基于煙草對癌變的影響探討肺與大腸相表里*

朱 晶 秦丹梅 錢 蓉

吸煙與肺癌的關系已經明確,煙草已經明確為一級致癌物。中醫對煙草的認識始見于明朝張介賓的《景岳全書·本草正目》,“此物自古未聞也,近自我明萬歷時始出于閩廣之間”。該籍不僅記載了煙草的一些藥用功效,也明確提出了“性必有毒”的觀點。更是對煙草成癮性有預見性記載:“然煙氣易散,而人氣隨復……故人多喜服而未見其損者以此”。1602年,西方最早提到煙草可能有害健康,但其論點是從宗教和神學角度出發,并非基于醫學觀察和研究。1798年布什·本杰明首次使用現代醫學統計,明確了正常人吸煙是有害的,且有成癮性[1]。中國對煙草的全面認識較西方國家要領先一個多世紀,可能緣于中醫對于使用自然植物的豐富經驗和獨特見解,使得煙草在傳入中國伊始,便對其可能的危害和作用有了超越同時代深刻的理解。

筆者在臨床上觀察到原發腸癌患者,不僅易出現肺轉移,且腸癌患者若發生二次原發癌癥,多為肺癌,也有原發肺癌患者,若出現二次原發腫瘤,多為原發性腸癌,且此類患者均有吸煙史。這種肺與腸先后在同一患者身上出現原發癌變現象,符合中醫經典的“肺與大腸相表里”理論。本研究擬通過調取數據庫,統計分析出煙草對人體各部位癌癥發病風險的區別,并通過肺腸軸理論,進一步理解“肺與大腸相表里”的精髓,為開啟新的治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源所有資料均來源自2017年 1月—2021年12月就診于湖北省中醫藥大學附屬醫院花園山院區的患者。

1.2 納入與排除標準納入標準:①診斷明確。其中腫瘤診斷標準按國家衛生部《新編常見惡性腫瘤整治規范》[2]。且腫瘤診斷統計只記原發腫瘤,轉移腫瘤不在本次統計中。②吸煙史明確。曾連續吸煙5年以上(含5年)算作有長期吸煙史,吸煙5年以下者算作無長期吸煙史。③一般信息完整,包括性別、年齡、既往史等。排除標準:病歷資料不完整或不準確者。

1.3 數據處理方法按性別及有無長期吸煙史進行統計分析。采用Microsoft Excel對病例報告表進行數字轉換并建立數據庫。使用Matlab軟件進行統計和分析。并使用概率密度的函數模型評估吸煙以及非吸煙組各年齡發病風險的影響。統計效驗使用P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

自2017年 1月—2021年12月,去除重復就診患者,共統計就診患者137591例,其中2477例為腫瘤患者,占全部來院就診人數的1.8%。 其中男性腫瘤患者有1498例,年齡23～94歲,占來院就診男性的2.1%。女性腫瘤患者有979例,年齡24～92歲,占來院就診女性的1.5%。男性相對發病率比女性高出28.6%. 男性腫瘤患者中570例有長期吸煙史,而女性患者僅22例有長期吸煙史。

對男性患者分別統計吸煙組和無吸煙史組的肺、胃、肝、腸、食管、膀胱、咽喉以及其他腫瘤人數,腫瘤相對占比,以及發病率。肺、胃、肝、腸道、食管癌占比最高。與2020世界衛生組織統計的數值基本符合[3], 但胃和肝癌比例相對偏少。由于吸煙對于肺癌的發病率的影響,導致肺癌在吸煙癌癥患者中相對占比激增,而且其他腫瘤患者比例則由于肺癌的增加而下降。這并非表明吸煙會減少其他腫瘤的發病率。事實上,吸煙使癌癥的發病率均有提高,只是相對而言,對于肺癌提高更多。換句話說,表1中比例的變化更多反映的是發病的似然性(likelihood),而非發病的幾率(probability)。見表1。

表1 男性腫瘤患者統計

吸煙對肺癌的發病增加高達377%,遠超對其他任何腫瘤的影響。其次影響的是腸、咽喉、食管以及膀胱,吸煙對這些腫瘤的發病率可提高10%～100%,這些腫瘤中排名前3的分別為腸癌83.16%、食管癌50%、喉癌64.21%。而吸煙對于其他腫瘤的發病率可提高1%～10%,包括胃癌和肝癌。值得一提的是,吸煙對消化系統的咽喉、食管、腸道腫瘤,由上而下,影響呈遞增關系。但胃的腫瘤的發病率,卻并沒有較大增加。見圖1。

圖1 吸煙對各癌癥發病率的增加

男性人群中,吸煙對腸癌發病風險的影響較為集中在50～60歲。吸煙組男性患者的腸癌發病年齡趨勢明顯提前。而吸煙對其他癌癥的影響則較為均勻分布在50～80歲之間,且發病的年齡趨勢未見明顯變化。見圖2、圖3。

圖2 吸煙對各年齡腸癌發病率影響

圖3 吸煙對各年齡其他腫瘤(除肺,腸,胃,肝,食道,膀胱,咽喉)發病率的影響

由于女性在南方的吸煙率極低,導致有可信吸煙史的患者僅有22例。所以無法得到有統計學意義的吸煙組數據(P>0.05),表2僅統計了無吸煙史女性患者。和男性患者相比,女性肺癌和腸癌的發病率基本一致,但是胃癌和肝癌的發病率明顯低于非吸煙男性。

表2 女性癌癥患者統計

3 討論

本研究結果提示,煙草對及肺癌及腸癌發病率的影響,明顯高于對其他部位腫瘤。而臨床上常見肺系疾病易引發腸道疾病,腸道疾病易引發病肺系疾病,故而出現了肺腸軸理論,即局部器官的生理和病理變化會對遠端組織器官產生影響,其中腸道與肺之間的相互影響尤為顯著,然而肺與腸之間并不存在解剖學上直接的聯系,意味著兩者可能存在某些非直接的交流途徑,這種現象被稱為肺腸軸。 肺腸組織來源一體,兩者上皮組織均來源于原始前腸,在宿主黏膜防御中具有關鍵作用[4,5]。這種組織胚胎上的共同起源為肺腸軸的相互聯系奠定了基礎。肺與大腸的免疫系統會互相影響,肺樹突狀細胞可以提高腸道歸巢整合素的水平,從而提高腸道T細胞數量,為腸道提供保護性免疫[6]。腸道微生物群也已被證實可影響肺部免疫系統[7]。且肺腸在生態變化上具有同步性[8]。有學者由此理論啟發,總結出了治療肺系疾病及腸道疾病的新方法,提出了“肺腸合治法”[9],已經用于新型冠狀病毒肺炎[10]、慢性阻塞性肺炎[11]、急性肺損傷的治療[12]。已經有數個研究發現提高和保護腸道的中藥,有助于提高對流感病毒免疫[13,14]。

而中醫經典理論認為:“肺與大腸相表里”,出自《靈樞·本輸》:“肺合大腸,大腸者,傳道之府”。中醫認為肺與腸關系密切,肺屬臟,屬陰,吸入清氣儲存于肺;大腸屬腑,屬陽,從腸道排出濁氣。一陰一陽相互配合,即是互為表里。在生理上,表現為對機體的水液代謝過程中相互輔助。中醫認為“肺主通調水道”,在人體的水液代謝中起著十分重要的作用,通過肺氣的宣發和肅降,使水液布散到周身,向外向上到皮毛,由汗孔排泄,向內向下則是使無用的水液下歸于腎而輸于膀胱,排出體外。而“大腸主津液”,大腸主要將接收到的來自小腸的食物殘渣中的水分吸收,參與體內水液的代謝。而肺氣的宣發肅將功能還可以促使大腸的正常傳導功能,助糞便順暢排出。在病理上表現為,當肺受外在邪氣入侵,則肺氣運行不暢,無法推動水液的運行及促進大腸的正常傳導功能,導致輸布津液異常,排便異常;而當大腸傳導功能異常時,也會影響肺氣的肅將,導致喘氣、胸部脹滿不適的癥狀。中醫臨床治療中,對于肺系疾病引起的咳喘患者,常見通便療法的運用[15-17],而對便秘或慢性腹瀉的患者,中藥常從肺論治[18,19 ]。故二者關系非常密切。此種密切的關系正與肺-腸軸理論相契合。

現代醫學的肺-腸軸理論是可對應傳統中醫的“肺與大腸相表里”理論,是對傳統理論的驗證與解釋。從傳統中醫理論來看,因為肺與大腸相表里,故煙草對肺損傷導致肺癌后,會繼而導致腸道發生癌變,故在臨床上可見有長期吸煙史的同一患者可先后出現原發肺癌及原發腸癌,或先后出現原發性腸癌及原發性肺癌。進而也可以考慮對于肺癌、腸癌的治療,參考“肺與大腸相表里”的理論,并結合肺-腸軸理論,開發新的藥物和療法。

通過對男性吸煙和非吸煙人群對比,發現吸煙對消化系統中的咽喉、食管及腸道的腫瘤原發病均有影響,可顯著提高發病率,并且提高幅度由上至下依次遞增。雖然不及對肺癌的影響,但是吸煙對消化系統整體腫瘤發病率依然有明顯影響,其中又以腸癌最為明顯,與筆者在臨床觀察到的現象基本一致。另本次數據顯示,吸煙對食管癌、腸癌發病率影響在50%～80%,但是對胃部的影響則要少一個數量級。對這一現象有待進一步的研究。

和肺癌相似,吸煙對腸癌發病的年齡也有顯著提早。特別是50～60歲,相對于不吸煙的人群,吸煙史腸癌的發病風險提高了2倍多。

這種煙草對肺、腸的癌變的統計數據,可用中醫的“肺與腸相表里”的概念與現代肺-腸軸理論解釋。未來,可考慮運用“肺與腸相表里”理論及肺-腸軸理論協助癌癥治療的進一步研究。