中醫(yī)藥治療慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良可視化分析*

劉明敏 呂冬寧 李穎睿 陳星星

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)患者常常會(huì)呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài),主要表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、體脂和肌肉量降低、蛋白質(zhì)分解代謝增多等。有研究顯示CKD患者中,出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的概率高達(dá)28%～54%[1],營(yíng)養(yǎng)不良已成為CKD患者的主要并發(fā)癥及死亡原因,是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[2]。隨著CKD中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展,中醫(yī)藥在防治CKD營(yíng)養(yǎng)不良中體現(xiàn)其特有的優(yōu)勢(shì)。為了更直觀地了解中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良的熱點(diǎn)和趨勢(shì),本研究使用CiteSpace可視化軟件分析繪制了該領(lǐng)域的知識(shí)圖譜,為未來(lái)的研究方向提出重要的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及檢索策略檢索庫(kù):中國(guó)知網(wǎng)(CNKI);檢索式:主題=“慢性腎臟病”O(jiān)R“慢性腎衰竭”AND“營(yíng)養(yǎng)不良”AND“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中西醫(yī)結(jié)合”;時(shí)間跨度:2000年1月—2022年11月,共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)371篇。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選,剔除會(huì)議、成果、專利及信息不全的文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)360篇。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)以Refwork格式導(dǎo)出。

1.2 文獻(xiàn)處理方法將導(dǎo)出的文獻(xiàn)以“download_***.txt”格式命名,新建project文件夾,運(yùn)用CiteSpace 6.1.R4進(jìn)行可視化分析。時(shí)間切片:2000年—2022年,每年為一個(gè)時(shí)間分區(qū)。節(jié)點(diǎn)類型分別選擇作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞;Pruning修剪算法:選擇Pathfinder、Pruning sliced networks;其他選項(xiàng)默認(rèn)不變,繪制知識(shí)圖譜。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量分析對(duì)納入的360篇文獻(xiàn)按發(fā)表時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2010年之前,年度發(fā)表文章量<10篇,但隨著時(shí)間的推移,這一數(shù)字出現(xiàn)了顯著變化,近20年來(lái),年度發(fā)文章量呈上升趨勢(shì),2016年文章數(shù)量最多,達(dá)到37篇。近年的年發(fā)文量情況表明近20年中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良一直受到廣泛關(guān)注,但整體基數(shù)較小,因此仍有很大的探索空間。見(jiàn)圖1。

圖1 年度發(fā)文量分析

2.2 作者合作分析360篇文獻(xiàn)共涉及作者448位,作者合作關(guān)系圖譜可知,網(wǎng)絡(luò)包含448個(gè)節(jié)點(diǎn),647條線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0065,表明作者間合作較少。從圖譜可以看出本研究沒(méi)有形成廣泛聯(lián)系的作者合作網(wǎng)絡(luò),結(jié)構(gòu)整體松散,出現(xiàn)了3個(gè)初具規(guī)模的研究團(tuán)隊(duì),不同團(tuán)隊(duì)間合作微弱,但團(tuán)隊(duì)內(nèi)合作緊密。其中,規(guī)模最大、發(fā)表的文章數(shù)量最多的是以邱模炎、孔令新、尉萬(wàn)春、劉鵬為代表的團(tuán)隊(duì),研究?jī)?nèi)容為辨證施灸方案改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良[3]。見(jiàn)圖2。

圖2 作者合作可視化圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)合作分析360篇文獻(xiàn)共涉及258所研究機(jī)構(gòu),研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜顯示,節(jié)點(diǎn)數(shù)258個(gè),連線數(shù)124條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0037,圖譜密度較低,節(jié)點(diǎn)之間連線較少,表明各機(jī)構(gòu)之間合作較少。從圖譜可以看出中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良的研究機(jī)構(gòu)主要是各所中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院,發(fā)文量最多的是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(7篇)。核心研究機(jī)構(gòu)如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院輻射帶動(dòng)作用比較突出,與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以課題項(xiàng)目等合作形式進(jìn)行緊密聯(lián)系。見(jiàn)圖3。

圖3 機(jī)構(gòu)合作可視化圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析通過(guò)關(guān)鍵詞共現(xiàn)研究,能夠更加清晰地掌握某一學(xué)科的研究熱點(diǎn)布局及發(fā)展趨勢(shì)。排除與主題詞相同的關(guān)鍵詞“營(yíng)養(yǎng)不良”后,關(guān)鍵詞頻次排在前10位并且中介中心性數(shù)值≥0.1的是血液透析、腹膜透析、微炎癥、腎功能、臨床研究。見(jiàn)圖4、表1。

表1 排名前10的關(guān)鍵詞及中心性

圖4 關(guān)鍵詞可視化圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析通過(guò)CiteSpace軟件突發(fā)性檢測(cè),可以有效地檢測(cè)出關(guān)鍵詞的詞頻變化,從而預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì),中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良的突現(xiàn)關(guān)鍵詞。見(jiàn)圖5。

圖5 排名前17的關(guān)鍵詞突現(xiàn)

3 討論

3.1 研究熱點(diǎn)通過(guò)高頻以及高中心性關(guān)鍵詞進(jìn)行整理分析,目前中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良的研究熱點(diǎn)歸納為以下4個(gè)方面。①研究對(duì)象,主要集中于血液透析、腹膜透析患者的研究。血液透析、腹膜透析是CKD患者終末期的主要腎臟替代治療方式,隨著透析齡的增加,透析不充分、透析過(guò)程中氨基酸、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失、透析后的炎性反應(yīng)、代謝性酸中毒共同導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[4]。②辨證論治,CKD營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生以脾腎氣虛為本,濕濁瘀阻為標(biāo),眾多醫(yī)家均重視培補(bǔ)脾腎。一項(xiàng)Mete分析發(fā)現(xiàn),健脾益腎法治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良患者較于單純西藥組在提高前白蛋白、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平,改善主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)分效果更佳[5]。③治療方式,中醫(yī)藥治療CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良形式多樣,有冬蟲(chóng)夏草、黃芪、大黃等單藥的研究[6-8],有香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、人參養(yǎng)容湯、黑地黃丸等經(jīng)典方劑的應(yīng)用[9-12],也有學(xué)者將參芪清毒湯、腎衰方等自擬方應(yīng)用于該病的不同證型[13,14]。隨著科技的進(jìn)步,中醫(yī)劑型日趨改善,涌現(xiàn)出百令膠囊、黃葵膠囊、金水寶片、保腎片、腎衰寧顆粒、扶腎顆粒等眾多中成藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良[15-20]。另外,中醫(yī)外治法可輔助改善CKD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),緩解臨床癥狀。閆二萍等[21]以調(diào)理脾胃的足三里、三陰交為主穴位,實(shí)施辨證施灸治療血液透析營(yíng)養(yǎng)不良,發(fā)現(xiàn)該方案可有效改善患者丙氨酸、亮氨酸、纈氨酸、鳥(niǎo)氨酸、苯丙氨酸水平。④作用機(jī)制,營(yíng)養(yǎng)攝入減少、蛋白肌肉脂分解代謝增加、微炎癥、代謝性酸中毒、內(nèi)分泌紊亂是CKD營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因,而微炎癥是近年來(lái)的研究熱點(diǎn),中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制則圍繞這些病因開(kāi)展。腎衰養(yǎng)真膠囊可通過(guò)抑制泛素蛋白酶體通路活性,下調(diào)骨骼肌泛素、蛋白肌肉萎縮基因和肌環(huán)指蛋白-1基因表達(dá),使蛋白分解減少,改善模型大鼠的營(yíng)養(yǎng)狀況[22]。參苓白術(shù)散可有效調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,明顯改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,提升透析充分性[23]。經(jīng)冬蟲(chóng)夏草菌種低溫發(fā)酵制備的百令膠囊,富含多種氨基酸及微量元素,能為機(jī)體提供必需氨基酸,促進(jìn)氨基酸的利用和蛋白質(zhì)的合成,進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[24]。微炎癥是CKD常見(jiàn)合并癥,主要表現(xiàn)為機(jī)體持續(xù)炎癥反應(yīng),但無(wú)明顯感染癥狀,是由多種因素導(dǎo)致細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)活化,激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),從而產(chǎn)生多種炎性因子所致[25]。有研究發(fā)現(xiàn)尿毒清與左卡尼汀聯(lián)用比單用左卡尼汀能更好地改善血清白蛋白、超敏-C反應(yīng)蛋白等指標(biāo),改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,這可能是通過(guò)抑制炎性反應(yīng),減輕患者微炎癥狀態(tài)實(shí)現(xiàn)的[26]。

3.2 研究前沿與趨勢(shì)從圖5的17個(gè)突現(xiàn)詞可知,最早引起關(guān)注的研究對(duì)象是腹膜透析患者,研究方式從“實(shí)驗(yàn)研究”到“臨床研究”,評(píng)價(jià)指標(biāo)由“生存質(zhì)量”到“生活質(zhì)量”,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)從“白蛋白”到“瘦素”,說(shuō)明中醫(yī)藥在CKD營(yíng)養(yǎng)不良治療領(lǐng)域的研究中逐步細(xì)化。近5年,“百令膠囊”關(guān)鍵詞突現(xiàn)程度最高,是近年來(lái)研究熱點(diǎn)。值得注意的是,2013年出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)“瘦素”是持續(xù)度較久的關(guān)鍵詞,可能是該領(lǐng)域的新興趨勢(shì)。

瘦素是一種具有重要生物活性的多肽類激素,有抑制食欲、增加蛋白質(zhì)降解、抑制脂肪合成、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等作用[27,28]。瘦素在CKD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生發(fā)展中扮演著十分重要的角色,CKD患者存在的高瘦素血癥會(huì)作用于下丘腦的瘦素受體并且激活交感神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生抑制食欲、增加能量消耗的作用[29,30]。同時(shí),微炎癥狀態(tài)會(huì)促進(jìn)脂肪細(xì)胞分泌更多的瘦素,抑制蛋白質(zhì)合成,加快肌肉分解,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[31]。炎性細(xì)胞因子還會(huì)通過(guò)抑制神經(jīng)肽Y的產(chǎn)生,刺激下丘腦神經(jīng)元細(xì)胞釋放更多的促黑素,從而共同抑制食欲[32]。目前中醫(yī)藥在CKD營(yíng)養(yǎng)不良治療領(lǐng)域通過(guò)降低血清瘦素改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)初見(jiàn)成效[33,34],但對(duì)中藥方劑挖掘有限,仍需進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究借助CiteSpace軟件對(duì)CNKI中有關(guān)中醫(yī)藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,直觀地展示出該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì),希望為廣大研究者提供選題參考。目前,此領(lǐng)域發(fā)文量較少,但總體呈上升趨勢(shì),研究?jī)?nèi)容有待突破。作者合作圖譜雖形成以邱模炎、李順民、于俊生等為代表的合作群,但團(tuán)隊(duì)間無(wú)明顯合作,有待加強(qiáng)合作,進(jìn)一步深入研究。研究機(jī)構(gòu)主要為中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院,未見(jiàn)跨地區(qū)合作,整體聯(lián)系松散,建議加強(qiáng)人才交流和跨區(qū)域合作。研究熱點(diǎn)主要為中藥治療CKD營(yíng)養(yǎng)不良的臨床研究,其中透析患者是重點(diǎn)人群。研究趨勢(shì)主要為中藥治療對(duì)瘦素水平調(diào)控的機(jī)制研究。未來(lái)有望結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從分子生物學(xué)層面深入探討發(fā)病機(jī)制,為中醫(yī)藥治療的現(xiàn)代化提供基礎(chǔ)理論支持。