公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的策略探討

孟圓媛

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.07.021

［摘 要］身處醫(yī)療制度持續(xù)改革、醫(yī)藥行業(yè)政策不斷調(diào)整的背景下，國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)面臨的競(jìng)爭(zhēng)也日漸激烈。一些公立醫(yī)院為了找到更合適的發(fā)展路徑，提升綜合實(shí)力，會(huì)通過擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模來實(shí)現(xiàn)。但是在醫(yī)院本身經(jīng)營(yíng)規(guī)模擴(kuò)大的同時(shí)，內(nèi)部人員并沒有注意配套制度體系的更新優(yōu)化，也沒有設(shè)計(jì)符合當(dāng)前業(yè)務(wù)發(fā)展的內(nèi)部控制體系，所以醫(yī)院常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)開展中會(huì)出現(xiàn)各種不合理、不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)的情況，嚴(yán)重影響醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的正常開展?；诖?，文章從內(nèi)控環(huán)境、內(nèi)控活動(dòng)執(zhí)行、內(nèi)控監(jiān)管三個(gè)方面探究公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施期間的各種不足，并對(duì)這些缺陷存在的原因進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，提出有效的內(nèi)控體系策略，可供其他類似醫(yī)院機(jī)構(gòu)單位等組織參考借鑒。

［關(guān)鍵詞］內(nèi)部控制體系建設(shè)；公立醫(yī)院；策略

［中圖分類號(hào)］F27文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

公立醫(yī)院是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)的職責(zé)眾多，有著為廣大社會(huì)群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、教育、公共衛(wèi)生服務(wù)、文化推廣、科學(xué)研發(fā)等職能，所以公立醫(yī)院保持規(guī)范運(yùn)營(yíng)發(fā)展至關(guān)重要。在當(dāng)前宏觀政策局勢(shì)多變的局勢(shì)下，醫(yī)院發(fā)展也迎來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，為了引導(dǎo)醫(yī)院有序開展財(cái)務(wù)管理、內(nèi)控體系建設(shè)等工作，國(guó)家、政府層面都出臺(tái)了一系列關(guān)于公立醫(yī)院發(fā)展運(yùn)營(yíng)的制度文件，力求為醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)工作的開展提供引導(dǎo)方向、支持動(dòng)力。但是，當(dāng)前醫(yī)院建設(shè)內(nèi)部控制體系依舊處于初步研究階段，并缺乏成熟理論、成功案例可參照，所以公立醫(yī)院應(yīng)加大力度研究?jī)?nèi)控體系的建設(shè)和實(shí)踐。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施過程中的問題

1.1 內(nèi)控環(huán)境方面

一是公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層權(quán)利集中，其他中低層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和基層醫(yī)護(hù)人員并沒有各種事項(xiàng)的決策權(quán)，這在一定程度上違背了權(quán)力制衡原則，也影響了決策的準(zhǔn)確性、可行性。

二是管理能力有待提升。多數(shù)醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，在醫(yī)學(xué)方面有較高的造詣，但并沒有系統(tǒng)地接受過管理方面的知識(shí)，以至于后續(xù)管理頻頻出差錯(cuò)，影響醫(yī)院內(nèi)控體系的落實(shí)。

三是醫(yī)院文化建設(shè)不足。醫(yī)院人員在特定的環(huán)境下、特定的模式中長(zhǎng)期發(fā)展就會(huì)逐漸形成一種固定的職業(yè)觀、價(jià)值觀，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間積累就會(huì)逐漸演變?yōu)獒t(yī)院文化體系，并成為紙質(zhì)的、規(guī)范化的文化機(jī)制，最終存在于醫(yī)院體系文件中。但是，部分醫(yī)院并沒有重視文化軟實(shí)力的作用，也沒有塑造優(yōu)良的文化機(jī)制，不僅影響自身成長(zhǎng)發(fā)展，也影響醫(yī)院內(nèi)控體系的落實(shí)和作用發(fā)揮［1］。

四是人力資源管理機(jī)制不合理。部分醫(yī)院在進(jìn)行人員招聘時(shí)會(huì)出現(xiàn)違背制度原則的情形，人員考核的客觀性和真實(shí)性有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院沒有為員工提供各種技能培訓(xùn)、外派學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)，不利于員工個(gè)人成長(zhǎng)發(fā)展，也間接影響了醫(yī)院的整體發(fā)展。

1.2 內(nèi)控活動(dòng)執(zhí)行方面

公立醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)執(zhí)行是整個(gè)內(nèi)控閉環(huán)管控的關(guān)鍵，該環(huán)節(jié)的管控不嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)造成各方面業(yè)務(wù)流程雜亂、服務(wù)質(zhì)量差、管控效率低、資金資源浪費(fèi)等負(fù)面現(xiàn)象的產(chǎn)生。醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)執(zhí)行方面的缺陷可能體現(xiàn)在多個(gè)方面，如預(yù)算管理、固定資產(chǎn)管理、藥品庫(kù)存物資管理、貨幣資金管理、收支管理等。

一是固定資產(chǎn)管理不科學(xué)。醫(yī)院內(nèi)部涉及的固定資產(chǎn)類別眾多，數(shù)量眾多，固定資產(chǎn)價(jià)值總和占醫(yī)院總資產(chǎn)比重較大，而且固定資產(chǎn)是整個(gè)醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)的重要基礎(chǔ)，所以說醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部固定資產(chǎn)管控對(duì)于其提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高資產(chǎn)有效利用率、減少資產(chǎn)長(zhǎng)期閑置、減少資產(chǎn)無故流失等都有著重要意義。

二是藥品庫(kù)存物資管理不科學(xué)。部分公立醫(yī)院對(duì)藥品物資的采購(gòu)較為隨意，審核人員并沒有對(duì)采購(gòu)申請(qǐng)的合理性進(jìn)行判斷，隨意批準(zhǔn)物資采購(gòu)；采購(gòu)過程中的監(jiān)管也不夠嚴(yán)謹(jǐn)，一些所用藥品并沒有經(jīng)過相關(guān)環(huán)節(jié)人員審批簽字，沒有走規(guī)范的藥品出庫(kù)流程。后續(xù)也沒有設(shè)置合理的藥品及庫(kù)存物資清查管理制度，最終導(dǎo)致醫(yī)院方面產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)損失。

三是貨幣資金管理松弛。醫(yī)院貨幣資金與其他行業(yè)有著很大不同，所有業(yè)務(wù)活動(dòng)都與貨幣資金相關(guān)聯(lián)，再加上醫(yī)保政策的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)資金的流動(dòng)性需求較大。如果對(duì)如此大量的流動(dòng)貨幣資金管控不嚴(yán)謹(jǐn)，會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展造成惡劣的影響。

四是預(yù)算和收入支出管控不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)院的每一筆收支都應(yīng)按照預(yù)算方案實(shí)施，但是實(shí)際上部分醫(yī)院并不重視預(yù)算方案的編制，也沒有意識(shí)到預(yù)算對(duì)自身發(fā)展的重要價(jià)值。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員不會(huì)主動(dòng)參與預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行工作，預(yù)算內(nèi)控工作無法落實(shí)，所以后續(xù)資金的收入和支出就會(huì)存在較大的紕漏。部分財(cái)務(wù)人員并沒有對(duì)相關(guān)資金后續(xù)使用情況進(jìn)行監(jiān)管，容易被不法人員鉆空子，出現(xiàn)虛假費(fèi)用申請(qǐng)的情況，大大增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金風(fēng)險(xiǎn)［2］。

1.3 內(nèi)控監(jiān)管方面

一是內(nèi)控監(jiān)管落實(shí)不到位。一般對(duì)于公立醫(yī)院而言，院長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)事項(xiàng)的管控。涉及重要項(xiàng)目建設(shè)、中層領(lǐng)導(dǎo)調(diào)任、資金體量較大的項(xiàng)目等，都需要經(jīng)過黨組成員討論后做決定，而醫(yī)院紀(jì)檢委主要負(fù)責(zé)對(duì)所有日常醫(yī)療服務(wù)、項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)等的全面監(jiān)管。這種內(nèi)控監(jiān)管方式在本質(zhì)上并沒有改變?cè)洪L(zhǎng)決策模式，也沒有實(shí)現(xiàn)各層級(jí)間相互制約、相互平衡的職能監(jiān)管，還缺乏外部監(jiān)管的配合，所以醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展也無法達(dá)到預(yù)期。

二是內(nèi)部審計(jì)效果弱，主要表現(xiàn)為審計(jì)部門的獨(dú)立性和審計(jì)人員的專業(yè)性。雖然醫(yī)院有審計(jì)部門、審計(jì)人員，但實(shí)際上部分人員并不具備審計(jì)工作需要的技能，醫(yī)院內(nèi)部也不具備獨(dú)立開展審計(jì)工作的環(huán)境，甚至有個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)層人員給審計(jì)人員施加壓力，要求其隨意更改審計(jì)結(jié)果、審計(jì)報(bào)告內(nèi)容，最終導(dǎo)致審計(jì)只能停留在體系文件中，無法有效落地。

三是問責(zé)機(jī)制不完善。部分醫(yī)院對(duì)人員職責(zé)邊界劃分隨意，后續(xù)人員問責(zé)流程含糊其詞，無法明確判斷各崗位人員工作的成就和失誤，也無法對(duì)其進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰［3］。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)策略

2.1 營(yíng)造良好內(nèi)部控制體系建設(shè)環(huán)境

一是提升管理者的綜合管理能力。醫(yī)院管理者的綜合素質(zhì)直接關(guān)系著內(nèi)控體系的建設(shè)進(jìn)度和實(shí)施效果。醫(yī)院管理者要具備的技能是多方面的，一個(gè)合格的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者需要具備的素質(zhì)有專業(yè)技能素質(zhì)、心理素質(zhì)、身體素質(zhì)、管理理論素質(zhì)，還要有足夠的自控能力、良好的溝通交流能力、端正的工作態(tài)度、豐富的管理工作經(jīng)驗(yàn)、能夠靈活處理突發(fā)事件等。領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)醫(yī)院內(nèi)控的認(rèn)知影響著醫(yī)院文化氛圍的營(yíng)造，也影響著其他層級(jí)人員內(nèi)控思維意識(shí)的建立，所以醫(yī)院管理者要正確對(duì)待內(nèi)部控制體系建設(shè)，并加大內(nèi)控宣傳力度，逐漸把內(nèi)控意識(shí)融入醫(yī)院文化機(jī)制。在內(nèi)控文化氛圍的渲染下，其他科室人員也能夠逐漸樹立正確的內(nèi)控意識(shí)，有序配合相關(guān)人員開展內(nèi)控工作，為內(nèi)控體系建設(shè)、內(nèi)控職能發(fā)揮提供助力。

二是重視人力資源管控。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定健全可行的用人機(jī)制，在官網(wǎng)發(fā)布招聘公告，便于社會(huì)各界優(yōu)秀人員積極應(yīng)聘，采用公平、公正、公開的方式選拔人才，要求各崗位聘用人員具備崗位綜合素質(zhì)要求。應(yīng)當(dāng)完善用人機(jī)制，在優(yōu)秀人員入職后，還要保障這些人員充分發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)院發(fā)展儲(chǔ)蓄力量。應(yīng)當(dāng)設(shè)置合理的薪酬和獎(jiǎng)懲機(jī)制，一般優(yōu)秀人才的薪資組成部分包括崗位基本薪資、津貼福利、人才評(píng)估獎(jiǎng)金、榮譽(yù)獎(jiǎng)金等，以此來留住、用好人才，充分體現(xiàn)人才價(jià)值。

三是強(qiáng)化各層級(jí)各科室信息傳輸、人員溝通。醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)控信息溝通可采取的措施有以下內(nèi)容。每日查房不僅要有醫(yī)護(hù)人員，院長(zhǎng)及其他領(lǐng)導(dǎo)層人員也要定期參與，以便了解基層醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際需求，并幫助其解決困境；設(shè)置領(lǐng)導(dǎo)接待日，醫(yī)護(hù)人員可以借此機(jī)會(huì)與院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)等進(jìn)行溝通交流，為一些疑難雜癥研究解決對(duì)策；每月召開一次全體醫(yī)護(hù)參與的例會(huì)，會(huì)上院長(zhǎng)就醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展情況、優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)等進(jìn)行陳述，使基層醫(yī)護(hù)人員都能夠?qū)︶t(yī)院發(fā)展局勢(shì)有正確了解；設(shè)置匿名舉報(bào)信箱和保護(hù)舉報(bào)人機(jī)制，保障高層領(lǐng)導(dǎo)能夠真實(shí)了解基層問題，不被虛假書面報(bào)告所蒙蔽；開通醫(yī)院網(wǎng)上論壇，借助網(wǎng)絡(luò)為更多異地患者提供就醫(yī)咨詢、在線解答服務(wù)［4］。

四是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化崗位人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。各崗位人員不僅要樹立正確的內(nèi)控意識(shí)，還要有內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)防范控制意識(shí)，從個(gè)人做起，時(shí)刻關(guān)注各業(yè)務(wù)流程內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。可以通過培訓(xùn)、講座等活動(dòng)強(qiáng)化人員內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，然后結(jié)合內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、防范手段來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，最終保障醫(yī)院內(nèi)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)移和實(shí)現(xiàn)。

2.2 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行的規(guī)范性

醫(yī)院方面要保障內(nèi)部控制執(zhí)行的規(guī)范性，就要對(duì)所有涉及的板塊進(jìn)行強(qiáng)有力的管控。公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)控制度規(guī)范性涉及多個(gè)內(nèi)容，有預(yù)算管控、收入支出、貨幣資金、藥品庫(kù)存物資、固定資產(chǎn)、采購(gòu)管理等。

一是貨幣資金。貨幣資金存在于醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)中，是醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)命脈，所以醫(yī)院要強(qiáng)化貨幣資金內(nèi)控執(zhí)行管理，具體可采取的管控措施有以下內(nèi)容。制定可操作的、精細(xì)化的貨幣資金管理制度體系，要求相關(guān)人員嚴(yán)格遵循；需要設(shè)置單獨(dú)的崗位并安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)該崗位工作，同時(shí)要遵循不相容崗位相分離、定期輪崗原則；每月對(duì)貨幣資金剩余量、流動(dòng)量進(jìn)行盤點(diǎn)，以保障賬實(shí)相符，避免長(zhǎng)時(shí)間不管不顧，年末發(fā)現(xiàn)問題無法追究相關(guān)責(zé)任人。

二是藥品庫(kù)存物資。藥品作為醫(yī)院主要的支出品類之一，其管控、庫(kù)存管理有著明顯的行業(yè)特征，可以說藥品庫(kù)存物資管控情況直接關(guān)系著醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)水平，所以該環(huán)節(jié)需要引起相關(guān)人員的重視。強(qiáng)化該環(huán)節(jié)管控應(yīng)從科室藥品請(qǐng)購(gòu)開始，審核批準(zhǔn)崗位人員需要對(duì)各科室實(shí)際藥品需求量進(jìn)行預(yù)估，并對(duì)市場(chǎng)同類型藥品供求關(guān)系進(jìn)行分析，判斷科室提出采購(gòu)申請(qǐng)是否合理，確定合理后予以批準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)藥品量的采購(gòu)。在采購(gòu)期間，相關(guān)人員需要對(duì)供應(yīng)商選擇投入一定精力，經(jīng)過貨比三家、供應(yīng)商評(píng)分等最終確保所選供應(yīng)商物美價(jià)廉。后續(xù)進(jìn)行采購(gòu)合同的擬定、審核、簽訂，為了保障所有采購(gòu)工作符合相關(guān)制度體系規(guī)定、人員操作嚴(yán)謹(jǐn)，需要內(nèi)控監(jiān)管人員全程進(jìn)行監(jiān)管。所購(gòu)藥品物資到貨后，需要對(duì)其質(zhì)量、數(shù)量進(jìn)行核驗(yàn)，確保無誤后轉(zhuǎn)入庫(kù)存保存，需要注意所有物資出入庫(kù)期間都要填寫詳細(xì)的登記記錄，且醫(yī)院方面要安排人員定期或不定期進(jìn)行物資盤點(diǎn)、清查。

三是固定資產(chǎn)。固定資產(chǎn)管控要求對(duì)所有涉及資產(chǎn)的環(huán)節(jié)進(jìn)行管控，如資產(chǎn)采購(gòu)計(jì)劃提出、審批、采購(gòu)驗(yàn)收、出入庫(kù)、使用、維修保養(yǎng)、報(bào)廢、租賃、處置等，每個(gè)環(huán)節(jié)都要有相應(yīng)的責(zé)任人，這樣既方便約束各環(huán)節(jié)人員行為，也能夠最大限度地保障資產(chǎn)的安全性、完整性，任一環(huán)節(jié)操作都要求留有原始記錄，這樣也方便后續(xù)資產(chǎn)出現(xiàn)問題進(jìn)行溯源、追責(zé)［5］。

2.3 強(qiáng)化內(nèi)部控制監(jiān)管，推行問責(zé)機(jī)制

一是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督管控，常規(guī)舉措是落實(shí)內(nèi)部審計(jì)，并保障其獨(dú)立于所有科室之外，由醫(yī)院最高級(jí)別人員直接負(fù)責(zé)管控，這樣能夠有較規(guī)避中間環(huán)節(jié)人員主觀意識(shí)干預(yù)審計(jì)結(jié)果。為了保障審計(jì)工作的高效開展，醫(yī)院還要重視這方面人才的引進(jìn)，或者自行培養(yǎng)一批優(yōu)秀的、復(fù)合型的審計(jì)人員。

二是健全并落實(shí)問責(zé)機(jī)制，該機(jī)制的完善主要是為了防范業(yè)務(wù)活動(dòng)中人員濫用職權(quán)、保障流程數(shù)據(jù)公開、提升工作質(zhì)量效率。可建設(shè)多元化的問責(zé)形式和主體，強(qiáng)調(diào)各科室人員個(gè)人職責(zé)，對(duì)每個(gè)崗位都設(shè)置詳細(xì)的崗位任職說明書，其中要對(duì)崗位人員技術(shù)水平、權(quán)利、職責(zé)等內(nèi)容有詳細(xì)規(guī)定，并以此為依據(jù)對(duì)各崗位人員進(jìn)行內(nèi)控考核。與患者及家屬利益緊密關(guān)聯(lián)的是醫(yī)療費(fèi)用使用情況，為了合理保障廣大民眾權(quán)益，醫(yī)院方面可以采用公開藥品價(jià)格、公開收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方式，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行為操作。問責(zé)流程的設(shè)計(jì)要符合法律法規(guī)，確保問責(zé)工作能夠科學(xué)、合理、透明化開展，所有問責(zé)對(duì)象的確定、調(diào)查取證、書面記錄等內(nèi)容都要保障其公正性、完整性，才能積極保障關(guān)聯(lián)利益者合法權(quán)益［6］。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院要加大內(nèi)部控制體系建設(shè)力度來保障內(nèi)控職能發(fā)揮。本文探究了公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施過程中存在的問題，并對(duì)此提出了詳細(xì)的優(yōu)化策略，希望在本文研究基礎(chǔ)上，能夠切實(shí)幫助公立醫(yī)院建設(shè)符合業(yè)務(wù)發(fā)展需求、責(zé)任劃分合理、權(quán)利相互制衡的內(nèi)控體系，促進(jìn)醫(yī)院不斷提升運(yùn)營(yíng)效率、防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

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［作者簡(jiǎn)介］孟圓媛，女，浙江嘉興人，嘉善縣衛(wèi)生健康局，本科，中級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：內(nèi)部控制。