚聯用時，其50%患兒有效劑量（50% effective dosage，ED50）為0.143 mg/kg，亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復合丙泊酚也可為胃鏡檢查提供有效的麻醉效果，且更安全，不良反應更少；因此，艾司氯胺酮在兒童胃鏡檢查中具有廣泛的應用前景。

2 艾司氯胺酮在兒科纖維鼻咽鏡檢查中的應用

阻塞性睡眠呼吸暫停是由睡眠期間反復發生部分或完全上呼吸道阻塞引起的一種疾病，長期反復呼吸暫停導致的缺氧可影響兒童的神經系統發育[19]。藥物誘導睡眠內鏡檢查（drug-induced sleep endoscopy，DISE）是一種在藥物誘導出生理睡眠后進行纖維鼻咽內鏡的檢查，可以精確識別呼吸道塌陷的部位和程度，制定個體化精準手術方案，提高治愈率[20]。右美托咪定是一種安全性高的藥物，被推薦用于DISE[21]，但其需要緩慢靜脈給藥[22]，起效時間慢，且單獨使時常不能達到所需的麻醉深度。艾司氯胺酮與右美托咪定相似，具有作用時間短和呼吸抑制發生率低等優勢，但靜脈給藥起效時間顯著縮短。這一特點使艾司氯胺酮成為DISE 的更優選擇。一項前瞻性研究比較了1 mg/kg 的艾司氯胺酮靜脈注射與1 μg/kg 的右美托咪定靜脈注射在DISE 中的應用效果[23]。結果表明，艾司氯胺酮能顯著縮短睡眠誘導時間，并提供更深的鎮靜效果，提高檢查成功率，且未發生譫妄或精神類不良反應。

3 艾司氯胺酮在兒科纖維支氣管鏡檢查中的應用

纖維支氣管鏡檢查有助于診斷、評估和治療各種呼吸系統疾病[24]，但屬于侵入性檢查，會對患兒呼吸道產生機械性刺激，引起惡心、嘔吐、咳嗽反射等問題，嚴重時會出現氣道痙攣、低氧血癥甚至窒息[25]。因此，對于兒童來說，無痛纖支鏡鏡檢查成為首選。在兒童纖支鏡檢查中，最佳麻醉藥物的選擇仍然沒有明確共識，大多數醫院使用丙泊酚復合短效阿片類藥物進行麻醉[26]。然而，這兩類藥物都可能引起呼吸抑制，從而引起低氧血癥。艾司氯胺酮兼具鎮靜和鎮痛效果，可減少檢查過程中丙泊酚和阿片類藥物的使用。Zhong等[27]的研究中，艾司氯胺酮與丙泊酚/瑞芬太尼合并用于鎮靜，保留了患兒自主呼吸進行纖支鏡檢查。與單一丙泊酚/瑞芬太尼靜脈輸注相比，靜脈使用亞麻醉劑量（0.3 mg/kg）的艾司氯胺酮，可減少誘導期間低氧血癥的發生，保持循環穩定，且不會增加患兒檢查后嘔吐和躁動的發生率。然而艾司氯胺酮會增加呼吸道分泌物，需要應用阿托品等抑制此類反應。姚忠巖等[28]研究表明，使用0.25 mg/kg 的艾司氯胺酮復合丙泊酚在此類檢查中是安全且有效的，并可減少患兒檢查過程中的嗆咳、喉痙攣、低氧血癥的發生率，縮短恢復時間，然而，這種組合與右美托咪定復合丙泊酚在效果上無統計學差異。

4 艾司氯胺酮在兒科MRI 和CT 檢查中的應用

MRI 檢查在兒童疾病診斷中具有重要價值，但由于檢查過程中產生的噪音等因素，低年齡段兒童常無法配合完成檢查，因此需要采用藥物鎮靜。臨床上多選擇水合氯醛灌腸或咪達唑侖口服，但常出現鎮靜效果不理想或蘇醒時間過長等問題[29]。丙泊酚成功率高，但大劑量使用可能會引發呼吸抑制、上呼吸道梗阻等嚴重不良反應[30]。Eich 等[31]的研究表明，單次靜脈注射0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮可顯著減少MRI 檢查中丙泊酚的用量，并縮短睜眼時間。為了緩解丙泊酚引發的呼吸抑制問題，臨床上常復合使用右美托咪定，盡管這種方式可以減少丙泊酚的使用量，但會導致患兒蘇醒延遲[30]。因此，Xu 等[32]的研究比較了單次靜脈注射0.15 mg/kg 艾司氯胺酮和0.3 μg/kg 右美托咪定的效果，發現兩者具有相似的鎮靜效果，而且亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能顯著減少丙泊酚的總用量，進一步縮短起效時間和蘇醒時間。

增強CT 靜脈注射對比劑引起的疼痛使患兒無法順利完成檢查，朱超秀等[33]研究發現，與單獨使用咪達唑侖相比，聯合使用0.3 mg/kg 艾司氯胺酮和0.08 mg/kg咪達唑侖可實現更短的起效時間和更高的鎮靜成功率，而且恢復時間相似，顯示出良好的安全性。這與劉克等[34]的研究結果相似。

5 艾司氯胺酮在兒科其他手術室外麻醉的應用

兒童常因恐懼無法配合牙科治療。臨床采用行為管理和藥物干預來減輕這種恐懼。理想的兒科鎮靜藥應具備起效快和不良反應小的特點。為了保證手術的順利進行，常采用笑氣（N2O）吸入或苯二氮卓類藥物口服/滴鼻[35]的方式。近年來，艾司氯胺酮滴鼻成為一種新的用藥方案。Xin 等[36]的研究結果顯示，0.5 mg/kg 的艾司氯胺酮與2 μg/kg 的右美托咪定滴鼻的鎮靜和鎮痛效果相似，但艾司氯胺酮的起效時間更短。另一項研究稱，艾司氯胺酮滴鼻聯合0.5 mg/kg 的咪達唑侖口服，可以為2～6 歲的兒童提供中度鎮靜，且95%患兒有效劑量（95% effective dosage，ED95）為1.99 mg/kg[37]。這為手術室外實現兒童中度鎮靜提供了指導。

其他的手術室外治療包括急診閉合性前臂骨折復位和空氣灌腸法治療腸套疊，這些過程會增加患兒的痛苦而抗拒手術，延長手術時間，降低成功率。此類治療可以采用程序性鎮靜[38]以減少患兒的痛苦。一項回顧性研究表明，對兒童進行腸套疊復位時，靜脈注射0.5 mg/kg 艾司氯胺酮的鎮靜和鎮痛效果優于0.05～0.1 mg/kg 的嗎啡，縮短了恢復時間、提高了成功率[39]。此外Patel 等[40]研究表明，在兒童急診前臂骨折復位時使用1～1.5 mg/kg 的艾司氯胺酮靜脈注射，可提供足夠的鎮靜深度，且無嚴重不良反應。

6 小結

艾司氯胺酮作為一種國內新上市的麻醉藥物，已從傳統的肌肉和靜脈注射擴展到口服、鼻滴和霧化吸入非侵入性給藥途徑，為兒科手術室外麻醉提供了新的選擇[41-43]。與此同時，其用量也逐漸減少，更傾向于使用亞麻醉劑量（＜0.5 mg/kg）復合其他鎮靜藥物，以提高效果和安全性，減少不良反應。然而，盡管艾司氯胺酮在兒科手術室外麻醉中的應用已被證明是安全有效的，但其藥物依賴性和神經毒性問題仍然不容忽視。因此，有必要開展以兒童為主要對象的大規模、多中心、隨機對照試驗，以深入研究艾司氯胺酮在兒科領域的應用和對兒童神經發育的影響，為兒科提供個性化用藥策略。