D-二聚體對精神科住院患者的臨床意義

王勤

作者單位：224003 鹽城市第四人民醫院

精神疾病的治療藥物會對患者的身體造成嚴重的傷害, 并對患者的凝血指標造成一定的影響。服用抗精神病藥可能會導致一些嚴重的并發癥, 如糖脂代謝綜合征、激素失調等。高脂血癥會導致血液粘度升高,而高血糖會導致血液中的糖基化代謝物的生成, 從而導致血管壁損害。一些藥物的副作用, 會在患者的身體里產生細小的血栓［1］。精神分裂癥患者在受到外部刺激時, 由于大腦的代謝和耗氧增加, 體內腎上腺素等激素也會大量分泌, 從而使血紅蛋白、紅細胞等代償性的升高。高粘狀態下, 外周血管阻力增大, 各臟器供血不足, 血運時微循環障礙加劇, D-二聚體的濃度也發生變化。因此, 臨床上精神疾病患者常出現藥物不良反應, 患者血液常呈高凝血態, 凝血態增高會引起微循環障礙。D-二聚體對早期精神分裂癥候群的診斷有輔助意義。在臨床上, 對精神分裂癥合并糖尿病患者進行動態檢測, 可以對其糖尿病血管病變進行早期預警［2］。本研究選擇成人精神科住院患者進行D-二聚體水平研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年6 月在本院就診的150 例精神科住院患者作為實驗組, 其中男76 例, 女74 例；年齡23～56 歲, 平均年齡為(45.9±4.7)歲。選取150 例同期健康體檢者作為對照組, 其中男75 例, 女75 例；年齡24～57 歲, 平均年齡(46.3±4.5)歲。兩組一般資料比較, 差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準：①符合精神疾病的診斷標準；②年齡18～60 歲, 小學以上文化；③根據入院體格檢查及輔助檢查, 排除既往心血管疾病患者；④既往無神經系統疾病史及慢性軀體疾病史、無酒精和物質依賴史；⑤排除妊娠期和哺乳期婦女。本研究通過倫理委員會審核, 所有受試者在研究前均已被詳細告知本研究的目的和測試方法, 自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 對實驗組治療前后及對照組血漿中的D-二聚體水平進行檢測, 采集空腹靜脈血1.8 ml, 放置于4.0%的枸櫞酸鈉試管中, 通過離心收取上層血漿, 送實驗室2 h 內完成檢測, 對D-二聚體的含量檢測試劑盒采用SIEMENS 公司生產, 按照說明書進行檢測［3］。實驗組患者采用抗凝、抗血栓治療。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平。纖維蛋白參考范圍：2～4 g/L。D-二聚體參考范圍：0～0.5 mg/L。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

實驗組患者治療前纖維蛋白原(4.65±0.76)g/L、D-二聚體(0.97±0.29)mg/L 均高于對照組的(2.17±0.52)g/L、(0.24±0.06)mg/L, 實驗組患者治療后的纖維蛋 白 原(3.78±0.57)g/L、D- 二 聚 體(0.62±0.21)mg/L均低于治療前, 但仍高于對照組, 有顯著統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平比較( ±s)

表1 兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP<0.05 ；與對照組比較, bP<0.05；“-”表示無數據

組別 例數 纖維蛋白原(g/L) D-二聚體(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 150 2.17±0.52 - 0.24±0.06 -實驗組 150 4.65±0.76b 3.78±0.57ab 0.97±0.29b 0.62±0.21ab t 32.984 - 30.190 -P 0.000 - 0.000 -

3 討論

D-二聚體是機體纖溶過程產生的一種降解物, 能夠對機體的凝血狀態以及纖溶系統活性進行反映, 其與肺栓塞和靜脈血栓栓塞癥(VTE)具有密切的關系。D-二聚體的含量與凝血酶有關, 其升高提示纖溶和凝血過程雙向激活, 可能存在血栓性疾病, 常見于深靜脈血栓形成(DVT)、彌漫性血管內凝血(DIC)、惡性腫瘤、外科手術、燒傷、創傷等, 血液形成微血栓集中在微小血管中, 主要的成分包括纖維蛋白和血小板, 激活了機體的纖溶系統, 溶解了血栓中的纖維蛋白, 產生大量的D-二聚體, 含量遠高于正常水平［3］。D-二聚體測定在臨床上的用途可以用于急性肺栓塞(PE)、DVT、腦靜脈(竇血栓癥)、急性主動脈夾層、DIC 等疾病診斷中。D-二聚體是反映纖溶作用的重要指標,D-二聚體的增加可與多種病因所致的血栓形成有關,并可提示纖維蛋白溶解能力的提高。手術、腫瘤、感染、組織壞死等都會引起D-二聚體的增高。尤其是對于80 歲以上、患有感染性等疾病會造成凝血異常而使D-二聚體升高的患者, 要根據具體的臨床表現進行全面的診斷。在世界范圍內, D-二聚體檢測的特異性在50%左右。D-二聚體對DIC 有較好的臨床意義, 并可用于病情的監測。

D-二聚體的檢測結果為陰性排除診斷依據。該方法是一種非侵入性檢測方法, 可用于對急性肺栓塞、深靜脈血栓和DIC 進行的非侵入性檢測。對于急性肺栓塞、深靜脈栓塞、DIC 等疾病, D-二聚體的檢測結果如果超過了試劑盒建議的Cut Off 值, 則不能單純的認為是唯一的診斷標準［4］。隨著年齡的增長, D-二聚體值逐漸升高；與同年齡段的男性相比, 40 歲以上的婦女D-二聚體的總含量顯著升高。DIC 是一種常見的獲得性全身性血栓和出血綜合征, 其發病機制十分復雜。它的主要特征是機體的凝血-抗凝平衡失調,引起彌漫性小血管內的血栓及繼發的纖維蛋白溶解增強。DIC 在發病初期就已出現D-二聚體的含量升高,并隨著病情進展而不斷增加, 甚至超過10 倍, 提示D-二聚體是DIC 的一項重要檢測指標。靜脈血栓栓塞癥是一種嚴重危害人類健康的重大疾病, 對于低度和中等風險的靜脈血栓栓塞癥, 一般采用D-二聚體檢測來篩選。目前對靜脈血栓栓塞癥的D-二聚體檢測, 其陰性預測率為97%～100%, 敏感性為93%～100%, 但其陽性率較低, 特異性較差, 多為排除型靜脈血栓栓塞癥診斷方式。D-二聚體對DVT 的診斷靈敏度、特異性分別為95%、40%, 陽性預測值及陰性預測值分別為48%、95%, 呈陰性說明患者排除了DVT 的可能。D-二聚體水平的增高并不能清楚表明血栓的部位和發生原因,需要與患者的臨床表現及其他檢查相結合才能判斷。

此外, D-二聚體檢測還可以用于癌癥、肝病、溶栓等診斷治療中。D-二聚體是血栓形成過程的特異監測指標, 在溶栓過程中, D-二聚體的變化通常表現為以下幾方面：①在溶栓過程中, D-二聚體的含量在短時間內顯著升高, 隨后又降低, 這種數值變化可以提示此為一種有效的治療方法。②D-二聚體在溶栓后呈上升趨勢或降低緩慢, 說明溶栓劑的劑量不夠, 在D-二聚體水平降低到正常水平之前, 繼續進行溶栓。當D-二聚體恢復到正常水平時, 說明已經可以停止溶解血栓。在不同的疾病中, D-二聚體的峰值改變發生在不同的時間點［5］。癌癥可以導致患者體內的D-二聚體含量增加, 因此該指標可以作為一個評估惡性腫瘤疾病分期以及預后的指標。目前認為這可能與腫瘤患者體內存在的組織因子依賴的外原性途徑和非組織因子相關的腫瘤促凝作用有關［6］。研究表明, 這一外源性信號通路可被單核細胞或內皮細胞活化［7］。當腫瘤患者出現 D-二聚體升高時, 可能會出現血栓或栓塞。多種疾病均會引起機體的凝血系統或纖溶系統的活化, 導致D-二聚體的含量增加, 并且與疾病的病期、嚴重程度及治療狀況有密切的關系, 因此, 對其進行測定可以作為疾病分期、預后及治療的判斷指標［8］。在肝病患者中, 血漿D-二聚體的含量顯著增加, 并且與肝病的嚴重程度呈正比。Wilder 等對59 例急性和慢性肝病患者的血漿 D-二聚體進行了檢測, 發現48 例患者有不同程度的上升［9］。D-二聚體在肝臟中的含量顯著增加, 且與肝臟病變的嚴重性有一定的關系。目前, 高靈敏度D-二聚體測定技術已被廣泛應用于各種疾病的早期診斷, 并被廣泛應用于臨床［10］。急性肺栓塞、急性主動脈夾層、DVT、腦卒中、膿毒血癥、急性冠脈綜合征等, 因其發病突然, 危害性大, 亟待早期診斷, 早期干預。新一代高敏D-二聚體分析技術因其靈敏度高、負向可控性好等優點, 在臨床上已成為一種新興的快速、靈敏、準確的檢測手段。因此, 對D-二聚體的形成機理、檢測方法和臨床應用的深入研究,將有助于臨床上對D-二聚體的早期診斷, 并為其提供最優的治療方案。

有研究顯示, 精神科住院患者的體內D-二聚體的水平顯著升高［11］。因精神疾病的特殊性, 患者通常有不良的生活習慣, 包括不定時的進食、缺乏鍛煉、過分的吸煙、攝入酒精等。合并高脂血癥人群長期攝入高脂食品, 會使其血液粘度升高, 使其體內D-二聚體水平升高。與不飲酒的患者相比, 酒依賴患者中D-二聚體的含量顯著增高?；颊唧w內的D-二聚體含量顯著增加, 能夠反映凝血具有較高的敏感性和特異性, 及時檢測該指標并進行治療, 能夠有效預防下肢DVT、肺栓塞、DIC 等疾病的發生［11］。精神分裂癥、躁郁癥、抑郁癥等精神疾病患者長期服用抗精神分裂藥、抗抑郁藥等均可導致靜脈血栓栓塞癥的發生。臨床使用的奧氮平是一種抗精神病藥物, 屬于非經典藥物類型, 能增強血小板粘附和聚集作用。利培酮能夠結合血小板的腎上腺素α2受體, 該藥物的親和性比較高。腎上腺素α2受體功能性激動能夠進一步激活凝血機制, 所以在藥物治療后, 精神病患者的纖溶系統發生亢進, 同時進入高凝狀態。由于精神類藥物的藥量增加,會引起體內的腎上腺素水平上升, 進而引起附壁上的血小板大量釋放到循環池中, 造成了血小板的假性增高。經典以及非典型的抗精神病藥物都能影響D-二聚體水平, 而且非典型藥物的影響更大。研究表明, 非典型抗精神病藥物包括利培酮、奧氮平等, 可加大老年患者發生靜脈血栓栓塞癥的風險［12-15］。抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂等多疾病合并的患者, 其DVT的發生風險是正常人的3 倍, 而急性肺栓塞的發生風險是正常人的2.6 倍。而在精神病科住院患者中, 靜脈血栓栓塞癥的發生率也比較高, 有靜脈血栓栓塞癥的抑郁癥患者占比約8.5%, 有靜脈血栓栓塞癥的肢體活動受限患者占比約11.6%, 有DVT 的神經緊張患者占比約25.3%。另外, 在無癥狀的靜脈血栓栓塞癥中,62.5%～76.9%為肺栓塞。因此, 對于這類高風險的精神科住院患者, 必須對他們進行早期的靜脈血栓栓塞癥的篩選。

綜上所述, 精神科住院患者體內的D-二聚體含量顯著高于正常人, 因此對于住院精神患者要加強血栓防治。