溫肺利水方聯合生物免疫制劑治療肺癌胸腔積液臨床觀察

曹芬芬 江 久 向 琴 占麗紅 張一鳴 王 靜

肺癌胸腔積液主要是指伴有胸悶氣喘、呼吸困難、胸痛、咳嗽等危害患者生命、嚴重影響患者生活質量的肺部惡性腫瘤向胸膜轉移所引起的積液。常用的治療方法主要有胸腔穿刺和胸膜固定術,其中胸腔穿刺治療是臨床應用最廣泛的方法,雖然胸腔穿刺技術已經非常成熟且操作簡便,但在臨床操作中仍存在著胸膜反應、氣胸、血胸、感染幾率增加等多種風險的可能,反復多次的穿刺操作也會增加患者的痛苦經歷。中醫認為,胸腔積液可歸為“痰飲、支飲、懸飲”等病證。肺主宣發肅降、通調水道;脾為后天之本,主運化水濕,乃氣血生化之源;腎主水、蒸騰氣化。肺脾腎三臟虛損,陽氣不能運行,氣化功能不足,則體內水液代謝失常,聚濕水液于胸中,這是形成水飲的要害所在。治療胸腔積液乃陰邪,當以溫藥除之,所以江久主任中醫師提出運用溫陽利水的辦法來治療該病。江主任是景德鎮市中醫醫院肺病科科主任,從事呼吸科(肺病)病學臨床及研究工作30余年。本研究總結分享江主任的溫肺利水方結合生物免疫制劑治療肺癌胸腔積液的診療思路與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2021年5月—2023年5月景德鎮市中醫醫院肺病科就診的肺癌胸腔積液者80例,分為2組,每組40例。治療組男性22例,女性18例;年齡38～72歲,平均(63.90±8.03)歲;TNM分期均屬于Ⅳ期,此次發病病程2～10 d,平均(5.60±2.18)d。對照組男性21例,女性19例;年齡42～71歲,平均(63.43±6.95)歲;TNM分期均屬于Ⅳ期,此次發病病程2～9 d,平均(5.40±1.78)d。2組患者基本信息對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準①受試者經病理組織學、細胞學或基因檢測活檢后確診為肺癌者;②有呼吸困難、胸悶的臨床表現,聽診呼吸音明顯減弱或消失,叩診時成濁音;③ 經影像學檢查確認胸腔內有積液,如DR、CT 掃描或胸水彩超定位;④ 患者及其家屬在要求內科保守治療的同時,在近 3 個月內未進行靶向、手術、介入、放療和全身化療,并在研究的知情同意書上簽字。

1.3 排除標準①卡氏評分在 60 分以下的患者;②懷孕或哺乳的女性患者;③預計生存期不超過 3 個月的患者;④胸腔積液由其他原因所致;⑤已有原發性疾病:如嚴重的心腦血管病、腎病、肝病、代謝性疾病、造血系統疾病,或有交流障礙或心理疾病者;⑥正在參加其他藥物試驗者;⑦如果在研究期間內,受試者的病情明顯惡化,或出現危險事件甚至死亡者。

1.4 方法所有研究對象均需先行胸腔穿刺置管術,并留置胸腔穿刺引流管,將受試者胸腔積液引流干凈。對照組在受試者胸腔留置的引流管內注入生理鹽水20 ml+生物免疫制劑白介素-2(長春生物制品研究所有限責任公司;國藥準字 S20063102)100 萬～400 萬U(計量依據實際患者體質量定),再用肝素帽封管,并囑患者勤翻身更換體位,促進藥物的充分吸收。1周治療1次,1～2 次治療結束后進行彩超檢查,以評估治療效果,如積液消失,則停止治療,予評價為完全緩解。否則可再進行 1～2 次的重復治療,累計最多不超過 4 次,若受試者胸腔積液下降 50%以上,予評價為部分緩解。若受試者胸水不減不增,則停止治療,視為無效。

治療組在受試者胸腔留置引流管內注入生理鹽水20 ml+生物免疫制劑白介素-2的同時配合口服溫肺利水方,方藥:生黃芪30 g,太子參30 g,生白術20 g,澤瀉20 g,茯苓15 g,豬苓15 g,桂枝10 g,桔梗10 g, 葫蘆巴30 g,大棗10 g,葶藶子(包煎)10 g,桑白皮10 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。按常規煎煮方法煎服,去其湯汁,分早晚2次溫服,每日1劑。

試驗期間可根據受試者咳嗽、咳痰、發熱、咯血、疼痛等實際情況予以相應處理,必要時可給予營養對癥支持治療。試驗期內均未使用其他免疫提升劑及相關抗腫瘤藥物。

2組患者均7 d為1個療程,共4個療程。

1.5 觀察指標①胸腔積液變化情況:完全緩解:經胸部 DR或胸水定位彩超檢查,積液完全消失,至少持續 4 周以上,未見胸腔積液; 部分緩解:積液總量減少>50%,并且維持4 星期以上;無效:積液總量減少≤50%或增加的積液但不超過25%?？傆行?(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100%。②臨床癥狀積分:將胸悶、氣喘、咳嗽、胸痛、乏力、納差分成4個等級,評分方式:0分無癥狀,1分輕度,2分中度,3分重度。③卡氏評分:治療前后卡氏評分差值升高10分以上者評為提高,減少10分以上者評為降低,增加或減少未超過10分者評為穩定。臨床獲益率=(提高+穩定)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 總有效率與對照組相比,治療組患者總有效率顯著提高,P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療總有效率對比 (例,%)

2.2 臨床癥狀積分治療后,2組臨床癥狀積分明顯降低(P<0.05),且治療組臨床癥狀改善程度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癥狀積分對比 (分,

2.3 卡氏(Karnofsky)評分2組受試者卡氏評分對比,治療組受試者體力狀況改善的臨床獲益率優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者卡氏評分對比 (例,%)

3 討論

肺癌患者多見胸腔積液,臨床調查顯示,肺癌患者中 25%～35%會出現胸腔積液[1]。胸腔內積存的大量胸腔積液可導致患者出現胸悶、氣喘、呼吸困難等呼吸系統及循環系統的癥狀,這給患者的生活質量和壽命帶來嚴重的影響。白介素-2(IL-2)是人體免疫應答反應的核心物質,是一種通過誘導增殖淋巴因子激活殺傷細胞、自然殺傷細胞和細胞毒性 T 細胞,提高其殺傷活性,清除患者體內腫瘤細胞的淋巴因子[2],也是能達到免疫調節作用的機體分泌抗體和干擾素,從而起到控制腫瘤惡化的作用,消除人體胸膜腔積液。胸腔注射IL-2不良作用小,患者易以接受。鄒媚等[3]曾做過一項研究,對合并惡性胸腔積液的非小細胞肺癌(NSCLC)患者,采用香菇多糖和 IL-2 聯合治療,研究結果表明,這一治療手段效果顯著,可以有效降低腫瘤標志物的含量,并未觀察到不良反應明顯增多的情況。陳慈歡等[4]對惡性胸(腹)腔積液,使用 IL-2和順鉑聯合五苓散加減,研究結果顯示,觀察組患者臨床治療總有效率和KPS 比對照組高。

溫肺利水方是筆者科室江久副主任中醫師多年臨床工作總結出來的經驗方,本方以五苓散合葶藶大棗瀉肺湯為基礎方,加用益氣健脾、溫陽等藥物組成,以達到益氣溫陽、利水逐飲、宣肺平喘之功。惡性胸水患者多屬肺癌晚期,身體羸弱,切忌功伐太過,陰盛陽虛,當益火之源,以消陰翳,故方中以生黃芪、葫蘆巴為君藥,此乃關鍵,且用量大,以增加人體的氣血、陽氣的供給,溫煦諸臟,使陽氣穩定、氣血充沛,陽固氣足,則陰液自消;茯苓、白術都有補益脾胃、運化水濕的作用共為臣藥,它們相互補充、共同作用,四藥相和,君臣相協,溫陽健脾,益氣行水。再加入甘淡滲濕的澤瀉、豬苓,入腎與膀胱經,以調節水濕、利尿通淋,引水液從小便出。方中溫中有滲,瀉中有補,益氣溫陽與甘淡滲濕相得映益彰。佐以葶藶子瀉肺平喘、利水消腫,避免溫燥太過;桔梗、陳皮有助燥濕宣肺、止咳化痰、燥濕化痰、調理氣機;桂枝溫陽化飲;甘草調和諸藥。諸藥相協,全方溫補與利水,相須相使,利而不峻,溫而不燥。

本研究思路得益于國醫大師洪廣祥教授強調的肺癌晚期治療以“以補助攻,留人治病”的啟發,同時洪老提出的“治肺不遠溫”的學術思想為指導[5],把溫法理念運用到肺癌胸腔積液的治療中,水液痰飲者,陰邪也,“非溫不化”,故大量運用溫陽益氣的藥物,佐予利水滲濕之品,以達到溫腎益陽之功效,補氣健脾之功效,化濕利水之功效。研究表明,溫肺利水方聯合IL-2治療肺癌胸腔積液效療效確切,不僅可以有效的控制患者的胸腔積液、提升患者的體力,此法還能有效減輕患者臨床癥狀、改善患者的生活質量,提供了有效治療肺癌胸腔積液的新方法。