不同糖代謝狀態與腦小血管病負荷的關系及腦小血管病負荷的影響因素研究

許歡歡 徐玲佳

腦小血管病是導致老年人血管性認知功能障礙、癡呆、生活能力下降的主要原因[1]。隨著人口老齡化，腦小血管病的發病率逐年升高，臨床表現多種多樣，如頭暈、頭痛、行走不穩、認知功能下降等。現有研究表明，糖尿病與腦小血管病的發生、發展密切相關[2-3]，但有關糖尿病前期或糖調節受損與腦小血管病關系的研究較少。本研究分析不同糖代謝狀態與腦小血管病負荷的關系，以及腦小血管病負荷的影響因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017 年1 月至2021 年6 月紹興第二醫院醫共體總院神經內科收治的腦小血管病患者281例，男140 例，女141 例，年齡45～85（67.56±15.93）歲。根據FPG、餐后2 h 血糖（2 hour post-meal glucose，2 hPG）將患者分為3 組，其中血糖正常（normal glucose regulation，NGR）組113 例，FPG＜6.1 mmol/L 且2 hPG＜7.8 mmol/L；糖調節受損（impaired glucose regulation，IGR）組96 例，包括空腹血糖受損，FPG 6.1～＜7.0 mmol/L 及糖耐量減低，2 hPG 7.8～＜11.1 mmol/L；2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）初診組72 例，FPG≥7.0 mmol/L 和（或）2hPG≥11.1 mmol/L[4]。另根據腦小血管病負荷將患者分為低負荷組203 例及高負荷組78例。納入標準：年齡≥18 歲；病例資料完整。排除標準：既往確診糖尿病；正在使用糖皮質激素等影響血糖的藥物；有卒中病史；惡性腫瘤、免疫系統疾病或其他嚴重內外科疾患。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2022043），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及生化指標的收集 收集患者的性別、年齡，高血壓、冠心病、糖尿病家族史、吸煙史及飲酒史等一般資料，計算BMI，24 kg/m2為正常，24～28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[5]。檢驗并記錄患者FPG、2hPG、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1C，HbA1C）、TC、TG、LDL-C、肌酐、尿素、尿酸。

1.2.2 腦小血管病負荷評價方法 結合患者頭顱MRI影像檢查結果，至少2 名神經科醫師共同進行腦小血管病負荷評價，有以下情況各賦1 分：腔隙性腦梗死；Fazekas 分級側腦室旁白質高信號3 分或腦深部白質高信號≥2 分[6]；10 個以上的血管周圍間隙擴大；腦微出血。4 項評分相加記為腦小血管病負荷[7]，0～3 分為低負荷組，4 分為高負荷組。典型患者腦小血管病負荷評價方法的MRI 見圖1。

圖1 典型患者腦小血管病負荷評價方法的MRI（A：患者女，56 歲，左側腔隙性腦梗死，腦小血管病負荷評分1 分；B、C、D：患者女，66 歲，側腦室旁白質病變Fazekas 2 分，基底節區擴大的血管周圍間隙，腦小血管病負荷評分1 分；E：患者男，77 歲，小腦微出血，腦小血管病負荷評分1 分）

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析影響腦小血管病負荷的相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NGR 組、IGR 組及T2DM 初診組的一般資料及腦小血管病負荷比較 3 組患者的BMI、腦小血管病負荷比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。IGR 組、T2DM 初診組BMI 高于NGR 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），T2DM 初診組腦小血管病負荷高于NGR組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 NGR 組、IGR 組及T2DM 初診組的一般資料及腦小血管病負荷比較

2.2 低、高負荷組的一般資料及生化指標比較 低負荷組患者的年齡、BMI、FPG、HbA1C、肌酐水平均低于高負荷組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他一般資料及生化指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 腦小血管病低、高負荷組的一般資料及生化指標比較

2.3 腦小血管病負荷的影響因素分析 將年齡、BMI、FPG、HbA1C、肌酐納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示BMI、FPG 和HbA1C是腦小血管病負荷的影響因素，見表3。

表3 腦小血管病負荷的影響因素分析

3 討論

腦小血管病為一系列累及腦內微小血管的病變總稱[8]，包括腦白質病變、血管周圍間隙擴大、腔隙性腦梗死、腦微出血及腦萎縮[9]，發病率隨年齡增加而升高，被認為與血管性認知功能障礙、情緒障礙、運動障礙、視網膜微血管病變等多種疾病相關[10-11]，其發病機制復雜，危險因素眾多[12]，目前缺乏早期診斷的有效手段，也無特效藥物治療[13]，嚴重影響老年人群的身心健康。

本研究利用基于MRI 的腦小血管病負荷評價方法，探討了不同糖代謝狀態下的腦小血管病負荷情況，結果發現T2DM 初診組的腦小血管病負荷高于NGR組，提示隨著血糖調節功能的受損，患者的腦小血管病負荷可能會隨之增加。在臨床工作中，對于那些并未診斷為T2DM 的患者，也應注意預防腦小血管病變。此外，本研究進一步分析了影響腦小血管病負荷的影響因素后發現，低負荷組患者的年齡、BMI、FPG、HbA1C、肌酐水平均低于高負荷組，BMI、FPG 和HbA1C是腦小血管病負荷的影響因素，提示了肥胖、高血糖、腎功能均可影響腦小血管病負荷[14]，這些可能是早期診斷及治療腦小血管病的潛在靶點，控制好相關指標可幫助改善腦小血管病[15-17]。Liu 等[18]的研究提示糖尿病是腦小血管病的危險因素，其遺傳易感性與腔隙性腦梗死具有相關性；也有研究證實年齡、高血壓、糖尿病病史與腦小血管病相關[19]，與本研究結果具有一致性。

血糖升高與腦小血管病變的機制可能為：高血糖通過神經系統的退化及衰老機制作用于神經膠質細胞及神經元導致腦血流受損，高胰島素血癥、胰島素抵抗產生的腦代謝紊亂，可引起血管內皮功能障礙[20]，此外，糖基化代謝產物所誘發的氧化應激反應會刺激血管內皮細胞增生及血管基底膜增厚，從而引起一系列腦小血管病變[21-23]。近來發現，胰島素抵抗在腦小血管病的診斷中具有預測價值，且參與了腦小血管病的發生、發展[24]。糖尿病，尤其合并糖尿病周圍神經病的患者，其腦小血管病的總負荷升高[25]。也有研究通過功能MRI 發現糖尿病患者在未發生腦小血管病前已出現腦損傷相關的異常腦功能連接[26]，進一步提示了兩者的相關性。

綜上所述，不同糖代謝狀態與腦小血管病負荷相關，但本研究也存在局限性，如樣本量較少，僅為回顧性分析，未進行隨訪評價等。今后還需對兩者行進一步的研究，為腦小血管病的早期預防和治療提供依據。