負壓封閉引流聯合保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復骶尾部IV期壓瘡的臨床效果

夏衛東，屠卓隆，趙勝，繆愛梅，劉政軍，林才

溫州醫科大學附屬第一醫院 國家臨床重點?？疲▌撁嫘迯涂疲?燒傷·傷口中心，浙江 溫州 325015

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織壞死，多發生在患者的骨性標志點處[1]。骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者的常見并發癥，其發生率占壓瘡的36%～60%[2-3]；對III、IV期壓瘡，因創面愈合困難或換藥周期長，手術是治療該病最直接、有效的方法[4-5]。在壓瘡的手術方式上，皮瓣移植是復合組織的移植，術后可使創面獲得較好的組織彈性、充足的血液供應，因此鄰位隨意皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣相較于游離皮片移植是治療壓瘡更好的選擇。但是骶尾部周緣皮膚較其他部位的壓瘡相比，存在皮膚彈性受限等因素，鄰位隨意皮瓣、筋膜皮瓣常因皮瓣的蒂寬比受限導致術后創面張力大，以及牽拉、大便污染等因素，常出現皮瓣遠端壞死、開裂、創面感染等問題[6]，使得鄰位隨意皮瓣、筋膜皮瓣轉移修復在臨床應用中存在一定的局限性。相比之下，由于肌皮瓣的血運最為良好，抗感染能力最強[7]，因此臀大肌肌皮瓣在修復骶尾部壓瘡方面有其獨特的優勢。同時，負壓封閉引流技術在壓瘡治療中可以發揮重要作用，能夠有效促進創面肉芽組織生長，引流皮瓣修復后的滲液及積血[8-9]。 近年來溫州醫科大學附屬第一醫院燒傷·傷口中心采用負壓封閉引流聯合保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復骶尾部壓瘡，效果良好，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2019年6月—2023年10月溫州醫科大學附屬第一醫院收治的12 例骶尾部IV期壓瘡患者。納入標準：骶尾部IV期壓瘡，采用負壓封閉引流聯合保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉肌皮瓣修復者；一側臀部未有手術外傷史，無皮膚病史者。排除標準：有嚴重心肺疾病，無法耐受手術；隨訪時間不足2個月；隨訪資料不完善；近期接受抗凝治療、有出血傾向。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前清創換藥，根據創面分泌物送檢的細菌、真菌培養結果，使用敏感抗生素，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等，基礎疾病予以對癥支持治療，術前常規灌腸、備血。

1.2.2 麻醉方式 手術在局麻監護或全身麻醉下進行。

1.2.3 手術方法

①創面準備。針對骶尾部壓瘡，沿病灶邊緣（包括周緣部分陳舊性瘢痕）做手術切口，清除壞死組織、咬除壞死骨，充分止血后，依次予雙氧水、0.9%氯化鈉溶液、稀釋碘伏水、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，安裝負壓封閉引流裝置（廣州潤虹醫藥科技股份有限公司，捷爾生RH-D，15 cm×10 cm×1 cm，負壓范圍-125～-450 mmHg），待4～7 d后創面出現新鮮肉芽組織再行肌皮瓣修復。

②皮瓣設計。在骶尾部創面的一側臀部，尋找髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線，于中上1/3處標記（即臀上動脈出梨狀肌上緣處）。沿臀大肌肌輪廓，標記髂后上棘與股骨大轉子尖端的弧形連線，設計弧形切口，以皮瓣能無張力覆蓋創面為度。

③皮瓣切取?；颊呷「┡P位，按皮瓣設計先做臀部外側切口，沿臀大肌外側弧形標記線，自上而下切開皮膚至深筋膜深層，沿臀大肌外側緣離斷臀大肌全層至臀中肌，尋找臀大肌和臀中肌間隙（兩肌走形不同，易于辨認，且兩肌之間為疏松結締組織），沿臀大肌深面，用手指鈍性分離，逐步分離至臀上動脈，該位置需小心分離，保留臀上動脈及周圍組織，避免損傷血管束。沿標記的弧形標記線，從髂后上棘處開始，從上至外側做切口，直至臀大肌皮瓣向內旋轉推進能輕松覆蓋創面（可適當回切皮瓣外側的皮膚及皮下組織，以減少張力），觀察皮瓣血運，并徹底止血。皮瓣下留置引流管一條，旋轉推進皮瓣覆蓋創面并逐層縫合固定，并安裝負壓封閉引流裝置（廣州潤虹醫藥科技股份有限公司，捷爾生PU-III型F，15 cm×10 cm×3 cm，負壓范圍-80-～-125 mmHg）。

1.2.4 術后處理 術后患者使用流體懸浮床，以減輕創面受壓；并囑患者及其家屬仰臥位及側臥位交替翻身，進一步降低創面受壓的可能性。同時囑避免屈髖，護理翻身時使用翻身中單，禁止在髖部發力，防止肌皮瓣受牽拉。勤翻身，預防其它部位壓瘡。注意二便護理，保持創面清潔。術后常規予1～2次靜脈注射地塞米松5 mg，予靜脈補液、敏感抗菌藥物防治感染等，加強營養支持（若有進食障礙，予鼻飼或腸外營養加強補給），糾正患者負氮平衡、貧血、低蛋白血癥。術后3～4 d拆除負壓封閉引流裝置，拔除引流管（引流液≤30 mL/d），同時觀察傷口情況，此后視創面滲出情況，每1～2 d換藥1次，如果患者二便污染術區，則隨時換藥，保證創面清潔防止傷口感染。術后14～18 d拆線，后予硅酮凝膠、硅酮敷貼預防瘢痕增生。

1.3 觀察指標

記錄術后皮瓣成活情況及并發癥發生情況，隨訪觀察創面處皮瓣及壓瘡再發情況。

2 結果

2.1 基本情況

患者中男7 例，女5 例，年齡31～86歲。壓瘡病因：截癱患者5例，各種原因所致的長期臥床患者7例，其中腦梗死后遺癥患者2例，帕金森病患者3 例，老年癡呆癥患者1例，股骨頸骨折患者1例。病程2周至8年，壓瘡清創后創面面積為5.0 cm× 5.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

2.2 治療結果

12例患者術后皮瓣均完全成活，無皮瓣壞死、靜脈淤血、創緣開裂等發生。隨訪2～6個月，皮瓣外形較佳、骶尾部軟組織飽滿、壓瘡無復發，切緣無明顯瘢痕增生或色素沉著。

2.3 典型病例

病例1，患者，女，75歲，有帕金森病史10年余。來院時呈肌強直狀態，全身僵硬，于入院前1個月開始出現骶尾部潰爛，多次于當地醫院就診，未見好轉，創口面積逐漸擴大，流膿，遷延不愈，遂來我院就診。體格檢查顯示骶尾部可及約10 cm×10 cm大小皮膚破潰，深達骶尾骨，基底為黃白色壞死組織，呈拉絲樣改變，表面及大量膿性分泌物，周緣紅腫明顯。待完善檢查，排除手術禁忌后，予全麻下行手術治療，第1次手術予行“骶尾部擴創+負壓封閉引流術”，創面噴灑美蘭后，沿創緣外側0.5～1.0 cm，完整切除骶尾部褥瘡創面壞死組織，術中發現創面累及骶骨，部分骶骨晦暗，予咬除部分骶骨骨皮質，見新鮮滲血。術后予營養、抗感染等對癥支持治療，4 d后行第2次手術，予行“保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉肌皮瓣修復骶尾部+負壓封閉引流術”，術后皮瓣完全存活，術后第3天，引流液約25 mL，拔除引流管，術后7 d出院，住院期間皮瓣血運良好，無靜脈淤血、創緣開裂等發生。術后16 d門診隨訪拆線，隨訪6個月，皮瓣外形較佳，骶尾部軟組織飽滿，未見新發破潰，切緣無明顯瘢痕增生或色素沉著。見圖1。

圖1 病例1保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復骶尾部IV期壓瘡手術前后圖片

病例2，患者，女，86歲，有高血壓病史10余年，腰椎骨折病史3 年余，右側股骨頸骨折病史6 個月余，來院時為臥床狀態，于入院前1個月余開始出現骶尾部潰爛，于當地醫院就診處理，未見明顯好轉，且出現體溫升高，遂轉我院繼續治療。體格檢查顯示骶尾部約7 cm×10 cm皮膚缺損，潰爛，周緣皮膚與皮下組織分離，可及潛行腔隙，基底可及大量黃白色壞死組織，伴膿性分泌物，滲出，周圍紅腫。待完善檢查，排除手術禁忌后，安排全麻下行手術治療，第1次手術予行“骶尾部擴創+負壓封閉引流術”，創面噴灑美蘭后，沿創緣外側0.5～1 cm，完整切除骶尾部褥瘡創面壞死組織，術中發現創面累及骶骨，部分骶骨晦暗，予咬除部分骶骨骨皮質，見新鮮滲血。術后予抗感染、加強營養支持等對癥支持治療，6 d后行第2次手術，予行“保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉肌皮瓣修復骶尾部+負壓封閉引流術”，術后皮瓣存活良好，術后第3天，引流液約20 mL，予以拔除引流管，術后9 d出院，住院期間皮瓣血運良好，無靜脈淤血、創緣開裂等發生。術后18 d門診隨訪拆線，隨訪2個月，皮瓣外形較佳，骶尾部軟組織飽滿，未見新發破潰，手術切口未見明顯瘢痕增生或色素沉著。見圖2。

圖2 病例2保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復骶尾部IV期壓瘡手術前后圖片

3 討論

骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者的常見并發癥，其病程通常較長且治療難度較大，給患者及家庭帶來極大的身心痛苦和經濟負擔[10-11]。對于范圍較大的III、IV期壓瘡，因創面愈合困難或換藥周期長，手術是治療該病最直接、有效的方法。但該類手術難度大，如何獲得最佳的手術效果一直是臨床醫師關注的重點。肌皮瓣修復壓瘡由于其良好的血運， 可以拋除傳統鄰位隨意皮瓣的長寬比限制，可以做到無（低）張力縫合，術后出現皮瓣遠端壞死或開裂的概率大大下降，術后術區由于有豐富的軟組織填充，起到了緩沖骶尾部壓力的作用，且抗壓、耐磨，用其進行創面修復后患者壓瘡的復發率較低[12]。

臀大肌位置表淺，主要營養血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據實際需要形成多種形式的肌皮瓣。由于肌皮瓣包含知名血管，血運豐富，抗感染力強，術后肌肉起到良好的襯墊作用，可減少皮膚與深部結構粘連，是治療骶尾部壓瘡常用的肌皮瓣。以臀大肌肌皮瓣為基礎的皮瓣，主要分為以下幾類：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣（主要用于修復坐骨結節壓瘡）、臀股部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣等。全臀大肌皮瓣的確能夠有效地修復創面[13-14]，但是該術式需切取整個臀大肌作為供肌，因此該術式對非截癱患者不宜選用。而帶臀上動脈淺支的臀大肌上部肌皮瓣（島狀皮瓣、V-Y推進），雖對伸髖功能影響較小，但該術式需要游離臀上動脈淺支，離斷部分臀大肌，手術難度較大，且供瓣區常需用游離皮片修復供區，一定程度上增加了術后護理難度。另外，臀股部肌皮瓣（以臀下動脈及其股后皮支為蒂），該術式游離范圍廣，所涉及肌肉多，且需妥善保護股后皮神經、坐骨神經等，術中需妥善處理臀下動脈，以避免術后出現皮瓣血運障礙等，手術難度大，不利于推廣。

因此，本研究團隊對臀大肌上部肌皮瓣的手術方式進行了改良，我們采用負壓封閉引流聯合保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復骶尾部壓瘡，修復最大的骶尾部創面為10 cm×12 cm，相比傳統的全臀大肌皮瓣，具有以下優勢：①保留了臀上動脈淺支，使得皮瓣同時擁有臀上、臀下動靜脈雙重血供，保證動脈、靜脈系統完整，皮瓣成活可靠，顯著提高手術的成功率。②可修復面積較大。通過延長外側切口及回切蒂部皮瓣，以增加皮瓣的旋轉性，可修復面積明顯變大。③保留了髖關節功能。該術式只切斷部分臀大肌，對髖關節功能影響較少，相較于傳統的全臀大肌旋轉肌皮瓣保留了下部臀大肌和臀上動脈淺支。④無需植皮。皮瓣轉移覆蓋后，通過間斷錯位縫合，皮瓣供區一般能直接縫合，無需植皮覆蓋，從而極大縮短手術時間，減少創傷。⑤操作簡便，易于推廣。該術式皮瓣切取較為容易，不需要顯露臀下動脈，術中僅需注意保護臀上動脈，易于學習掌握、方便基層醫院推廣。⑥術后予負壓封閉引流覆蓋創面，能夠一定程度上起到引流滲液、壓迫創面，促進肌皮瓣與創基粘合，封閉死腔的效果，且能有效減少醫護工作量。皮瓣切取的注意事項：①仔細尋找臀大肌和臀中肌間隙。在離斷臀大肌后，需在臀大肌深面仔細尋找臀大肌和臀中肌間隙，兩肌之間為疏松結締組織，兩肌走形不同，易于辨認。②保護臀上動脈淺支。鈍性分離的過程中，需妥善保護臀上動脈淺支，以免影響皮瓣血供。③注意無張力覆蓋創面。肌皮瓣無張力覆蓋創面是手術成功的關鍵因素，術中可采取適當延長標記線切口，離斷皮膚和淺筋膜，松解皮瓣張力，以達到無張力覆蓋。④徹底止血。由于臀大肌肌皮瓣血供豐富，術后易出現皮瓣下積血，影響創面愈合效果。術中需注意徹底止血，并留置引流皮瓣，待引流液≤30 mL/d后，予以拔除。⑤加強術后護理。良好的術后護理，是保證手術成功的必備措施，避免皮瓣牽拉、二便污染等。

綜上所述，負壓封閉引流聯合保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉肌皮瓣修復骶尾部壓瘡，操作簡單，血運可靠，皮瓣可修復面積大。