克羅恩病肛瘺的外科治療進展

孟翔宇 趙 斌

克羅恩病(Crohn Disease,CD)是一種慢性、復發性、原因不明的腸道炎癥性疾病,其中肛瘺是最常見的肛周并發疾病。發生肛周瘺的終生發病風險在14%～38%[1]。目前克羅恩病肛瘺(Perianal Fistulizing Crohn’s Disease,PFCD)的發病機制尚未明確,對于PFCD的診斷,目前公認的診斷方法主要有:盆腔核磁共振(MRI)、肛管直腸腔內超聲(AUS)、麻醉下查體(EUA),其中任意2種方法聯合,其診斷的準確率可高達100%[2]。國內外研究的重點在治療方法上,目前內科口服藥物治療主要有3大類:生物制劑,免疫抑制劑,抗生素。其中臨床運用較廣泛的是英夫利昔單抗聯合手術治療,外科治療是國內外研究的重點方向,特別是國外對外科治療的方法采取了多項而且長達數年的隨訪觀察,其研究重點主要在手術方式的選擇以及新型材料的選用。

1 PFCD的中醫外科治療

1.1 中藥熏洗坐浴中藥熏洗坐浴是肛周疾病常用的一種治療方法,通常選用具有清熱解毒、祛濕排膿的中藥,加水煮沸后熏洗患處,來減輕局部疼痛、紅腫等癥狀,促進炎癥消退。胡正超等[3]研究證實了,中藥洗劑外用對CD患者,在減少肛瘺局部分泌液及減輕疼痛,促進瘺口愈合方面具有良好的療效。研究表明,解毒通絡方坐浴治療PFCD療效顯著,能夠有效縮短拆線時間,迅速緩解患者的疼痛感,并加快康復進程[4]。邱麗娟等[5]研制的中藥坐浴方可有效縮短克羅恩病肛瘺術后創面愈合時間、緩解術后疼痛和水腫。

1.2 中藥外敷中藥外敷是將具有生肌收斂等功效的藥物,外敷于患處的治療方法,常用于術后創面的換藥。蔣貞貞[6]研究證實白竭散具有提升傷口愈合率,增多肉芽組織成纖維細胞,調控TGF-β1和α-SMA表達,增加創面羥脯氨酸含量,促進愈合的作用。武國營等[7]將116例患者隨機分成2組,對照組予英夫利昔單抗聯合非切割型掛線引流術治療,觀察組在對照組礎上加用如意金黃膏外敷治療,結果表明意金黃膏外敷可顯著促進PFCD患者術后創面修復,降低肛瘺復發率。

1.3 中藥灌腸中藥灌腸是CD的特色療法,藥物可直接通過直腸黏膜吸收,起效快,不良反應輕。王燕等[8]研究表明,五味消毒飲加味保留灌腸可縮短炎癥反應時間、減少創面滲出、緩解瘙癢癥狀,促進腐肉脫落和新生上皮生長。鄧輝等[9]對30例患者進行觀察發現,美洲大蠊提取液保留灌腸能縮小肛瘺創面,加速結腸炎癥吸收,促進潰瘍面愈合。中藥保留灌腸具有一定的治療效果,但在操作過程在中需嚴格把握藥液的溫度、濃度,且需要取得患者良好的配合。

1.4 針灸療法針灸療法包括針法和灸法,針灸治療主要是通過刺激穴位,促進局部血液循環,對于肛瘺所引起的腫脹、疼痛等癥狀,可以起到一定的緩解作用。針灸治療對于CD腸黏膜具有保護作用[10]。王碩碩等[11]研究證實隔藥灸可能通過調節克羅恩病模型大鼠結腸黏膜Th17/Treg細胞平衡中特異性轉錄因子Ro Rγt、Foxp3的表達來發揮改善結腸組織潰瘍,緩解腸道炎癥的治療作用。一項研究證明,隔藥灸結合針刺是治療輕、中度CD的一種安全、有效的方法,能有效改善CD患者臨床常見主癥[12]。

2 PFCD的西醫外科治療

2.1 掛線療法無癥狀的PFCD無需治療,以隨訪觀察為主。有癥狀的肛瘺目前通過口服藥物與手術結合治療[12]。PFCD的治療傳統上是手術治療,而掛線引流是最常見的技術。PFCD最初的方法是控制膿毒癥并采取措施防止復發性膿腫和通過掛線放置防止出現額外的瘺道。考慮到大便失禁的風險,應避免切割掛線[13]。Seyfried等[14]研究表明,不在原位閉合的瘺管,單獨掛線時其臨床閉合率為42%,聯合使用抗腫瘤壞死因子制劑(anti-TNF)時的臨床閉合率為64%。最近的一項系統評價得出結論,手術和藥物聯合治療組的完全緩解率優于單一治療組[15]。上述研究表明掛線療法凸顯了多學科聯合護理的重要性,掛線療法聯合藥物治療臨床療效更佳。

2.2 括約肌間瘺管結扎術括約肌間瘺管結扎術(Ligation of the intersphincteric fistula tract,LIFT)是一種保留肛門括約肌功能的手術方式,該術式通過在內外括約肌之間的間隙內結扎并切斷瘺管,從而閉合內口,阻止直腸內感染來源,搔刮清除外部殘余瘺管內壞死組織,經引流達到愈合。Kamińskiet等[16]調查了23例接受LIFT手術的PFCD患者,23個月后愈合率為48%。Wood等[17]研究分析了46例復雜CD患者接受LIFT手術的長期治愈率,結果顯示,愈合率更高。臨床上在傳統的LIFT術式的基礎上進行了一些改進,如切除患者側方瘺管、放入肛塞及生物補片和借助視頻輔助技術手段等,這些改進措施在一定程度上提高了疾病的治愈率,但這些證據仍然是小型的臨床研究,未來需要更大的研究去證實。

2.3 直腸黏膜瓣推移術直腸黏膜瓣推移術(Rectal advancement flap,RAF)的具體操作包括:搔刮瘺道,游離一段正常的近端黏膜瓣來覆蓋縫合瘺管內口。Stellingwerf等[18]對30項研究進行了 Meta分析,該研究對797例患者進行了手術,其中PFCD的治療成功率是61%,且AF和LIFT在總成功率上差異沒有統計學意義,然而,皮瓣術后尿失禁率顯著升高。相關研究表明,在沒有直腸炎或狹窄的情況下,這是一種很好的治療選擇,其優點是可以避免大面積或難以愈合的傷口[19,20]。由于該項技術操作較為復雜,難度較大,所以需要有經驗的臨床醫生來進行操作。

2.4 干細胞療法干細胞療法包括異基因脂肪干細胞和自體脂肪源性干細胞,現階段用于治療復雜性肛瘺的干細胞大多來源于脂肪組織。Dozois等[21]報道,與直接注射相比,將干細胞與纖維蛋白膠注入到Gore Bio-A瘺塞上(生物可吸收組織修補材料)的聯合使用的愈合率更高。因此研究得出結論,異基因脂肪干細胞療法可能是治療復雜肛周瘺管的一種有效且安全的方法。異基因骨髓間充質干細胞治療CD相關的肛周瘺也是一種長期安全的治療方法,但仍需要更多的長期安全性數據,包括臨床試驗和日常臨床實踐,以充分了解所有安全性方面關于局部bmMSC的治療。

2.5 高壓氧療既往的研究已證實高壓氧療法具有明顯的抗炎、動員干細胞和激活生長因子的作用[22]。最近一項國外的研究納入了接受了40次高壓氧治療的20例PFCD患者,并在治療第16周進行參數評估,結果表明在臨床表現、放射學和生化方面都有顯著的改善[23]。在隨后1年的隨訪中顯示,經高壓氧治療16周的PFCD患者其臨床和影像學改善仍得以保持[24]。以上研究表明高壓氧治療可以促進重癥、難治性、肛周病變的緩解和愈合,但仍缺乏對該療法的系統評估,未來需要更多的對照試驗進行進一步證實。

2.6 直腸切除術并行永久性造口直腸切除術加永久性造口是對藥物和其他手術治療無效嚴重PFCD患者的最終選擇。有12%～20% 患者最終需行此手術。Schlegel等[25]描述了一小部分有動機的直腸炎和嚴重肛周疾病患者,他們行直腸乙狀結腸切除術并結腸吻合,其中一半患者預后良好。Singh等[26]研究證實暫時的糞便轉流術可改善約2/3難治性肛周克羅恩病患者的癥狀,但僅17%的患者能成功恢復腸道功能,相當比例患者仍需進行二次干預。

3 小結與展望

PFCD既往的外科治療還包括肛瘺栓及纖維蛋白膠,但因其較低的治愈率及高復發率現指南已不推薦使用。值得注意的是,PFCD手術時機、手術方法的選擇需要臨床經驗豐富的醫生進行綜合評估,以免激進的手術方式給患者帶來超過疾病本身更大的痛苦和傷害。目前國內外對于PFCD外科治療的研究,也在不斷進展中,但仍需要更多大樣本、多中心的臨床研究、多學科的共同參與,多種治療方式的聯合是未來值得關注的方向。中醫對于PFCD治療的報道文獻較少,但仍然是關注的熱點,對于PFCD的治療,應該在繼承前輩經驗的基礎上,開拓思維,勇于創新,將中醫和西醫有效結合起來,為PFCD患者減輕病痛。