冠心病伴心力衰竭患者主要不良心血管事件發生現狀及影響因素分析

黃杰 劉海威 鄒奇霖

心肌缺血、免疫反應、機體代謝異常、心臟負荷加重等因素可造成不同程度心肌損傷，促使心臟舒縮功能受損，心排血量下降，進而引發心力衰竭。心力衰竭主要臨床表現為呼吸困難、肺水腫、肺淤血、心率增快、心律失常等[1-2]。隨著對心力衰竭的深入研究，冠心病是誘發或導致心力衰竭的主要病因，因此而日益受到關注。Jallow 等[3]研究指出，冠心病伴心力衰竭患者5 年死亡率高達50%，除疾病因素外，感染、氣候突變、從事重體力活動、精神過激等因素均可加重或誘發心力衰竭，且病情進展迅速，往往因無法及時控制導致患者預后較差，進而引發心肌梗死、再發心力衰竭、心源性猝死等一系列主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）[4]。既往研究證實糖尿病、高血壓、慢性貧血、情緒過激、炎癥反應等均為引發心力衰竭的危險因素，但以上因素是否會增加心力衰竭患者MACE 發生風險，尚無明確定論[5]。本研究分析冠心病伴心力衰竭患者MACE 發生現狀及影響因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年3 月至2022 年8 月麗水市中心醫院心內科收治的冠心病伴心力衰竭患者366 例，其中男201 例，女165 例，年齡40～71（56.84±9.88）歲，BMI 20～29（24.70±3.37）kg/m2；有吸煙史150 例，飲酒史156 例。單純藥物治療198 例，冠狀動脈支架植入手術78 例，起搏器植入術54 例，其他36 例。合并高脂血癥165 例，糖尿病165 例，高血壓158 例；有冠心病家族史78 例；紐約心臟病協會（New York Heart Association NYHA）心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級210 例，Ⅲ～Ⅳ級156 例；左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%～65%（44.01±13.52）%。對366 例患者均行1 年隨訪，發生MACE 102 例（27.87%），其中再發心力衰竭30 例（29.41%），心肌梗死21 例（20.59%），心絞痛18 例（17.65%），心律失常24 例（23.53%），心源性死亡9 例（8.82%）。依據患者1 年隨訪結果分為發生MACE（觀察組）102 例及未發生MACE（對照組）264例。納入標準：冠心病伴心力衰竭診斷標準及NYHA心功能分級符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]；均行超聲、心電圖等影像學檢查確診；年齡≥18 歲；均經住院治療后順利出院；預計生存時間≥3 個月。排除標準：合并惡性腫瘤；合并感染性疾病；認知功能、精神障礙；合并嚴重肝腎功能不全；因急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病、心肌病等其他心血管疾病引發心力衰竭；無法配合隨訪。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：科研倫審（2023）第（268）號]，所有患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、治療方式、合并癥（高脂血癥、糖尿病、高血壓）、家族史、NYHA 心功能分級。采用心臟多普勒超聲監測儀（美國ATL 公司，HDI2300）檢測兩組患者LVEF。

1.2.2 實驗室指標檢測 入院后分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，常規離心保存，全自動生化免疫分析儀（VITROS 5600）檢測心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（N terminal Btype brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用美國雅培C16000 型全自動生化分析儀檢測CRP 水平。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析血清cTnI、NT-proBNP 與CRP 預測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的效能。采用多因素logistic 回歸分析冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級人數占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、治療方式、合并癥、冠心病家族史、LVEF 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者實驗室指標比較 觀察組患者cTnI、NT-proBNP、CRP 水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.3 血清cTnI、NT-proBNP 與CRP 預測1 年MACE 發生的效能 ROC 曲線分析發現，血清cTnI、NT-proBNP與CRP 均可用于預測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生，其中cTnI AUC 高于NT-proBNP、CRP，CRP AUC 高于NT-proBNP，見圖1 和表3。

圖1 各項指標預測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的ROC 曲線

表3 血清cTnI、NT-proBNP 與CRP 預測MACE 發生的效能

2.4 影響冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的危險因素分析 將單因素分析中差異有統計這意義的指標（NYHA 心功能分級、cTnI、NT-proBNP、CRP）納入logistic 回歸分析模型，行量化賦值，多因素logistic 回歸分析顯示NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、cTnI≥0.51 ng/mL、NT-proBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的危險因素（均P＜0.05），見表4。

表4 影響冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的多因素logistic 回歸分析

3 討論

近年來我國各類心血管疾病發病率持續上升，心力衰竭是各種類型心臟疾病進展惡化的最終階段，而心力衰竭除了降低心功能以外還將影響機體神經、內分泌、免疫系統，嚴重影響患者身心健康[7]。心力衰竭發生與發展過程中的影響因素較多，其中準確評估心力衰竭程度、優化治療并定期復診能顯著降低MACE發生風險，改善患者預后，延長生存期[8]。目前臨床多通過超聲心動圖及癥狀體征來評價心力衰竭患者心功能以及治療效果，并以此結果預測心力衰竭患者的預后[9]。實驗室檢測血清指標具有方便操作、價格低廉、對患者無明顯創傷、結果客觀性高等優點，在診斷心力衰竭以及評估患者預后方面發揮重要作用[10]。

本研究結果顯示，觀察組NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級人數占比、cTnI、NT-proBNP、CRP 水平均高于對照組，提示以上因素為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的影響因素，與孫聰等[11]研究結果一致。付麗等[12]研究發現隨著心肌缺血、缺氧程度愈加嚴重，將持續損害心功能，降低患者耐受力，直接影響治療效果與預后，增加MACE 的發生，與本研究結果一致。cTnI 是調節心肌細胞收縮的重要蛋白之一，臨床主要憑借此指標診斷心肌損傷與心功能障礙程度，具有較高靈敏度與特異度[13]。正常人體內cTnI 含量極低，當發生心肌損傷時，cTnI 通過抑制肌鈣蛋白與原肌球蛋白，發揮抑制心肌收縮作用，此時細胞膜通透性上升，cTnI 溢出變性細胞流入血液，導致其在血清中的水平異常升高，因此其水平越高反映心功能受損程度越重，進而影響預后[14-15]。既往常將NT-proBNP 作為診斷心力衰竭關鍵指標用于臨床研究，Denegri 等[16]研究發現NT-proBNP 是預測心源性猝死的獨立危險因素，因此受到國內外學者廣泛重視。NT-proBNP 通過調節血壓、電解質、水鈉平衡，參與心力衰竭的發生與發展，非心血管疾病患者血液中NT-proBNP 含量較少。當冠狀動脈血流受限誘發心肌損傷或心室壓力明顯增加時，可激活腦鈉肽活性，促進心室細胞合成并釋放NT-proBNP，故當心血管循環系統內NT-proBNP 水平異常升高則表明心力衰竭程度越重。炎癥及免疫反應也在心力衰竭發發病機制中扮演重要角色，作為一種由肝臟合成的非特異性炎性標志物，CRP 預估心血管疾病發生的價值已獲得臨床廣泛肯定[17-18]。尹玉蓮等[19]研究顯示在心肌梗死、心肌缺血患者中CRP 水平明顯高于健康人群，且其水平與NYHA 心功能分級呈正相關，因此需嚴密監測CRP 水平，及時干預。

本研究行ROC 及經多因素logistic 回歸分析，證實NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、cTnI≥0.51 ng/mL、NTproBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 的危險因素，因此在預測冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 時應對符合以上因素的患者給予重點關注，及時采取相應措施，避免病情進一步進展惡化。本研究在既往研究基礎上進一步分析冠心病伴心力衰竭患者短期預后的影響因素，但納入樣本量相對較少，缺乏多中心樣本研究，以期擴大樣本量后進一步尋找降低心力衰竭患者MACE 發生的有效方法，為延長患者生存期提供選擇。

綜上所述，影響冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 發生的因素較多，其中NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、cTnI≥0.51 ng/mL、NT-proBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均為冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 的危險因素，應對符合以上因素的患者進行重點篩查，盡早采取相關防治措施，改善患者預后。