CT 灌注成像對急性大核心腦梗死早期血管內治療效果的預測效能

鄭素潔 劉芳 姜鑫釗 郭舜源 耿昱 史宗杰

急性大核心腦梗死通常是指Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜6 分或梗死體積為70～100 mL 的急性缺血性腦卒中，以往常被排除在早期血管內治療研究之外[1]。近年發表的多項臨床試驗表明急性大核心腦梗死同樣可從早期血管內治療中獲益，這些研究多采用CT 或MRI 平掃的ASPECTS 篩選入組病例[2-4]。然而，CT 平掃對于早期腦梗死的顯示不靈敏，不能準確評估腦梗死體積，評判者之間也缺乏足夠的一致性。MRI平掃檢查耗時較長，對患者的配合度要求較高，在我國大多數醫院急診并未常規開放。CT 灌注成像檢查耗時相對較短，可快速、準確、定量評估急性腦梗死的梗死體積、半暗帶體積和不匹配率等指標[5]。鑒于此，本研究分析CT 灌注成像對急性大核心腦梗死早期血管內治療效果的預測效能，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年10 月至2022 年11 月在浙江省人民醫院接受早期血管內治療的急性大核心腦梗死患者54 例，男38 例，女16 例，年齡30～89（69.3±13.4）歲。根據術后90 d 門診或電話隨訪的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分，將mRS評分為0～3 分的預后良好患者分為觀察組，mRS 評分為4～6 分的預后不良的患者分為對照組。觀察組23例，男20 例，女3 例，年齡30～85（65.65±16.1）歲。對照組31 例，男18 例，女13 例，年齡43～89（72.1±10.4）歲。納入標準：年齡≥18 歲；臨床診斷為急性腦梗死；術前CT 血管造影證實頸內動脈末端或大腦中動脈M1 段閉塞，梗死體積≥50 mL；發病至動脈穿刺時間≤24 h。排除標準：嚴重活動性出血或已知有明顯出血傾向；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；基線影像圖像質量差，影響結果判讀；未完成90 d 隨訪。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2017KY021），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集兩組患者美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、既往史（高血壓、糖尿病、心房顫動）、急性卒中Org10172 治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、閉塞部位、靜脈溶栓等資料。

1.2.2 影像學評估 采用日本Toshiba Aquilion One 320 排容積CT 掃描儀對兩組患者進行掃描，掃描序列包括CT 平掃、CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）及CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）。CT 平掃參數：管電壓120 kV，管電流320 mA，連續5 mm 軸位片，采集時間7 s。CTA 掃描參數：管電壓80 kV，管電流200 mA（100 mA），層厚0.5 mm，視場180 mm。于早期血管內治療術后24 h 完成CT 平掃，根據ECASS-Ⅱ標準定義引起NIHSS 評分較術前增加≥4 分的顱內出血即為癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）[6]。 采用MISTAR 軟件重建CT 灌注掃描影像，設置參數Tmax＞6 s 為低灌注，相對平均腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）＜30%為腦梗死，采集腦梗死體積、半暗帶體積、不匹配率等信息。術后即刻完成數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估，采用改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in cerebral infarction，MTICI）分級評價早期血管內治療術后再灌注程度，mTICI 評分2b/3 定義為成功再灌注[7]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析CT 灌注成像與急性大核心腦梗死早期血管內治療臨床預后的相關性。采用ROC 曲線分析CT 灌注成像對急性大核心腦梗死早期血管內治療效果的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者高血壓、糖尿病、心房顫動、TOAST 分型、閉塞部位、靜脈溶栓比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者CT 灌注與sICH 率比較 觀察組不匹配率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的腦梗死體積、半暗帶體積和sICH 率比較，均差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 急性大核心腦梗死早期血管內治療術后90 d 預后良好的多因素分析 將NIHSS 評分、不匹配率為自變量，將預后良好作因變量納入多因素logistic 回歸分析發現，NIHSS 評分、不匹配率均為急性大核心腦梗死早期血管內治療術后90 d 預后良好的影響因素（均P＜0.05），見表3。

表3 急性大核心腦梗死早期血管內治療術后90 d 預后良好的多因素分析

2.4 不匹配率對急性大核心腦梗死早期血管內治療的預測價值分析 ROC 曲線分析顯示，不匹配率對急性大核心腦梗死早期血管內治療預后良好的AUC 為0.660（95%CI：0.509～0.811，P=0.046），最佳截斷值為2.30，靈敏度為0.696，特異度為0.645，見圖1。

圖1 不匹配率預測急性大核心腦梗死早期血管內治療預后良好的ROC 曲線

3 討論

急性大血管閉塞性腦梗死（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO）致殘率和死亡率高，最有效的治療是快速開通閉塞血管[8-9]，恢復腦血流，挽救缺血半暗帶，早期血管內治療已成為AISLVO 的一線治療方法。急性大核心腦梗死約占AISLVO 的20%，急性期死亡率高達78%，預后極差[10]，早期血管內治療對急性大核心腦梗死患者的安全性和有效性尚不確定。

早期血管內治療可迅速恢復腦灌注，挽救腦組織，常見的嚴重并發癥包括惡性腦水腫和癥狀性顱內出血。基于安全性考慮，既往大多數隨機對照研究將急性大核心腦梗死排除在外。SWIFT-PRIME 試驗排除了梗死體積≥50 mL 的患者[11]，EXTEND-IA 試驗排除了梗死體積＞70 mL 的患者[12]。近年來，學者們開始關注急性大核心腦梗死早期血管內治療的療效。Panni 等[13]分析了ETIS 登記的216 例ASPECTS≤5 分的急性大核心腦梗死患者，結果顯示早期血管內治療術后90d 預后良好率為25.4%，另一項研究納入269 例腦梗死體積≥70 mL 的急性大核心腦梗死患者，研究顯示早期血管內治療與術后3 個月預后良好呈正相關[14]。本研究顯示接受早期血管內治療的急性大核心腦梗死90 d 預后良好率為42.6%。近期發表的多項大型臨床試驗表明早期血管內治療對發病24 h 內的急性大核心腦梗死患者同樣有效[2-4]。

雖然已有研究證實了急性大核心腦梗死患者可從早期血管內治療中獲益，但總體預后良好率仍偏低，術后惡性腦水腫和顱內出血轉化的風險較高[2-4]。因此，通過術前的臨床特征和影像評估篩選出最可能從早期血管內治療中獲益的患者，對于提高早期血管內治療的安全性和臨床預后非常重要。德國卒中血管內治療登記研究顯示年齡＜70 歲、臨床表現為中到重度腦梗死、既往無卒中遺留癥狀以及成功再灌注強烈預測早期血管內治療術后預后良好[15]，Sarraj 等[16]研究發現治療時間延遲和較大的梗死體積可顯著降低患者獲益的可能，其中梗死體積＞100 mL 的10 例患者無一獲益。Garcia-Esperon 等[14]研究發現梗死體積≥100 mL 的急性大核心腦梗死患者未顯示出早期血管內治療的獲益。此外，梗死部位也是影響預后的關鍵因素，Panni 等[17]研究發現ASPECTS 出現右側M6 區和左側內囊梗死與術后殘疾增加相關。Kerleroux 等[18]研究采用多模式MRI 評估梗死體積和腦灌注對臨床預后的影響，結果顯示不匹配率用于預測急性大核心腦梗死早期血管內治療臨床預后，不匹配率＞1.72 時，預后良好率隨著不匹配率的增加而提高。Seners 等[19]研究顯示不匹配率＞1.2 時，早期血管內治療與預后良好相關。本研究采用CT 灌注評估，發現NIHSS 評分、不匹配率與急性大核心腦梗死早期血管內治療預后良好相關。因此，對于急性大核心腦梗死在實施早期血管內治療決策時需要特別關注患者年齡、卒中嚴重程度、梗死體積、不匹配率、發病至治療時間等因素，以提高手術的安全性和臨床預后。

綜上所述，CT 灌注成像與急性大核心腦梗死早期患者血管內治療臨床預后密切相關，對急性大核心腦梗死早期患者血管內治療預后良好有一定的預測效能。