腰硬聯合麻醉加腰方肌阻滯在腹股溝疝無張力疝修補術中的臨床應用

吳慧娟

腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝區的薄弱處向體表突出所形成的包塊, 可分為腹股溝斜疝與直疝；腹股溝疝的發病機制尚未完全清楚, 腹壁薄弱以及腹腔內壓力增高是可能的危險因素［1］。流行病學報道顯示, 歐美國家的腹股溝疝發病率為1‰～5‰［2］；我國部分區域內的發病率為3‰～5‰, 而老年人隨著老齡化后腹壁強度下降其腹股溝疝發病率可高達5%［3］。無張力疝修補術由Lichtenstein 于1986 年首次提出［4］,其以人工生物材料作為補片以加強腹股溝管的后壁,并且避免了對正常組織解剖結構的干擾, 成為腹股溝疝的主流治療方法。手術的麻醉方式以傳統的全身麻醉、持續性硬膜外麻醉以及腰硬聯合麻醉為主, 但在中老年群體中應用對其生理影響較大, 不利于術后的恢復［5］。近期有文獻報道在腹股溝疝無張力疝修補術中應用局部腰方肌阻滯的方式有更好的鎮痛效果, 也更利于患者的術后恢復［6］, 但相關研究很少。因此,本文選擇接受無張力疝修補術治療的腹股溝疝患者為研究對象, 探究傳統的腰硬聯合麻醉與新式的腰硬聯合麻醉加腰方肌阻滯在患者生理影響、疼痛及術后恢復方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2022 年6 月于本院普通外科接受無張力疝修補術治療的腹股溝疝患者70 例為研究對象。采用隨機數字表法分為傳統組及新式組, 各35 例。傳統組患者年齡45～80 歲, 平均年齡(68.52±7.85)歲；平均體質量指數(25.89±1.74)kg/m2；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級15 例(42.86%), Ⅱ級20 例(57.14%)；腹股溝疝類型：斜疝30 例(85.71%), 直疝5 例(14.29%)。新式組患者年齡52～82 歲, 平均年齡(68.05±5.35)歲；平均體質量指數(26.11±1.85)kg/m2；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級18 例(51.43%), Ⅱ級17 例(48.57%)；腹股溝疝類型：斜疝32 例(91.43%), 直疝3 例(8.57%)。兩組患者在年齡、體質量指數、美國麻醉醫師協會分級與腹股溝疝類型方面比較均無統計學差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組一般資料比較［ ±s, n(%)］

注：兩組比較, P>0.05

項目 類別 傳統組(n=35) 新式組(n=35) t/χ2 P平均年齡(歲) 68.52±7.85 68.05±5.35 -0.293 0.771平均體質量指數(kg/m2) 25.89±1.74 26.11±1.85 -0.512 0.610美國麻醉醫師協會分級 Ⅰ級 15(42.86) 18(51.43) 0.516 0.473Ⅱ級 20(57.14) 17(48.57)腹股溝疝類型 斜疝 30(85.71) 32(91.43) 0.565 0.452直疝 5(14.29) 3(8.57)

納入標準：①根據查體及影像學檢查結果明確診斷為腹股溝疝；②均為男性患者；③自愿接受腹股溝無張力疝修補術。排除標準：①嵌頓性或者難復性疝；②對麻醉藥物過敏者；③合并腸穿孔、腹腔內感染等嚴重并發癥者。本研究經本院倫理委員會審核通過,研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 傳統組患者接受腰硬聯合麻醉, 新式組患者接受腰硬聯合麻醉加腰方肌阻滯。

1.2.1 腰硬聯合麻醉方法 使用一次性AS-E/S 穿刺包, 于L2～3或L3～4處進行穿刺, 當硬膜外穿刺針抵達硬膜外腔后, 取25G 筆尖式腰穿針, 通過硬膜外穿刺針有突破感后即入蛛網膜下腔, 見到腦脊液流出, 回抽腦脊液見其流出通暢后注入0.75%鹽酸布比卡因注射液(安徽長江藥業有限公司, 國藥準字H34020931)5～15 mg, 拔出腰穿針, 并在硬膜外腔置管備用。

1.2.2 腰方肌阻滯方法 在完成腰硬聯合麻醉之后進行, 選擇前路腰方肌阻滯入路。將患者扶至側臥位, 使用超聲探頭定位L3位置, 將探頭垂直脊柱放置在L3椎體上, 找到橫突, 緩慢將探頭平行的向腹側移動, 直到顯露出豎脊肌、橫突、腰方肌、腰大肌。使用22G 穿刺針, 平面內進針, 由外向內緩慢進入, 當針尖穿過腰方肌抵達腰方肌前側與腰大肌之間的筋膜間隙, 回抽注射器未見回血后, 注射生理鹽水確定針尖位置后推注0.25%羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司, 國藥準字H20163208)30 ml。

1.2.3 手術方法 麻醉滿意后, 患者取平臥位躺于手術床上, 進行常規消毒, 并在腹股溝區鋪無菌手術巾單。在髂前上棘至恥骨結節連線中點的上方2 cm 處作斜切口, 將皮膚及皮下組織逐層切開, 以暴露患者的疝囊、內環口及精索等組織。分離疝囊與精索粘連, 并將疝囊完全回納至腹腔內。結扎內環口, 在精索后方放入補片并固定, 然后對腹股溝管后壁予以平片縫合加固。對創面進行徹底止血后, 對腹外斜肌腱膜、皮下脂肪組織及皮膚層逐層縫合。術畢, 用沙袋壓迫傷口12 h 以防止傷口內出血。

1.3 觀察指標及判定標準 ①兩組患者的手術相關情況：麻醉起效時間、手術時間、術后下地活動時間以及住院時間；②兩組患者的術后疼痛情況：使用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估患者基線時及術后30 min 的疼痛情況：評分范圍為0～10 分, 其中0 分為無痛感, 10 分為疼痛不可忍受, 囑患者根據自身痛感程度進行主觀打分, 得分越高, 代表疼痛程度越高；③兩組患者麻醉前及麻醉后15 min、30 min 時的心率及平均動脈壓；④兩組患者術后不良事件發生情況, 包括低血壓、惡心嘔吐、頭暈頭疼、陰囊水腫及尿潴留。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較 新式組患者的麻醉起效時間、手術時間、術后下地活動時間以及住院時間均顯著短于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關情況比較( ±s)

注：與傳統組比較, aP<0.05

組別 例數 麻醉起效時間(min) 手術時間(min) 術后下地活動時間(h) 住院時間(d)傳統組 35 6.14±2.70 59.03±13.18 5.77±1.44 4.72±1.71新式組 35 4.03±1.57a 44.05±10.05a 3.81±1.17a 3.35±1.33a t 3.997 5.347 6.25 3.741 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛情況比較 基線時, 兩組患者的VAS 評分比較無顯著統計學差異(P>0.05)。術后30 min, 新式組患者的VAS 評分顯著低于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛情況比較( ±s, 分)

表3 兩組疼痛情況比較( ±s, 分)

注：與傳統組同期比較, aP<0.05

組別 例數 VAS 評分基線時 術后30 min新式組 35 4.76±0.93 2.35±0.73a傳統組 35 4.89±1.03 3.06±0.67 t 0.554 4.239 P 0.581 0.000

2.3 兩組心率及平均動脈壓比較 麻醉前, 兩組患者的心率及平均動脈壓比較無顯著差異(P>0.05)；麻醉后15、30 min, 新式組患者的心率及平均動脈壓均顯著低于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心率及平均動脈壓比較( ±s)

表4 兩組心率及平均動脈壓比較( ±s)

注：與傳統組同期比較, aP<0.05

組別 例數 平均動脈壓(mm Hg) 心率(次/min)麻醉前 麻醉后15 min 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后15 min 麻醉后30 min新式組 35 127.09±13.49 106.75±9.00a 100.92±7.66a 85.99±7.91 65.18±5.79a 54.22±4.61a傳統組 35 124.97±12.04 118.94±9.79 114.71±9.13 87.66±8.03 71.04±6.22 67.14±5.56 t-0.694 5.423 6.845 0.877 4.080 10.583 P 0.490 0.000 0.000 0.384 0.000 0.000

2.4 兩組不良事件發生情況比較 新式組術后不良事件發生率為2.86%, 傳統組為20.00%；新式組患者術后不良事件發生率顯著低于傳統組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良事件發生情況比較［n(%)］

3 討論

中老年群體的腹壁肌肉力量薄弱, 更容易發生腹股溝疝, 對腹股溝疝修補手術需求增加。然而, 中老年群體多存在各器官生理功能退行性改變, 機能細胞數目減少、萎縮, 身體的代償性應激能力以及貯備能力不同程度下降, 再加上患者本身同時伴發的其他系統性、慢性疾病, 使其對于手術麻醉的耐受力隨之變差,麻醉風險變大［7］。而且, 中老年患者術后長時間的臥床又會增加呼吸及泌尿系統感染、血栓形成、壓瘡等嚴重并發癥, 因此采用能使患者快速恢復的措施十分重要［8］。安全、有效且恢復快的中老年腹股溝疝患者的手術麻醉方式已經成為研究熱點, 應遵循既要保證麻醉效果, 也應確保麻醉安全性以及患者受益最大化的原則。本研究選擇腹股溝疝患者為研究對象, 比較傳統的腰硬聯合麻醉以及新式的腰硬聯合麻醉加腰方肌阻滯在無張力疝修補術中的應用效果, 以對手術麻醉方式選擇的問題提供臨床實踐依據。

腰硬聯合麻醉是將硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯結合使用的麻醉技術, 藥物作用于蛛網膜下腔可產生迅速有效的麻醉, 硬膜外置管又能夠靈活提供麻醉平面及足夠的阻滯時間, 并起到術后鎮痛作用［9］。當前,腰硬聯合麻醉在腹股溝疝無張力疝修補術中有著較廣泛的使用, 然而, 腰硬聯合麻醉也存在著一些問題, 如阻滯平面異常廣泛、發生全脊麻以及并發神經損傷等。Blanco［10］于2007 年提出, 腰方肌阻滯可運用于腹部、髖部及下肢手術。腰方肌阻滯屬于快速發展中的一種軀干阻滯方法, 主要作用機制為通過麻醉藥物局部彌散至椎旁間隙而發揮作用, 對軀體疼痛及內臟疼痛均有效。隨著外科手術微創及快速康復理念的興起, 腰方肌阻滯越來越受到臨床重視, 在肝膽、婦產科、胃腸道、腹股溝疝手術中都有應用［11］。腰方肌阻滯一共有5 種入路方式, 不同入路可產生不同的阻滯范圍；本研究中使用超聲探頭置于L3椎體, 在顯露腰方肌后,針頭穿過腰方肌的腹側筋膜, 并在腰方肌和腰大肌之間的筋膜間隙內給藥, 屬于前路腰方肌阻滯或者穿腰方肌入路腰方肌阻滯, 阻滯范圍為T11～L2。本研究結果發現新式組患者的麻醉起效時間、手術時間、術后下地活動時間以及住院時間均顯著短于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。術后30 min, 新式組患者的VAS評分顯著低于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。這表明相比較于傳統的腰硬聯合麻醉, 新式組患者術后下地活動時間更早、鎮痛更好, 術后恢復效果更佳, 提示在腹股溝疝無張力疝修補術中聯合使用前路腰方肌阻滯可獲得更好的麻醉及鎮痛效果。康彤等［12］選擇70 例腹股溝疝修補術患者為研究對象, 隨機分成兩組,其中對照組予以局部浸潤麻醉, 觀察組予以腰方肌阻滯麻醉, 結果發現腰方肌麻醉患者術后VAS 評分低于局部浸潤麻醉者, 認為腰方肌阻滯對腹股溝疝無張力修補術患者的鎮痛效果更好, 與本研究的結論相似。

在本研究中, 麻醉后15、30 min, 腰方肌阻滯組患者的心率及平均動脈壓均顯著低于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。雖然新式組中有1 例患者發生了術后低血壓的不良事件, 可能與椎旁間隙擴散交感阻滯有關［13,14］；但是新式組患者術后不良事件的總發生率顯著低于傳統組, 差異有統計學意義(P<0.05)。這表明新式組患者的血流動力學治療更加穩定, 提示腰硬聯合麻醉加30 ml 0.25%羅哌卡因進行前路腰方肌阻滯的安全性高于傳統的腰硬聯合麻醉。周紅娟等［15］選擇90 例腹股溝疝無張力疝修補術患者為研究對象, 隨機分成兩組, 其中對照組予以持續硬膜外麻醉, 觀察組予以腰方肌阻滯麻醉；結果發現觀察組患者麻醉后的血壓及心率顯著低于對照組, 觀察組術后的不良發應發生率顯著低于對照組, 其認為腰方肌阻滯的安全性高于持續性硬膜外麻醉, 與本研究結論相似。

綜上所述, 相對于傳統的腰硬聯合麻醉, 腰硬聯合麻醉加腰方肌阻滯的方式鎮痛效果更好、安全性更高、術后恢復效果更佳, 值得在臨床上推廣使用。