C-TIRADS 及彈性評分法聯合Bethesda 報告系統對甲狀腺結節的診斷價值

張小航 全麗娟

我國甲狀腺結節患病率逐年增高，雖然常規超聲檢查在甲狀腺結節的篩查中有一定應用價值，但對甲狀腺結節性質評估準確度不高，仍是臨床需要進一步研究與亟需解決的問題[1]。中國超聲甲狀腺影像報告和數據系統（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）分類標準由我國專家委員會根據國內甲狀腺超聲特點制定，C-TIRADS 4B、4C及5 類視為惡性結節，對甲狀腺結節性質評估有一定作用[2]。甲狀腺細胞病理學Bethesda 報告系統（the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，TBSRTC）由美國國家癌癥研究所在2007 年首次提出，為甲狀腺結節的細胞學診斷提供了統一標準[3]。超聲彈性成像能反映病灶組織的硬度變化，從而有助于對組織性質進行判定，彈性評分越高提示病灶硬度越大，惡變風險越高[4]。既往關于C-TIRADS、彈性評分、TBSRTC 3 者聯用的報道較少，臨床應用價值有待深究，因此本研究納入122 例甲狀腺結節患者，探討上述3 者聯用的診斷價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 方法 納入2020 年12 月至2022 年12 月嘉興市第一醫院手術治療的甲狀腺結節患者122 例，男49例，女73 例，年齡20～75（43.78±9.52）歲；結節最大徑5～14（9.55±3.63）mm；所有患者均行術后病理檢查，術前根據常規超聲篩檢出甲狀腺結節134 個。納入標準：（1）于本院門診行常規超聲檢查，結果提示存在甲狀腺結節；（2）年齡≥18 歲；（3）術前接受超聲彈性評分與甲狀腺細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB），并進行C-TIRADS 分類、TBSRTC 分級；（4）甲狀腺結節手術后行病理檢查確診；（5）患者臨床資料齊全；（6）對本研究知情同意。排除標準：（1）既往有甲狀腺手術史；（2）因甲狀腺腫瘤復發就診；（3）超聲成像質量欠佳；（4）因甲亢、甲狀腺炎等導致甲狀腺彌漫性回聲；（5）有放療、化療、免疫治療史；（6）樣本不滿足檢測要求。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批號文號：2023-LY-143）。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用美國GE 公司的超聲診斷儀（型號：LOGIQ E11），探頭頻率8～18 MHz。首先行常規超聲探查，頭稍后仰，將頸部充分暴露，于局部涂抹潤滑劑，將探頭置于頸雙側及頸前甲狀腺處，分別進行橫切面、縱切面、斜切面探查，觀察甲狀腺結節的形態、數量、邊界、大小、鈣化、內部回聲、局部血流等情況。將設備調成彈性成像模式，受檢前告知患者屏氣，選取感興趣區，至少為病灶體積2 倍，包括甲狀腺結節與周圍部分正常組織，該區域需避開頸部大血管、氣管。將探頭與受檢者體表垂直，稍用力探壓結節部位，加壓震動，震動頻率每秒2 次，施壓深度1～2 mm，獲取并存儲彈性圖像。由2 位超聲科醫生（工作時間≥5 年）進行操作，并判定檢查結果；當意見不一致時，通過共同商討確定最終結果。評分方法[5]：病灶區域以及周圍組織呈均勻分布的綠色計1 分；病灶中心區域呈藍色，周邊組織呈綠色計2 分；病灶區域內藍色與綠色占比接近計3 分；病灶區域內整體呈藍色，伴有少量綠色計4 分；病灶區域及周邊組織呈藍色計5分。其中1～3 分提示良性結節，4～5 分提示惡性結節。

1.2.2 C-TIRADS 分類[6]以彗星尾偽像作為良性結節特征（賦值-1 分），以極低回聲、邊緣模糊、實性、邊緣不規則或者甲狀腺外侵犯、微鈣化、垂直位視為惡性特征（每項賦值1 分）。1 類（不計分）：無結節；2 類（-1 分）：良性；3 類（0 分）：良性可能；4A 類（1 分）：可疑低度惡性；4B 類（2 分）：可疑中度惡性；4C 類（3～4分）：可疑高度惡性；5 類（5 分）：高度惡性。以4B 類及4B 類以上為惡性結節，4B 類以下為良性結節。

1.2.3 FNAB 檢測與TBSRTC 分級[7]在超聲引導下行FNAB，患者選擇仰臥位，將頸部墊枕頭，使甲狀腺充分暴露，常規消毒、鋪巾，采用2%利多卡因2 mL 進行局麻。經超聲引導對甲狀腺結節進行穿刺（采用23G穿刺針操作），若組織較難穿出，則增加負壓抽吸。獲取標本后經涂片固定，用于細胞學診斷，每個結節需穿刺2 次，待穿刺完畢后，對患者穿刺部位進行壓迫止血，于留觀區觀察20 min。TBSRTC 分級：標本不滿意，無法診斷為Ⅰ級；良性為Ⅱ級；不明確的非典型病變為Ⅲ級；濾泡性腫瘤為Ⅳ級；可疑惡性病變為Ⅴ級；惡性病變為Ⅵ級。本研究已將Ⅰ級排除，以Ⅴ～Ⅵ級視為陽性，否則為陰性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計數資料以例（%）表示，不同樣本間比較采用χ2檢驗。以病理檢查結果為金標準，分析不同診斷方法對甲狀腺結節性質的診斷價值，確定靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果 122 例甲狀腺結節患者共有134個結節，病理檢查結果提示惡性結節103 個，良性結節31 個。在103 個惡性結節中，甲狀腺乳頭狀癌97 個，濾泡細胞癌4 個，未分化癌2 個。在31 個良性結節中，甲狀腺腫26 個，炎性改變5 個。

2.2 不同診斷方法對甲狀腺結節性質的檢出情況經超聲彈性成像檢出惡性結節76 個（彈性評分4 分43個，5 分33 個），良性結節58 個（彈性評分1 分10 個，2分31 個，3 分17 個）；經病理檢查證實惡性結節73 個，良性結節28 個，共101 個結節評估準確。C-TIRADS檢出惡性結節83 個（4B 類30 個，4C 類34 個，5 類19個），良性結節51 個（2 類22 個，3 類29 個）；病理檢查證實惡性結節74 個，良性結節22 個，共96 個結節評估準確。TBSRTC 檢出惡性結節99 個（Ⅴ級69 個，Ⅵ級30 個），良性結節35 個（Ⅱ級20 個，Ⅲ級8 個，Ⅳ級7個）；病理檢查證實惡性結節93 個，良性結節25 個，共有118 個結節評估準確。不同診斷方法對甲狀腺結節性質的檢出結果見表1。

表1 不同診斷方法對134個甲狀腺結節性質的檢出結果（個）

2.3 不同診斷方法單獨診斷惡性甲狀腺結節的效能分析 TBSRTC 單獨診斷惡性甲狀腺結節的靈敏度、準確度、陰性預測值高于彈性評分與C-TIRADS（均P＜0.05），見表2。

表2 不同診斷方法單獨診斷惡性甲狀腺結節的效能分析

2.4 不同診斷方法聯合評估甲狀腺結節性質的效能分析 不同診斷方法聯合評估134 個惡性甲狀腺結節性質的結果見表3，計算得出的靈敏度、特異度、準確度及陽性、陰性預測值見表4。其中彈性評分、C-TIRADS 聯合TBSRTC 的靈敏度高于其他聯合診斷方法，且準確度、陰性預測值均高于彈性評分聯合C-TIRADS（P＜0.01、0.001、0.003）。

表3 不同診斷方法聯合評估134個甲狀腺結節性質的結果（個）

表4 不同診斷方法聯合診斷甲狀腺結節的效能分析

2.5 彈性評分、TBSRTC 評估C-TIRADS 4B 類以上結節的效能分析 考慮到C-TIRADS 4B 類以上結節性質的評估難度較大，故分析彈性評分、TBSRTC 對這類結節的評估價值。C-TIRADS 4B 類以上結節包括4B類30 個，4C 類34 個，5 類19 個，共83 個，病理檢現發現惡性74 個，良性9 個。彈性評分聯合TBSRTC 診斷惡性C-TIRADS 4B 類以上結節的靈敏度高于彈性評分、TBSRTC 單獨診斷，且準確度高于彈性評分單獨診斷（均P＜0.05），見表5、6。

表5 彈性評分、TBSRTC評估C-TIRADS 4B類以上83個結節的檢測結果（個）

表6 彈性評分、TBSRTC診斷惡性C-TIRADS 4B類以上結節的效能

3 討論

甲狀腺結節是臨床常見病，女性患病率高于男性，可經高分辨率超聲檢查發現。甲狀腺結節患病率在20%～76%，而甲狀腺癌患病率約5%～15%[8]。甲狀腺癌發病隱匿，既往行常規超聲檢查，發現良性與惡性病變存在較多重疊特征，誤診率較高[9]。C-TIRADS則能提升常規超聲的評估價值，通過確定診斷分級信息，能為臨床診斷提供依據。超聲彈性成像能彌補常規超聲檢查的不足，其原理為通過明確病灶組織的硬度改變，對腫瘤性質予以判斷，通常惡性結節硬度更大[10]。TBSRTC 則為FNAB 提供了標準化的診斷報告系統，對甲狀腺癌風險具有預測價值[11]。為了提升甲狀腺結節性質的鑒別效果，本研究將C-TIRADS 與超聲彈性成像、TBSRTC 聯合應用，盡早確診患者病情，及時進行治療，對改善預后有益。

本研究發現，3 種不同方法單獨對甲狀腺結節性質進行診斷時，以TBSRTC 的靈敏度、準確度和陰性預測值最高。郭會芹等[12]發現，TBSRTC 評估甲狀腺結節性質的靈敏度、準確度較高，總體效果較理想，也提示該診斷方法可靠。TBSRTC 對甲狀腺結節性質的鑒別診斷基于為細胞學診斷提供分級標準，目前，FNAB 在甲狀腺癌的診斷中具有重要意義，是一種準確度較高的診斷方法，在FNAB 檢測后根據TBSRTC 分級標準對病灶進行分級，能明確結節的惡變風險[13]。本研究為了進一步確保診斷效果，已將樣本不合格者排除，避免了因樣本原因影響診斷效果。本研究顯示，超聲彈性評分診斷甲狀腺結節的特異度高達0.903，效果較理想，但可能因本研究納入的結節樣本較少，3 種診斷方法的特異度比較差異無統計學意義，之后還需納入更多結節樣本進行觀察。本研究發現C-TIRADS 單獨診斷甲狀腺結節的效果相對欠佳，推測可能與部分患者超聲征象特征缺乏特異性有關。通過將彈性評分、CTIRADS 聯合TBSRTC 對甲狀腺結節進行診斷，靈敏度進一步提升。雖然TBSRTC 分級精細，但需要依賴FNAB 進行細胞學診斷，重復性差，而超聲的重復性好，彈性評分與C-TIRADS 分級能彌補TBSRTC 重復性欠佳的缺陷，提升診斷效能。

C-TIRADS 4B 類以上結節的診斷存在難度，部分患者的超聲征象缺乏典型性[14-15]。這對C-TIRADS 分類評估有較大影響。本研究結果顯示，彈性評分聯合TBSRTC 對C-TIRADS 4B 類以上結節性質的評估存在較高價值，靈敏度為0.973，準確度為0.952。彈性成像具有重復性好、操作簡單、客觀等特點，操作人員通過對病變組織適度施壓，致組織變形、扭曲，從而判定彈性變化，反映組織硬度，惡性組織易導致周圍組織浸潤，活動度低，故彈性下降，硬度更大[16]。TBSRTC的應用則能提升活檢穿刺診斷效果，將彈性評分與TBSRTC 聯用，一方面能反映病灶硬度，且彈性成像能重復操作，另一方面能通過TBSRTC 分級進一步明確惡變程度，對C-TIRADS 4B 類以上結節的診斷有重要作用。

綜上所述，彈性評分、C-TIRADS 聯合TBSRTC 對甲狀腺結節性質的評估效能良好，且彈性評分聯合TBSRTC 在C-TIRADS 4B 類以上結節診斷中有較高價值。但本研究也有不足，如受研究時間限制，納入樣本有限，尤其良性樣本較少，之后還需增加結節樣本進行觀察。