陰道三維超聲結合間質線征對早期宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的臨床鑒別價值分析

蔡曉燕 冼云開 利倩芝 林海龍 蔣雙蘭 林淑蓮

宮角妊娠(cornual pregnancy)是子宮特殊部位妊娠,是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內妊娠, 其有可能導致以下的妊娠結局：①孕囊向宮腔生長, 或可到達妊娠晚期, 甚至自然分娩；②胚胎發育不良, 最終自然流產；③孕囊向宮腔外擴展生長, 宮角膨脹外凸, 導致血運豐富的宮角肌層逐漸變薄甚至破裂, 最終發生大出血［1］。其中, 宮角妊娠的自然流產率約為39%, 向宮外擴張并發生宮角破裂的幾率約為14%［2］。輸卵管間質部妊娠(interstitial ectopic pregnancy)是一種罕見的異位妊娠類型, 有破裂和出血的風險［3］, 一旦發生破裂, 病情極其兇險, 可短時間出現失血性休克, 病死率高［3］。輸卵管間質部妊娠的發生率約為所有異位妊娠的2%～4%, 診斷和管理具有挑戰性［4］。宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠是孕囊著床在宮角區域不同部位的妊娠狀態, 兩者結局和臨床處理原則迥異, 因此, 及時明確診斷意義重大。陰道三維超聲較二維更立體, 可以更加清晰的展示出多角度細節, 間質線征是輸卵管間質部妊娠的特異征象。故本研究主要探討分析陰道三維超聲結合間質線征對早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的臨床鑒別價值,以為臨床診斷早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠提供指導依據, 研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月～2023 年5 月本院收治的64 例早期異位妊娠患者, 納入標準：①符合文獻［5］中宮角妊娠或輸卵管間質部妊娠的診斷標準, 臨床表現為停經和不規則的陰道出血等癥狀；②所有患者均為單胎妊娠；③所有患者均同意研究內容且主動配合完成所有陰道檢查。排除標準：①患者有出血癥狀且患有血液疾病；②患者臨床資料不完整；③患者為其他部位的異位妊娠；④患者的臨床影像學檢查結果不明確, 畫質模糊, 二次檢查仍舊難以辨別。根據患者的病理檢查結果分為宮角妊娠組(n=36)和間質部妊娠組(n=28)。宮角妊娠組的年齡為23～45 歲, 平均年齡為(34.23±4.84)歲；停經時間為30～90 d, 平均停經時間為(62.01±14.25)d。間質部妊娠組的年齡為22～45 歲, 平均年齡為(34.11±4.78)歲；停經時間為31～90 d, 平均停經時間為(61.97±14.36)d。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05), 有可比性。

1.2 檢查方法 兩組患者均進行陰道二維超聲檢查和陰道三維超聲檢查。診斷儀器包括GE-Voluson E8、E10 及三星HERA W9、邁瑞Resona R9S 彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭的頻率為7.5 MHz。檢查前, 患者需排空膀胱, 記錄兩種檢查方法的結果, 主要包括子宮形態、包塊的位置、包塊回聲和血流信號。

1.3 觀察指標 ①比較兩種檢查方法的診斷準確率,以手術及病理結果為標準, 統計正確例數。準確率=檢查正確例數/病理檢查正確結果例數×100.00%。②記錄并比較陰道三維超聲檢查的檢出特征, 包括：病變包塊外凸、病變位置、宮角膨隆、周邊肌層厚度、周層邊界、子宮內膜連續、間質線征。③比較兩種檢查方法對宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠診斷的Kappa 一致性。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 進行數據分析。計數資料用率(%)表示, 用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗。P<0.05 為有統計學差異。采用Kappa 一致性分析兩種方法的診斷價值,Kappa 值為0.6～1.0 之間說明一致性較高, 0.5～0.6 之間說明一致性一般, <0.5 說明一致性較低。

2 結果

2.1 兩種檢查方法的診斷準確率比較 陰道三維超聲檢查的宮角妊娠診斷準確率和間質部妊娠診斷準確率分別為88.89%和92.86%, 明顯高于陰道二維超聲檢查的69.44%和60.71%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方法的診斷準確率比較［n(%)］

2.2 兩組患者陰道三維超聲檢查的檢出特征比較 陰道三維超聲檢查顯示, 間質部妊娠組的病變包塊外凸發生率、宮角膨隆發生率、周邊肌層厚度厚占比低于宮角妊娠組, 間質線征發生率高于宮角妊娠組, 差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的病變位置、周層邊界和子宮內膜連續情況比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者陰道三維超聲檢查的檢出特征比較［n(%)］

2.3 兩種檢查方法對宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠診斷的Kappa 一致性比較 Kappa 一致性檢驗顯示, 陰道三維超聲對宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的診斷一致性較高(Kappa=0.713、0.602), 陰道二維超聲對宮角妊娠的診斷一致性一般(Kappa=0.511)、對輸卵管間質部妊娠的診斷一致性較低(Kappa=0.480)。見表3。

表3 兩種檢查方法對宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠診斷的Kappa 一致性比較(n)

3 討論

由于子宮手術的增加、體外受精和胚胎移植技術的流行以及剖宮產的增加, 這些輔助生殖手段會影響子宮腔正常的生理狀態, 導致受精卵迅速通過正常部位時沒有種植能力［6-8］。且由于子宮內膜成熟延遲和平滑肌異常收縮, 輸卵管間質部妊娠為臨床的一種特定類型的異位妊娠, 由于其低發生率且和宮角妊娠的生理解剖結構位置接近, 臨床會有較高的誤診率, 一些患者出現無法控制的陰道出血, 并接受子宮切除術以確保生命安全, 患者可能會失去生育能力［9,10］, 在少數情況下, 甚至會經歷出血性休克或因過度失血而死亡,故臨床對于妊娠患者的臨床準確診斷具有重要意義。超聲是診斷異位妊娠的常見方法, 輸卵管間質部妊娠在臨床上常會誤診為宮角妊娠, 會帶來嚴重后果［11-13］。

陰道三維超聲檢查可以更立體清晰地觀察妊娠患者的具體情況, 間質線征是輸卵管間質部妊娠的特異征象, 故本研究對早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠應用陰道三維超聲結合間質線征進行鑒別診斷, 結果顯示, 陰道三維超聲對早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的診斷準確率較陰道二維超聲高, 分析為陰道三維超聲分析了子宮的超聲表現, 包括破裂和未破裂的類型, 可以更加仔細地觀察子宮形態、包塊的位置、包塊回聲和血流信號。而異位妊娠的具體類型主要是由手術及病理結果來診斷決定的, 陰道二維超聲所獲取的信息較少, 臨床很容易發生誤診［14-16］。由于經陰道三維超聲檢查可以得到孕婦任意切面的圖像, 將三個平面的成像合成可以得到更加豐富的圖像信息, 超聲檢查醫師可以更加直觀的看到子宮、宮腔和內膜的具體情況, 且對子宮腔內圖像信息更為敏感可以進行更加準確的判斷［17,18］。本研究結果顯示, Kappa 一致性檢驗顯示, 陰道三維超聲對宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的診斷一致性較高(Kappa=0.713、0.602)。說明陰道三維超聲對早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠具有較好的臨床鑒別價值。

陰道三維超聲影像學特征顯示, 間質部妊娠組的病變包塊外凸發生率、宮角膨隆發生率、周邊肌層厚度厚占比低于宮角妊娠組, 間質線征發生率高于宮角妊娠組, 差異有統計學意義(P<0.05)。間質線征是指從孕囊到子宮內膜回聲之間有一條強回聲線, 是輸卵管間質部妊娠的重要超聲表現。有研究［12］顯示, 該方法具有較高的敏感性和特異性。間質部異位妊娠的特征性表現還包括位于子宮內膜腔外側的孕囊, 在子宮底部的外側沒有或極少可辨認的子宮肌層組織。孕囊周圍肌層厚度<5 mm, 患者的宮腔內部找不到孕囊, 可以在離子宮腔外緣10 mm 以上位置發現孕囊, 可以結合上述征象和陰道三維超聲檢查是否發現間質線征來作為早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的鑒別診斷要點［19,20］。但本研究結果中仍顯示有少部分病例診斷不準確, 分析原因主要為部分患者存在宮腔積血或因妊娠包塊呈混雜的混合回聲團等情況, 從而影響妊娠包塊與子宮內膜線的關系即間質線征的判斷。另外, 部分患者妊娠天數較短, 妊娠囊或妊娠包塊較小, 導致宮角膨隆的超聲表現不典型, 也會影響診斷結果準確性。

綜上所述, 陰道三維超聲對早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的診斷準確率較高, 可以結合影像征象和是否發現間質線征來作為早期宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的鑒別診斷要點, 可用于指導臨床診斷治療,值得推廣應用。