實脾散臨床應(yīng)用研究進展

黃雨欣 楊帆 陳奇祺 廖佳穎 李瀟杰 黎祖鳴 陳慧聰

【摘?要】?實脾散為《嚴(yán)氏濟生方·水腫論治》第一方，具有溫陽健脾，行氣利水的功效，原方主治水腫。文章簡述了實脾散用于肝硬化腹水、腹瀉、水腫、慢性腎炎、慢性心力衰竭等臨床應(yīng)用方面的新進展。本文主要從理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用對實脾散展開討論，深化對實脾散的認(rèn)識，總結(jié)其臨床應(yīng)用規(guī)律特點，以期為臨床診療運用實脾散提供更加廣闊的思路。

【關(guān)鍵詞】?實脾散；理論基礎(chǔ)；臨床應(yīng)用；研究進展

【中圖分類號】R289???【文獻標(biāo)志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2024）03-0076-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403017

Research Progress on Clinical Application of Shipi Powder

HUANG Yuxin1?YANG Fan2?CHEN Qiqi3?LIAO Jiaying4?LI Xiaojie5?LI Zuming3?CHEN Huicong2

1.The Fifth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;

2.The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518033，China;

3.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China;

4.Shenzhen Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518116，China;

5.The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

Abstract：Shipi Powder is the first prescription of Yans Jisheng prescription on the treatment of edema，which has the effect of warming yang and invigorating the spleen，promoting qi and diuresis，and the original prescription is mainly for edema.This paper briefly describes the new progress in the clinical application of Shipi Powder in the treatment of cirrhotic ascites，diarrhea，edema，chronic glomerulonephritis and chronic heart failure，as well as the reduction of urinary protein and inhibition of heart failure.This paper mainly discusses Shipi Powder from the theoretical basis and clinical application，deepens the understanding of Shipi Powder，and summarizes the characteristics of its clinical application，in order to provide a broader train of thought for clinical diagnosis and treatment.

Keywords：Shipi Powder；Theoretical Basis；Clinical Application；Research Progress

實脾散源于嚴(yán)用和的《濟生方》，又名實脾飲。臨床上常用于治療脾腎陽虛證，此證可見水腫、腹水等臨床表現(xiàn)，療效好。目前實脾散的臨床運用范圍愈加廣泛，本文就實脾散的臨床應(yīng)用研究進行文獻檢索，探究實脾散的研究進展，為臨床上使用實脾散提供新思路。

文獻檢索的數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識平臺、維普資訊中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、Pub Med、Cochrane Library、EMBase、Web Of Science；通過關(guān)鍵詞“實脾飲”“實脾散”“臨床應(yīng)用”“隨機對照研究”“經(jīng)驗”進行檢索。檢索時間范圍為建庫至2021年11月。

1?理論基礎(chǔ)

1.1?實脾散適應(yīng)癥的病機和癥狀認(rèn)識?實脾散適應(yīng)癥的病機為脾腎陽虛，陽不化水，水氣內(nèi)停。《蒼生司命》言：“嚴(yán)氏實脾散，治水氣肌膚浮腫，口不渴，大小便不秘澀，此陰水也。”水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚，可見肢體浮腫，因水邪趨下，浮腫以身半以下為主；陽氣不達四末，則手足不溫；水濕內(nèi)阻，氣機不暢，導(dǎo)致胸腹脹滿；脾陽不足，運化失司，大便溏薄等表現(xiàn)由此而生；同時由于陽虛水停，還可并發(fā)口不渴，舌白苔膩，脈沉弦而遲等癥狀。故可應(yīng)用本方以溫陽健脾，行氣利水^［1］。

1.2?實脾散中各中藥的中醫(yī)認(rèn)識?吳謙《醫(yī)宗金鑒》中言：“脾胃虛則土不能制水，水妄行肌表，故身重浮腫。用白術(shù)、甘草、生姜、大棗以實脾胃之虛也；脾胃寒，則中寒不能化水，水停腸胃，故懶食不渴，二便不實。用姜、附、草果，以溫脾胃之寒；更佐大腹、茯苓、厚樸、木香、木瓜者，以導(dǎo)水利氣。蓋氣者水之母也，土者水之防也，氣行則水行，土實則水治，故名曰實脾也。”實脾散組成以附子、干姜為君藥，附子溫補脾腎陽氣、化陰寒濕痹，干姜溫中補陽以化陰水、溫肺以通調(diào)水道，干姜、附子相合，可溫脾腎之陽，助運化以制水，助氣化以祛濕；以茯苓、白術(shù)為臣藥，茯苓健脾滲濕，白術(shù)補脾燥濕并利濕，兩藥相配可健脾滲濕，利水消腫；木瓜、厚樸、草果、木香、大腹皮、生姜、大棗為佐藥，并加使藥炙甘草。厚樸、大腹皮、木香能行氣，氣化則濕化；木瓜、草果能除濕燥濕；炙甘草、生姜、大棗能健脾和中，且生姜能溫散水氣^［1］。

清代汪讱庵對此方用藥配伍思想之妙處的總結(jié)很是精辟：“此足太陰藥也。脾虛故以白術(shù)、苓、草補之；脾寒故以姜、附、草蔻溫之；脾濕故以大腹、茯苓利之；脾滿故以木香、厚樸導(dǎo)之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸溫，能于土中瀉木，兼能行水，與木香同為平肝之品，使木不克土而肝和，則土能制水而脾實矣！”全方呈現(xiàn)以健脾利水藥與溫陽祛寒藥相配，化濕藥與行氣藥同用的特點，使脾健則能利水，陽復(fù)則寒祛，并伍以行氣化濕之品，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

1.3?醫(yī)籍對實脾散的認(rèn)識?實脾散為《嚴(yán)氏濟生方·水腫論治》第一方，被國家中醫(yī)藥管理局收錄于2018年《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》。嚴(yán)用和述實脾散謂：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水。蓋脾者土也，腎者水也，腎能攝水，脾能舍水，腎水不流，脾舍湮塞，是以上為喘呼咳嗽，下為足膝浮腫，面浮腹脹，小便不利，外腎或腫，甚則肌肉崩潰，足脛流水……治療之法，先實脾土，脾實則能舍水，土得其政，面色純黃，江河流通，腎水引矣，腫滿自消……”南宋許叔微《普濟本事方》記載實脾散的煎煮與服用方法：“實脾散，治脾虛浮腫，大附子（一個）、木瓜（一個，去穰，切）、甘草（一兩）、大腹皮（連皮，六個）、草果、干姜（各二兩）。上用水于砂鍋內(nèi)，同煮去水一半，以劈開干姜心內(nèi)不白為度，不得全令水干，恐近底焦。取出，剉，焙為末。每空心日午，沸湯點服一二錢。”實脾散在明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》中名為“實脾飲”：“實脾飲《濟生》，治陰水發(fā)腫，用此先實脾土。厚樸（去皮，姜制）、白術(shù)、木瓜（去穰）、大腹子、附子（炮）、木香（不見火）、草果仁、白茯苓（去皮）、干姜（炮），各一兩，甘草（炙），半兩。上咀，每服四錢，水一盞，姜五片，棗一枚，煎七分，不拘時溫服。”元代《丹溪心法》云：“遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水，宜實脾飲，或木香流氣飲。”詳細(xì)地講述了水腫中屬于陰水的癥狀、病機以及治療法則，提出實脾飲治療陰水，且療效明顯。后世發(fā)展的實脾散同名方有多首，各有加減，運用范圍有所變化，可見后人對嚴(yán)氏方思想的繼承和發(fā)展。如明代《萬病回春》記錄實脾散為“治水腫。蒼術(shù)（米泔制）、白術(shù)（土炒）、厚樸（姜汁炒）、茯苓（連皮用）、豬苓、澤瀉、香附、砂仁、枳殼（麩炒）、陳皮、大腹皮、木香（各等份）。”其處方組成已有較大差異，加強利水滲濕、理氣調(diào)中的功效，擴展了主治病證。清代《醫(yī)宗金鑒》述：“陰水屬寒虛者，脾虛不食便軟，宜用實脾飲。”“實脾飲，治中焦陽虛不能蒸化，水漬于中，外泛作腫，二便通利，故用姜、附、苓、術(shù)之劑，培土溫中，勝寒濕也。”也表明治療脾虛納差，便軟溏薄可使用實脾飲。對于實脾散的方藥組成，也有醫(yī)家提出不同的看法，如《醫(yī)門法律》對方中大腹子等藥的應(yīng)用則提出了質(zhì)疑：“治水以實土為先務(wù)，不但陰水為然，方下所云治陰水發(fā)腫，用此先實脾土，然則其后將用何藥耶？……方中不用桂，而用厚樸、檳榔，尚有可議耳。”

2?臨床應(yīng)用

2.1?內(nèi)科疾病

2.1.1?泌尿系統(tǒng)疾病?夏祖生等^［2］認(rèn)為，腎性水腫的病因病機是急性期的外感致病因素。脾腎陽虛，腎主氣化，這是水液代謝失常的根源。因此用實脾散聯(lián)合五苓散加減治療腎性水腫43例，總有效率86.05%，證明實脾散在治療腎性水腫方面有明確療效。宋群利等^［3］提出，腎病綜合征的水腫具有脾陽虛、陽虛水泛的特點，應(yīng)溫陽化氣治本、健脾利水滲濕，用實脾飲配合穴位按壓治療原發(fā)性腎病綜合征療效顯著，值得探討。徐秀芹等^［4］對過敏性紫癜性腎炎進行分型，用真武湯合實脾飲健脾補腎，治療脾腎陽虛型過敏性紫癜性腎炎，取得良好的臨床療效。林達秋^［5］用實脾散治療肥胖癥并精索靜脈曲張病患者，先予實脾飲溫陽行水，水濕之證減退之后再溫補下元，重補脾腎之陽，臨床療效顯著。

2.1.2?消化系統(tǒng)疾病?肝硬化腹水臨床證型多見脾腎陽虛型，葉青等^［6］用實脾飲合軟肝煎治療，軟肝煎肝脾腎三臟同治，活血化瘀，軟堅散結(jié)；實脾飲溫陽健脾、行氣利水，聯(lián)合治療比單純西藥治療組以及非聯(lián)合治療組療效都要更加顯著。榮劍等^［7］于常規(guī)治療基礎(chǔ)上用實脾飲治療晚期肝癌腹水28例，縮短了患者的腹水消退和住院時間。徐祥濤等^［8］認(rèn)為，肝硬化腹水治法不外乎扶正、健脾、宣肺、行氣、活血、利水等，用實脾飲治療乙肝肝硬化頑固性腹水合并肝性胸水50例，治療效果較對照組治療效果更佳。何冬梅^［9］認(rèn)為頑固性泄瀉病機復(fù)雜，治宜溫脾暖腎、行滯化濕，用實脾飲加味治療頑固性泄瀉56例，臨床每獲良效，但有濕熱及陰虛之象者禁用。劉保國等^［10］認(rèn)為腹瀉本屬脾腎陽虛，老年人又因自身陽氣已不足，故病多纏綿難解，應(yīng)用實脾飲治療老年人慢性腹瀉，使水濕從小便去而大便實，臨床療效良好。李蒙等^［11］臨床上用實脾飲治療直腸癌，強調(diào)補脾益腎在治療直腸癌中的作用，在臨床上收獲極佳療效。王玉英等^［12］在臨床應(yīng)用中體會到脾虛濕滯是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的主要原因，對此用實脾散治療，取得良好的臨床療效。葉崢嶸等^［13］總結(jié)劉國強老中醫(yī)治病經(jīng)驗，用實脾散治療胃潰瘍，取得良好的臨床療效。

2.1.3?循環(huán)系統(tǒng)疾病?張超等^［14］在用實脾散結(jié)合穴位貼敷治療慢性心力衰竭心腎陽虛證中發(fā)揮了實脾飲溫補脾腎，行氣利水的作用，更加有效地促進慢性心衰患者的經(jīng)絡(luò)運行。慢性心力衰竭可歸為肺脾腎功能失調(diào)致水、濕、痰、瘀等互結(jié)的本虛標(biāo)實之證，任密莎^［15］用實脾飲治療慢性心力衰竭可有效緩解患者的癥狀，總體療效優(yōu)于傳統(tǒng)西藥常規(guī)治療。謝東霞^［16］用實脾飲治療充血性心力衰竭38例，使脾陽振，水濕化，療效較常規(guī)治療更好。

2.1.4?呼吸系統(tǒng)疾病?姜宏偉等^［17］認(rèn)為對肺心病頑固性水腫的治療法則是宣肺、健脾、補腎、通利、活血，用實脾散合五皮飲治療肺心病頑固性水腫效果明顯。鈕淮元^［18］用實脾散治療脾腎兩虛型慢性肺源性心臟病患者，15天患者諸癥消失。傅曉剛^［19］用實脾散治療老年慢性支氣管炎45例，總有效率95.56%。

2.1.5?血液系統(tǒng)疾病?李達等^［20］治療再生障礙性貧血并發(fā)腹腔大出血，用西藥止血并及時輸血，同時選用實脾飲加味，健脾利濕，活血化瘀，對于控制出血及促進腹腔內(nèi)積血消退，取得了良好的臨床療效。莫建中^［21］用實脾散聯(lián)合強的松治療自身免疫性溶血性貧血患者，此病歸于“血虛”，血之生成在脾，根源在腎，基本病機可責(zé)之脾腎兩臟陽氣虛衰，應(yīng)用實脾飲可取得良好的臨床療效。

2.1.6?內(nèi)分泌疾病?特發(fā)性水腫是一種水鹽代謝紊亂綜合征，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，肺脾腎三臟都對水液的代謝有重要作用，“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，崔善淋^［22］應(yīng)用實脾飲治療該病患者30例，臨床療效顯著。孟昱等^［23］根據(jù)納入患者不同程度的畏寒肢冷，神疲乏力，腰部冷痛酸重等癥狀判斷基本病機為脾腎陽虛，應(yīng)用實脾飲合濟生腎氣丸溫陽化水，提高了臨床療效。

2.1.7?風(fēng)濕免疫性疾病?陳文龍等^［24］指出纖維肌痛綜合征的患者，其臨床主要癥狀若符合中醫(yī)脾腎陽虛、寒濕內(nèi)停的特點，可用實脾散治療。趙靜等^［25］在臨床應(yīng)用上使用實脾散治療脾腎兩虛、水濕泛濫證，取得良好的臨床療效。李霞^［26］認(rèn)為此類痹病患者常由于脾虛失運，水濕內(nèi)生，濕郁化熱下注，阻滯脈絡(luò)，氣血壅滯而生結(jié)節(jié)，應(yīng)用實脾飲后關(guān)節(jié)酸痛、皮疹、紅斑結(jié)節(jié)等癥狀均有顯著改善，臨床療效良好。

2.2?骨科?黎品基^［27］用實脾飲溫中健脾，行氣化濕利水治療骨折臨床愈合后水腫，患者服藥后腫脹完全消失時間最短5天，最長15天，取得良好的臨床療效。

2.3?兒科?小兒腎性水腫：郭永惠^［28］用實脾散治療小兒脾虛水泛型腎性水腫，取得良好的臨床療效，并提出了小兒水腫要注重調(diào)理脾胃。曾美月^［29］認(rèn)為在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用實脾飲合真武湯可達到治療關(guān)鍵即消除水腫，還能有效改善患兒的膽固醇，尿蛋白等生化指標(biāo)，減少治療過程中的不良反應(yīng)，降低感染及復(fù)發(fā)率。

2.4?眼科?曹興偉等^［30］總結(jié)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的病因病機多因肝脾腎的功能失調(diào)，用實脾散治療該病縮短了病程，加快恢復(fù)視功能。

2.5?婦產(chǎn)科?匡素君^［31］用實脾飲治療脾腎陽虛型女性更年期綜合征，調(diào)整患者肝腎功能，健脾養(yǎng)心，調(diào)和氣血，取得了良好的臨床療效。葛玉蓮等^［32］認(rèn)為急性羊水過多病屬脾腎兩虛，水濕停聚。治宜溫腎健脾，行氣利水，佐以活血之法，實脾飲治療臨床療效滿意。

2.6?其他?崔曉紅等^［33］治療特發(fā)性水腫，本病總系肝脾失調(diào)，水液蓄積而致，應(yīng)用實脾飲合柴胡疏肝散，疏肝健脾，淡滲利濕。袁卓志^［34］用實脾飲治療老年功能性水腫69例，痊愈43例，顯效10例，有效9例，無效7例，總有效率為89.85%。

3?小結(jié)

實脾散，又名實脾飲，具有溫陽健脾，行氣利水，扶正祛邪之功效，在治療脾腎兩虛證上有良好的療效。

“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾腎不足，百病由生，脾腎兩臟的不足，很容易便會造成其他各個臟腑及周身氣血的虛損，導(dǎo)致了多種疾病的產(chǎn)生。因此實脾散臨床可治療多學(xué)科的多種疾病，被廣泛運用于內(nèi)科、骨科、兒科、眼科、婦產(chǎn)科等，盡管古今運用實脾散所治病證的范圍有所不同，但其病機一致，多屬脾腎陽虛，以脾為主，或陰水阻滯氣機，因病邪產(chǎn)生部位的差異才產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)。腎主先天之精，脾主氣血生化之源，實脾散通過培補脾腎，提高身體的整體機能，在改善患者疾病的同時，通過還具有提高患者的免疫功能，改善其他臟腑功能等作用。同時根據(jù)患者體質(zhì)、生活環(huán)境、病情變化等進行辨證，與其他方劑聯(lián)合治療或加減用藥均能有效提高臨床療效。

通過閱讀相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，實脾散在臨床上已經(jīng)應(yīng)用十分廣泛，在目前存在的臨床試驗質(zhì)量較高，普遍采用RCT實驗方法及盲法，避免了出現(xiàn)過大偏移，實驗結(jié)果有臨床意義。但存在缺乏多中心臨床試驗，實驗納入樣本較少等問題，并且還有部分機制并未明確，如降低尿蛋白，改善肝腎功能的作用機制等，應(yīng)從藥理方面對實脾散進行進一步系統(tǒng)的實驗和驗證。且可對實脾散的臨床病理研究進行進一步深化研究，通過研究內(nèi)在機理，以期進一步擴大其臨床應(yīng)用范圍。

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（收稿日期：2023-04-18?編輯：杜玲玉珊）

作者簡介：黃雨欣（2001—），女，漢族，本科在讀，研究方向為中醫(yī)學(xué)。E-mail：2768387696@qq.com