選擇性翼管神經切斷術治療嗜酸性粒細胞性鼻竇炎伴鼻息肉的療效

鄭蕾，王杰，王曉瓊，李若淇，王亦佳，葉余豐，劉學軍，倪麗艷，鄭博

溫州醫科大學附屬第二醫院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是以鼻竇黏膜持續性炎癥為特征的一種異質性疾病，我國人群中總患病率為8%[1-2]，且逐年有增加趨勢，主要癥狀為反復鼻塞、流膿涕、頭痛及嗅覺減退等，給患者生活造成嚴重困擾。慢性鼻竇炎按臨床分類，分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉和慢性鼻竇炎伴鼻息肉2類；慢性鼻竇炎伴鼻息肉按免疫病理學模式，又分為嗜酸性粒細胞浸潤型慢性鼻竇炎伴鼻息肉（eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, ECRSwNP）和非嗜酸性粒細胞浸潤型慢性鼻竇炎伴鼻息肉（non-eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps, Non-ECRSwNP）[3]。ECRSwNP常合并過敏性鼻炎、支氣管哮喘等變態反應性疾病，患者術后往往有復發傾向，近年來其患病率在亞洲國家逐年增加[4-5]。目前研究表明，翼管神經切除術在變應性鼻炎的治療方面取得了良好效果，尤其是對于經藥物治療效果不佳、不耐受免疫治療的患者[6]。此外WANG等[7]發現選擇性翼管神經切斷可以降低過敏性鼻炎患者鼻腔黏膜嗜酸性細胞浸潤水平，所以我們推測選擇性翼管神經切斷術可能為ECRSwNP患者帶來益處。因此本研究擬研究選擇性翼管神經切斷術聯合功能性鼻內鏡鼻竇手術治療ECRSwNP的療效，為該項術式應用治療ECRSwNP提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2019年5月至2021年5月在溫州醫科大學附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為ECRSwNP的患者。納入標準： （1）年齡≥18且≤60歲。 （2）參照中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）[2]診斷為ECRSwNP患者，診斷標準如下：①癥狀：鼻塞，黏涕或黏膿涕伴或不伴面頭部脹痛、嗅覺減退；②體征：中鼻道或嗅裂息肉存在；③鼻竇CT顯示具有鼻息肉鼻竇炎CT表現；④術前鼻息肉病理組織中嗜酸性粒細胞≥10/HPF。本研究納入62例ECRSwNP患者擬住院行手術治療，取得患者知情同意后，充分考慮患者意愿分別納入實驗組（高選擇性翼管神經切斷術聯合鼻內鏡術，32 例）和對照組（單純性鼻內鏡術，30 例）。排除標準：①嚴重的心腦血管及肺部疾病患者；②妊娠期及哺乳期患者；③有心理障礙及精神疾病患者；④哮喘未控制或處于急性發作期；⑤伴鼻腔鼻竇腫瘤性病變；⑥所有患者術前近期均無口服或者靜脈使用糖皮質激素治療。本研究經本院倫理委員會批準（2021-K-190-01）。

1.2 手術方式

所有病例術前據個體病情選擇手術方式，包括內鏡下鼻竇開放術+鼻息肉切除術伴或不伴同期的鼻中隔矯正術及下鼻甲黏膜下消融術等。實驗組患者在以上手術基礎上行高選擇性翼管神經切斷術，包括鼻后神經切斷術、翼管神經咽支的切斷和篩前神經切斷術。手術使用低溫等離子及微型切割動力系統，所有患者均由同一位外科醫師進行手術。高選擇性翼管神經切斷術具體手術步驟簡述如下：切除中鼻甲下1/3至根部，暴露上鼻甲下端，沿上頜竇骨性后緣行弧形切開黏膜直達骨質，分離暴露篩嵴并予以咬除，暴露蝶腭孔，等離子刀切除蝶腭孔周圍黏膜直至360°暴露蝶腭孔周圍骨面，完成鼻后神經叢阻斷。切除部分腭骨蝶突，暴露腭鞘管，等離子刀切除咽支。于鼻丘前上方切除篩前神經分支，行篩前神經阻斷。見圖1。

圖1 選擇性翼管神經切斷術手術過程

1.3 評價指標

在術前和術后1年使用鼻腔鼻竇結局測試22項表（sinonasal outcome test-22, SNOT-22）評分、視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、鼻內鏡Lund-Kennedy評分和鼻竇CT Lund-Mackay評分對患者進行臨床療效評估。采用門診和電話方式進行隨訪，隨訪時間截至2022年6月。

1.3.1 SNOT-22評分 對兩組患者鼻竇炎導致的癥狀以及社會或情緒方面的影響進行評估，根據嚴重程度進行計分為0～5分，“0”代表不受影響，分數越高代表此項影響越大。

1.3.2 VAS評分 評估兩組患者手術前、術后的鼻部癥狀的嚴重程度，包括鼻塞、流涕/涕倒流、面部疼痛或脹痛、嗅覺減退及鼻部癥狀對失眠的影響。制作一個標有0～10 cm的標尺，患者依據自己的主觀感受在標尺上劃出每個癥狀相應的分值，“0”代表無此癥狀，分值越高代表癥狀越重。記錄患者的總分數，對術前和術后1年兩組患者的評分以及兩組間同一時點的評分進行比較。

1.3.3 鼻內鏡Lund-Kennedy評分 鼻內鏡檢查按 Lund-Kennedy方法行評分，總分0～12分，分別評價患者的鼻息肉大小、黏膜水腫情況、分泌物嚴重程度，綜合兩側評分取總分。

1.3.4 鼻竇CT Lund-Mackay評分 采用Lund-Mackay評分對患者前鼻竇冠狀CT的病變范圍進行評分，包括雙側前后組鼻竇及竇口鼻道復合體，鼻竇：正常為0，部分陰影為1，全部陰影為2；竇口鼻道復合體：無阻塞為0分，阻塞2分。每側計分最高12 分。

1.3.5 鼻息肉復發情況 統計兩組患者1年后鼻息肉復發情況，并對兩組的復發率進行比較。術后復發的定義：術后1 年鼻內鏡檢查顯示存在鼻息肉，出現2 項或者以上不適癥狀（流涕，鼻塞，頭面部疼痛，嗅覺減退）并且癥狀持續超過1個月未能緩 解[8]。

1.4 統計學處理方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2 組間比較采用秩和檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 2組患者術前一般資料比較

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者均為雙側鼻竇炎伴鼻息肉，兩組患者年齡、病程、血清變應原陽性比例、既往有鼻竇炎手術病史比例差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后1 年的SNOT-22 評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分和鼻竇CT Lund-Mackay評分比較

術前兩組患者SNOT-22評分、VAS評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分和鼻竇CT Lund-Mackay評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。與術前比，術后1年兩組患者這四項評分均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中實驗組患者SNOT-22評分、VAS評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分均比對照組更低，差異均有統計學意義（P＜0.05），而鼻竇CT Lund-Mackay評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后1年復發情況和并發癥比較

術后1年，實驗組有3例復發，對照組有10例復發，實驗組的復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.015，P=0.045）。兩組均未出現明顯嚴重并發癥，如術后大出血、術后干眼、術后腭部麻木等。

表2 2組患者術前和術后1年SNOT-22評分、VAS評分、鼻內鏡Lund-Kennedy評分、鼻竇CT Lund-Mackay評分比較

3 討論

ECRSwNP的主要特征為Th2 型變態反應為主以及大量的嗜酸性粒細胞的浸潤[9]，LOU等[10]在一項回顧性研究中發現ECRSwNP在單純鼻內鏡手術后復發率高達98.5%，明顯高于漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤為主的鼻息肉類型。此外有研究發現嗜酸性粒細胞的浸潤是鼻竇炎發生發展及預后不良的重要危險因素[11-12]，單純鼻內鏡手術只能改善ECRSwNP患者鼻腔鼻竇的通氣引流，無法減輕鼻黏膜中嗜酸性粒細胞的浸潤和Th2型炎性反應。

近年來，過敏性鼻炎的神經免疫調劑機制逐漸受到人們的重視，神經肽和神經遞質可直接作用于免疫細胞，參與2型炎癥反應的調節[13]。ORDOVASMONTANES等[14]研究發現持續的2 型炎癥反應可引起伴或不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎的發生發展。嗜酸性粒細胞作為2型炎癥反應的效應細胞，受到Th2型細胞因子的激活，如IL4、IL5、IL13 等[15]。嗜酸性粒細胞被激活釋放堿基蛋白、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白、嗜酸性粒細胞過氧化物酶神經介質，誘發鼻黏膜組織的嗜酸性炎癥，從而誘導鼻部神經高反應性，產生鼻塞、流涕、打噴嚏等一系列癥狀。人血清P物質（human serum substance P, SP）作為一種神經肽，處于氣道神經免疫相互作用的關系中，與嗜酸性粒細胞的募集有關，增強神經敏感 性[16-18]。此外，KIM等[19]、HEPPT等[20]認為，神經肽VIP的釋放也可引起一系列過敏性鼻炎的癥狀。這些神經肽類活性物質不僅可以募集嗜酸性粒細胞與肥大細胞，還可加重Th2型炎癥反應。翼管神經屬于副交感神經、交感神經纖維一同構成的混合神經，其在翼腭神經節換元后分出腭神經、鼻支、咽支和眶支，分別支配上腭部黏膜、鼻腔黏膜、鼻咽部部分黏膜腺體及淚腺分泌，以及支配鼻黏膜血管的舒縮。阻斷翼管神經可以收縮鼻黏膜血管、抑制鼻黏膜腺體的分泌，有效緩解鼻塞、流涕等癥狀[21]。 研究表明，翼管神經阻斷可顯著降低鼻腔黏膜神經肽及Th2型炎癥水平[22]，因此我們推測是否可以通過阻斷翼管神經來減少神經肽的釋放，從而達到減輕Th2型炎癥反應及減少嗜酸性粒細胞募集的作用，從而降低ECRSwNP術后復發率，改善其預后。

傳統翼管神經總干阻斷術，由于同時切除了其支配淚腺分泌的分支，并且容易損傷腭大腭小神經，其術后出現干眼、硬腭麻木等并發癥出現概率較高。高選擇性翼管神經切斷術是切除翼管神經的分支：鼻后神經叢以及咽支神經，阻斷大部分支配鼻腔的自主神經纖維及感覺神經的同時又保護了翼管神經的淚腺分支，減少了術后干眼、硬腭麻木等并發癥，能明顯改善患者生活質量[23-24]。目前眾多臨床研究[25-28]中，高選擇性翼管神經切除術后均未出現嚴重并發癥。本研究實驗組均未出現眼干、硬腭麻木等嚴重并發癥，提示高選擇性翼管神經切斷術安全可靠。

本研究結果表明，與單純鼻內鏡術患者相比較，高選擇性翼管神經切斷術聯合鼻內鏡術術后1年SNOT-22評分、VAS評分顯著降低，術后1年兩組鼻內鏡Lund-Kennedy評分均降低，且實驗組比對照組更低，差異有統計學意義，王曉嬡等[29]也得出了類似的觀點，盡管CHEN等[25]發現選擇性翼管神經切除術前后總SNOT-22評分、鼻竇CT Lund-Mackay評分差異無統計學意義，但術后鼻腔黏膜水腫、流涕等明顯改善且差異有統計學意義，與本研究結果相符。并且本研究發現，實驗組術后復發率較對照組也明顯降低。雖然術后1年，兩組鼻竇CT Lund-Mackay評分差異無統計學意義，這可能與我們的觀察時間較短有關。因此我們推測，高選擇性翼管神經的切除可下調神經肽，減輕Th2 型炎癥反應，直接或間接減少嗜酸性粒細胞的募集，從而改善ECRSwNP術后癥狀，降低其復發概率。但是本研究由于實驗數據有限，未能采集患者術后比起黏膜觀察嗜酸性粒細胞的浸潤是否減少，因此需進一步探討翼管神經切除術后改善ECRSwNP的分子機制。

綜上所述，高選擇性翼管神經切斷術聯合功能性鼻內鏡鼻竇手術治療ECRSwNP能明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，減少復發率，術后并發癥少，有一定的臨床應用價值。