18F-NaF 正電子發射斷層顯像在動脈斑塊顯像的臨床應用進展

琚敏 汪蕾 方緯

（北京協和醫學院 中國醫學科學院阜外醫院核醫學科，北京，100037）

【摘要】動脈粥樣硬化斑塊破裂是心源性猝死的主要原因，鈣化的進展也是心血管病風險的一個重要預測因子，但斑塊破裂的發生難以預測，鈣化的進展也難以評估。近年來，快速發展的分子成像技術使得對高風險斑塊的無創識別成為可能。18F標記氟化鈉正電子發射斷層顯像是可用于無創性檢測動脈高風險斑塊的成像方法，不僅可識別鈣化活躍的斑塊，對患者進行危險分層，還可監測血管鈣化的疾病進展、指導治療干預，以及評估抗動脈粥樣硬化藥物的療效，促進治療方法的改進。現對18F標記氟化鈉正電子發射斷層顯像的機制、識別易損斑塊的能力、危險分層和預后判斷的能力等方面進行綜述。

【關鍵詞】動脈斑塊鈣化；18F標記氟化鈉正電子發射斷層顯像；冠心病

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.02.000

許多動脈斑塊破裂發生時動脈管腔僅有輕度的狹窄，因此對斑塊代謝進展過程的評價似乎比對狹窄嚴重程度的評價更為重要，核醫學分子成像在這方面具有獨特的優勢。18F標記氟化鈉（18F-NaF）是一種制備簡單的示蹤劑，可作為特異性配體對活動性鈣化進行表征，為動脈斑塊病變提供分子活動性信息。18F-NaF PET被認為能識別高風險斑塊，定位斑塊易損以及快速進展的部位，還有助于對懷疑冠心病的患者進行危險分層，篩選高危患者，并具有重要的預后價值。

1 ?顯像原理

動脈斑塊的形成是一個復雜的病理過程，涉及炎癥、凋亡、鈣化等多種病理機制，斑塊鈣化一般被認為是由缺氧、壞死、細胞凋亡和慢性炎癥引起的動脈內膜礦化反應，類似于活躍的骨骼成骨，鈣化抑制劑缺乏以及來自壞死細胞的高濃度磷酸鹽和磷脂酰絲氨酸的結合導致磷酸鈣顆粒的沉淀[1]，磷酸鈣的結晶形式便是羥基磷灰石，即礦物沉積的主要成分。炎癥環境還促進骨形成肽的釋放，這些肽促進羥基磷灰石吸附在動脈壁上[2]。

18F-NaF最初在20世紀60年代被美國食品藥品監督管理局批準用于骨骼成像[3]。在骨骼中，氟化物與鈣化區域的結合是通過其氟離子與羥基磷灰石的羥基交換所介導的[4]，所以18F-NaF也可通過與動脈斑塊表面羥基磷灰石相互作用來評估斑塊內的活躍鈣化。

18F-NaF在動脈斑塊顯像中，選擇性、特異性地吸附在動脈粥樣硬化斑塊中的鈣沉積部位。且研究[2]表明，輕度鈣化斑塊中18F-NaF攝取最高，而重度鈣化斑塊中18F-NaF攝取并不明顯。氟優先吸附于較小的鈣化，這是由于氟的吸附程度高度取決于礦物的表面積，較小鈣化有更不規則的表面結構，比相對平坦和表面積較小的大鈣化更能結合氟[1]。18F-NaF PET分子機制的揭示，展現了其早期發現血管鈣化以及可視化動態礦物沉積的潛力。

2 ?檢測微鈣化的意義

微鈣化一般指微小的點狀鈣化，巨噬細胞衍生的鈣化基質囊泡直接導致微鈣化沉積[5]，這便是斑塊鈣化形成動態過程的最早期階段，該階段中巨噬細胞和其他炎癥細胞還會表達促成骨細胞因子（如白細胞介素-1b、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、胰島素樣生長因子-1和轉化生長因子-β）誘導血管壁平滑肌細胞發生成骨分化[6]，微鈣化還會正反饋誘導進一步的炎癥反應推動疾病進展[7]。但隨著微鈣化沉積物凝聚形成更大的宏觀結構[6]，斑塊便趨于穩定，所以晚期階段的大鈣化常是穩定斑塊的標志[8]。微鈣化與大鈣化一般以50 μm作為分界[9]，而計算機體層成像（computed tomography，CT）僅能識別200 μm以上的鈣化，故微鈣化在CT上并不可見。

研究發現18F-NaF PET可用于血管鈣化的成像[10]，但18F-NaF的攝取并不受鈣化程度的影響[11]，其攝取區域與CT識別的鈣化區域并不完全匹配[10，12]。Fiz等發現18F-NaF的攝取隨著動脈壁上鈣沉積的增加而逐漸減少[2]，在鈣化評分很高的病灶中幾乎無18F-NaF的攝取，而在一些CT上并不明顯的鈣化斑塊區域觀察到18F-NaF的高攝取，故18F-NaF攝取或許可作為微鈣化的標志，用于無創檢測新生鈣化和動脈斑塊中的微鈣化區域，有利于對血管鈣化的早期識別。

18F-NaF攝取表示正在進行的活動性鈣化[6]。Doris等[13]的一項前瞻性研究首次將冠狀動脈18F-NaF活性與冠狀動脈鈣化的進展聯系起來，發現了在穩定型多支冠狀動脈疾病的患者中，與未攝取18F-NaF的患者相比，18F-NaF攝取增加的患者在一年內鈣化進展更快，且冠狀動脈18F-NaF攝取可識別冠狀動脈鈣化進展更快的患者和單個冠狀動脈節段，了解鈣化活動性的信息。Bellinge等[14]在糖尿病患者隊列中也驗證了18F-NaF PET基線攝取陽性可獨立預測2.8年后冠狀動脈鈣化的進展。這些證據均證明了18F-NaF PET這一分子成像技術識別的是快速進展的血管鈣化，更能代表斑塊當前的病理生理行為。CT識別的是鈣化的結果，而18F-NaF識別的是鈣化進展的過程，對正在進行的微鈣化具有高度特異性，所以18F-NaF PET不僅有助于早期診斷，還可預測鈣化的進展，在動脈斑塊的早期檢測、及時干預、實現靶向精準治療方面有很大的應用前景。

3 ?鑒別易損斑塊的能力

易于破裂的動脈斑塊稱為易損斑塊或不穩定斑塊，是急性冠脈綜合征的病理基礎。易損斑塊具有一定的組織病理學特征：活動性炎癥、薄層纖維帽和大壞死核心、表淺鈣化結節、脂質斑塊、正性重構等[15]，而影像技術的發展有望實現對易損斑塊的無創識別與定位。

早期斑塊鈣化通常始于動脈粥樣硬化斑塊壞死核心上的薄纖維帽[6]，有證據表明，薄纖維帽中的微鈣化增加了與周圍應力誘導相關的斑塊破裂風險[16-17]。18F-NaF PET作為一種識別微鈣化以及活動性鈣化的無創成像工具，其識別和定位易損斑塊的能力有待考證。衡量18F-NaF攝取標準的指標一般采用最大靶/本底比值（maximum tissue-to-background ratio， TBRmax），近年，已有一系列的研究試圖通過將18F-NaF攝取與組織學檢查、冠狀動脈CT血管成像（coronary artery?computed tomography angiography，CCTA）、血管內超聲成像（intravascular ultrasound imaging，IVUS）和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）的比較，來評估18F-NaF攝取識別易損斑塊的作用。

Joshi等[18]等發現有癥狀的頸動脈疾病患者頸動脈斑塊破裂處均有顯著的18F-NaF攝取，而且他們對頸動脈內膜標本進行了組織學檢查，發現18F-NaF攝取與鈣化、巨噬細胞浸潤、凋亡和壞死等病理易損的組織學證據相關。這一結果在接受了冠狀動脈內膜切除術的患者的動脈內膜標本中[19]也有證實。此外，Syed等[20]在急性主動脈綜合征患者的內膜破壞部位也發現18F-NaF攝取增強，且在取自急診手術患者的主動脈標本中，主動脈18F-NaF攝取與組織學定義的微鈣化和彈性蛋白破壞區域共定位。關于18F-NaF攝取與CCTA評估的斑塊特征之間的關系也有相關的臨床研究資料[21]，發現了具有CCTA識別的高危特征（最小CT密度＜30 HU，血管重塑指數＞1.1）的冠狀動脈斑塊TBRmax高于無高危特征的病變。

冠狀動脈IVUS可識別和定量斑塊內成分，有三項前瞻性試驗分別在穩定型心絞痛患者[18]、不穩定型心絞痛患者[11]以及存在冠狀動脈中度狹窄患者[22]中進行了18F-NaF攝取與IVUS的斑塊特征比較，均發現18F-NaF攝取陽性的斑塊比未攝取斑塊在IVUS上具有更多的高危特征：更多的正性重構、更多的微鈣化、更大的壞死核心，斑塊負荷顯著增加。OCT也是一種血管內成像方式，能識別與斑塊不穩定有關的特征。有研究通過OCT來評估易損斑塊與18F-NaF攝取的相關性[22-23]，結果發現18F-NaF攝取升高的斑塊具有更大的脂質弧，更多的微血管、巨噬細胞和膽固醇晶體，無斑塊壁更少，證明了無論是在節段水平還是患者水平，18F-NaF攝取都與OCT定義的易損斑塊特征相關。

這一系列的研究均證實了18F-NaF PET識別易損斑塊的有效性。然而一項試驗打破了這一認識，發現了另外一種可能，即18F-NaF在易損斑塊中會有攝取，但有攝取的斑塊并不一定是易損斑塊。Li等[11]對32例冠心病患者進行心臟18F-NaF PET和IVUS檢查，計算了69個冠狀動脈斑塊的TBRmax，并根據IVUS評估的成分特征將斑塊分為厚帽粥樣硬化斑塊、薄帽纖維粥樣硬化斑塊、纖維鈣化斑塊和纖維斑塊，分別計算各型斑塊的平均TBRmax值（mean TBRmax，mTBRmax），結果發現厚帽粥樣硬化斑塊（mTBRmax＝1.28±0.38）、薄帽纖維粥樣硬化斑塊（mTBRmax＝1.32±1.23）和纖維鈣化斑塊（mTBRmax＝1.42±0.28）的18F-NaF攝取都顯著增加，而纖維斑塊的18F-NaF攝取未增加（mTBRmax＝0.96±0.18）。文中提及纖維鈣化斑塊的mTBRmax最高，而纖維鈣化斑塊是一種較為穩定的斑塊，在這類較為穩定的斑塊中也存在18F-NaF高攝取，可能是由于這類穩定斑塊中也有鈣化進展的存在。關于18F-NaF攝取與CCTA評估的斑塊特征之間關系的研究[21]發現，部分鈣化斑塊（partially calcified plaque，PCP）的TBRmax高于鈣化斑塊、非鈣化斑塊，文章中提到PCP是冠狀動脈粥樣硬化進展過程中的一個階段，鈣化和非鈣化斑塊成分共存，此時血管鈣化是代謝活躍的，所以18F-NaF攝取增加。因此，18F-NaF攝取斑塊與易損斑塊二者之間并不完全一致，18F-NaF高攝取只能代表斑塊正處于快速進展的時期，而并不能識別斑塊破裂的風險。

越來越多的綜合證據逐漸證明18F-NaF PET可提供斑塊鈣化活性的信息，實現對冠狀動脈粥樣硬化的無創評估以及對進展活躍斑塊的識別，值得再次強調的是，18F-NaF的攝取代表的是斑塊內鈣化的活性，而不是斑塊的易損性。有18F-NaF攝取的斑塊可能是易損斑塊，也可能是快速進展中的非易損（穩定）斑塊。若是鈣化活躍的易損斑塊，則斑塊隨時可能會發生破裂，一方面形成血栓可能引起急性冠脈綜合征，另一方面破裂部位的炎性修復也可能造成管腔狹窄；若是鈣化活躍的穩定斑塊，則此類穩定斑塊持續進展、斑塊體積增大，最終也可能會造成管腔狹窄，引起慢性心肌梗死。所以，盡管18F-NaF攝取與斑塊易損性之間的關系并不明朗，但由于其揭示的是鈣化活躍進展這一病理生理學信息，故18F-NaF PET檢查在為患者提供預后信息方面仍有巨大的潛力。

另外一些研究發現，18F-NaF攝取似乎與低衰減斑塊[24]、胸部脂肪量[25]有關，甚至心外膜脂肪組織可能與冠狀動脈粥樣硬化的進展相關[26]。脂質在CT中表現為低密度影，低衰減是斑塊高危特征之一，這似乎從另一角度解釋了18F-NaF攝取對高風險斑塊的識別。在18F-NaF的顯像分子機制研究中有作者推測18F-NaF可靶向羥基磷灰石以外的分子[1]，脂質條紋是動脈粥樣硬化的早期病變，18F-NaF與早期脂質條紋的結合這一猜想似乎為冠狀動脈疾病的風險預測和早期干預提供了新的策略，但這一機制并不明確。

4 ?臨床危險分層和預后方面的意義

2022年CCTA報告系統[27]中將“易損斑塊”這一表述修改為“高風險斑塊”，明確提出高風險斑塊特征不僅與急性冠脈綜合征引起的急性胸痛有關，還與非阻塞性冠心病或病變特異性缺血引起的穩定型胸痛有關。采用CCTA、IVUS或OCT技術評估的高危斑塊特征已被證明與未來的臨床事件相關[22]，18F-NaF PET作為識別鈣化進展活躍斑塊的有力工具，對于其預后價值的研究也已在逐步開展。

不少研究發現18F-NaF攝取與心血管危險因素相關，在對冠心病患者的危險分層中有潛在的價值。Dweck等[28]在一項前瞻性臨床試驗中發現，與對照組相比，冠狀動脈粥樣硬化患者的18F-NaF攝取明顯增加，且18F-NaF攝取更高（TBRmax＞1.61，活動性鈣化）的患者有較高的不良心血管事件發生率、較低的血清高密度脂蛋白膽固醇濃度，以及較高的Framingham風險預測分數。Oliveira-Santos等[25]選擇了25例無冠心病但具有高心血管疾病風險的受試者，行18F-NaF PET后發現18F-NaF攝取在有5個以上心血管危險因素的患者中更高，且18F-NaF攝取值與SCORE評分呈正相關，這表明18F-NaF?PET可能具有預測未來不良心血管事件風險的潛力。另外，Takx等[29]在68例合并心血管疾病史的Ⅱ型糖尿病患者中也發現18F-NaF攝取值與心血管危險因素（總膽固醇、甘油三酯和糖化血紅蛋白）相關，證明了即使在接受了廣泛治療的患者中，18F-NaF攝取也是動脈疾病負擔的重要標志物。這些證據均表明18F-NaF PET這一技術的發展有可能改善患者的危險分層。

鈣化的進展率也是心血管病風險的一個重要預測因子[14]，冠狀動脈內活躍的鈣化進展導致不良心血管事件[30]和全因死亡[31]的風險增加，是疾病負擔的重要標志。18F-NaF可識別鈣化活動的進展，所以冠狀動脈18F-NaF攝取也具有重要的預后意義。Joshi等[18]最早采用前瞻性臨床試驗證明了在急性心肌梗死的患者中罪犯斑塊的冠狀動脈18F-NaF攝取顯著高于非罪犯斑塊。Fletcher等[32]對461例穩定型心血管疾病患者的胸主動脈和冠狀動脈18F-NaF活性進行了定量研究，發現胸主動脈18F-NaF高活性與未來缺血性卒中密切相關，冠狀動脈18F-NaF高活性與心肌梗死相關。此外，18F-NaF在主動脈外壁攝取也與主動脈的不良臨床事件相關[20]。這些研究都證明了18F-NaF PET在預測未來相關臨床事件的風險方面具有一定的價值，且18F-NaF TBRmax越高，發生不良事件的風險越大。然而也有研究[33]發現了與之相悖的結果，即急性心肌梗死患者罪犯斑塊的TBRmax低于穩定型疾病患者的陽性攝取斑塊。這里前者罪犯斑塊的TBRmax低可能是由于此時血管鈣化才剛剛觸發，因為最早期動脈粥樣硬化微鈣化的發生機制可能主要與炎性巨噬細胞、脂質、凋亡、新生血管和表型改變的血管平滑肌細胞等因素有關[1]，在這一病理過程最終形成鈣化沉淀微結節后，18F-NaF才與其特異性地結合，而非直接結合這些上游觸發因素；而后者疾病穩定卻斑塊攝取高，說明它處于一個快速進展的階段，而目前斑塊可能并不易損。一般進行的18F-NaF PET動脈斑塊成像是在鈣化已形成的進展時期，仍是TBRmax較高時不良心血管事件的發生率更高。

18F-NaF攝取增高代表鈣化活動仍在繼續，斑塊處于快速進展期，對CT發現血管鈣化的患者進行18F-NaF PET將具有細化高風險患者危險分層的前景。Kwiecinski等[34]進行的一項研究納入了293例近期心肌梗死或穩定型心絞痛患者，對參與者進行18F-NaF PET掃描并隨訪42個月，采用冠狀動脈微鈣化活性（coronary microcalcification activity，CMA）來量化整個冠狀動脈血管系統的PET活性，收集數據進行分析后發現，CMA＞1.56的患者發生心源性死亡或非致命性心肌梗死的發生率增加了7倍以上（HR＝7.1，95% CI：2.2～25.1，P＝0.003），證明18F-NaF PET可獨立預測晚期冠心病患者心源性死亡或非致命性心肌梗死事件的發生，可為目前的危險分層方法提供額外的預后信息。

5 ?目前存在的瓶頸

盡管已有廣泛的研究使用了18F-NaF PET技術，但其所使用的設備和采集協議并不相同，18F-NaF的注射劑量在2～5 MBq/kg不等，一般在靜脈注射后60～90 min進行10 min的靜態采集或30 min的動態采集。目前在分析和量化18F-NaF攝取的定量指標方面也并無共識，雖然大多研究都采用TBR這一指標，但各個中心選擇的量化方法，進行采集的時間、計算TBR所采用的背景（腔靜脈、心房血池）也存在較大的差異。此外，測量指標的閾值并未確定，有臨床意義的閾值對這一顯像技術的推廣至關重要。最后，盡管18F-NaF顯像在冠心病中的危險分層和預后價值已被證實，但其在冠心病診療路徑中的具體定位還不明確，未來還需對18F-NaF攝取的量化方法以及這一顯像技術的適宜人群進行更深入的研究。

綜上所述，目前已有較多的研究提示了18F-NaF PET在評估斑塊鈣化活性、預測不良事件中的價值。采用18F-NaF PET，不僅可早期識別具有鈣化活躍斑塊的高風險患者，為治療和改變其風險提供機會，以預防不良心血管事件，還可評估針對動脈粥樣硬化藥物治療的有效性，未來還可能與其他影像學技術融合，更全面地評估動脈斑塊特征，具有很好的應用前景。

參考文獻

[1] Irkle A，Vesey AT，Lewis DY，et al. Identifying active vascular microcalcification by （18）F-sodium fluoride positron emission tomography[J]. Nat Commun，2015，6：7495.

[2] Fiz F，Morbelli S，Piccardo A，et al. 18F-NaF uptake by atherosclerotic plaque on PET/CT imaging：inverse correlation between calcification density and mineral metabolic activity[J]. J Nucl Med，2015，56（7）：1019-1023.

[3] Blau M，Nagler W，Bender MA. Fluorine-18：a new isotope for bone scanning[J]. J Nucl Med，1962，3：332-334.

[4] Blau M，Ganatra R，Bender MA. 18F-fluoride for bone imaging[J]. Semin Nucl?Med，1972，2（1）：31-37.

[5] New SE，Goettsch C，Aikawa M，et al. Macrophage-derived matrix vesicles：an alternative novel mechanism for microcalcification in atherosclerotic plaques[J]. Circ Res，2013，113（1）：72-77.

[6] Chen W，Dilsizian V. Targeted PET/CT imaging of vulnerable atherosclerotic plaques：microcalcification with sodium fluoride and inflammation with fluorodeoxyglucose[J]. Curr Cardiol Rep，2013，15（6）：364.

[7] Nadra I，Mason JC，Philippidis P，et al. Proinflammatory activation of macrophages by basic calcium phosphate crystals via protein kinase C and MAP kinase pathways：a vicious cycle of inflammation and arterial calcification？[J]. Circ Res，2005，96（12）：1248-1256.

[8] Virmani R，Burke AP，Farb A，et al. Pathology of the vulnerable plaque[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（8 suppl）：C13-C18.

[9] Kelly-Arnold A，Maldonado N，Laudier D，et al. Revised microcalcification hypothesis for fibrous cap rupture in human coronary arteries[J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2013，110（26）：10741-10746.

[10] Derlin T，Richter U，Bannas P，et al. Feasibility of 18F-sodium fluoride PET/CT for imaging of atherosclerotic plaque[J]. J Nucl Med，2010，51（6）：862-865.

[11] Li L，Li X，Jia Y，et al. Sodium-fluoride PET-CT for the non-invasive evaluation of coronary plaques in symptomatic patients with coronary artery disease：a cross-correlation study with intravascular ultrasound[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2018，45（12）：2181-2189.

[12] Morbelli S，Fiz F，Piccardo A，et al. Divergent determinants of 18F-NaF uptake and visible calcium deposition in large arteries：relationship with Framingham risk score[J]. Int J Cardiovasc Imaging，2014，30（2）：439-447.

[13] Doris MK，Meah MN，Moss AJ，et al. Coronary 18F-fluoride uptake and progression of coronary artery calcification[J]. Circ Cardiovasc Imaging，2020，13（12）：e011438.

[14] Bellinge JW，Francis RJ，Lee SC，et al. 18F-sodium fluoride positron emission tomography activity predicts the development of new coronary artery calcifications[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2021，41（1）：534-541.

[15] Naghavi M，Libby P，Falk E，et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitions and risk assessment strategies：Part Ⅰ[J]. Circulation，2003，108（14）：1664-1672.

[16] Vengrenyuk Y，Carlier S，Xanthos S，et al. A hypothesis for vulnerable plaque rupture due to stress-induced debonding around cellular microcalcifications in thin fibrous caps[J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2006，103（40）：14678-14683.

[17] Vengrenyuk Y，Cardoso L，Weinbaum S. Micro-CT based analysis of a new paradigm for vulnerable plaque rupture：cellular microcalcifications in fibrous caps[J]. Mol Cell Biomech，2008，5（1）：37-47.

[18] Joshi NV，Vesey AT，Williams MC，et al. 18F-fluoride positron emission tomography for identification of ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques：a prospective clinical trial[J]. Lancet，2014，383（9918）：705-713.

[19] Wen W，Gao M，Yun M，et al. In?vivo coronary 18F-sodium fluoride?activity：correlations with coronary plaque histological vulnerability and physiological environment[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2023，16（4）：508-520.

[20] Syed MBJ，Fletcher AJ，Debono S，et al. 18F-sodium fluoride positron emission tomography and computed tomography in acute aortic syndrome[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2022，15（7）：1291-1304.

[21] Kitagawa T，Yamamoto H，Toshimitsu S，et al. 18F-sodium fluoride positron emission tomography for molecular imaging of coronary atherosclerosis based on computed tomography analysis[J]. Atherosclerosis，2017，263：385-392.

[22] Lee JM，Bang JI，Koo BK，et al. Clinical relevance of 18F-sodium fluoride positron-emission tomography in noninvasive identification of high-risk plaque in patients with coronary artery disease[J]. Circ Cardiovasc Imaging，2017，10（11）：e006704.

[23] Majeed K，Bellinge JW，Butcher SC，et al. Coronary 18F-sodium fluoride PET detects high-risk plaque features on optical coherence tomography and CT-angiography in patients with acute coronary syndrome[J]. Atherosclerosis，2021，319：142-148.

[24] Kwiecinski J，Dey D，Cadet S，et al. Peri-coronary adipose tissue density is associated with 18F-sodium fluoride coronary uptake in stable patients with high-risk plaques[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2019，12（10）：2000-2010.

[25] Oliveira-Santos M，Castelo-Branco M，Silva R，et al. Atherosclerotic plaque metabolism in high cardiovascular risk subjects—A subclinical atherosclerosis imaging study with 18F-NaF PET-CT[J]. Atherosclerosis，2017，260：41-46.

[26] Kitagawa T，Nakamoto Y，Fujii Y，et al. Relationship between coronary arterial 18F-sodium fluoride uptake and epicardial adipose tissue analyzed using computed tomography[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2020，47（7）：1746-1756.

[27] Cury RC，Leipsic J，Abbara S，et al. CAD-RADSTM?2.0—2022 coronary artery disease-reporting and data system：an expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography （SCCT），the American College of Cardiology （ACC），the American College of Radiology （ACR），and the North America Society of Cardiovascular Imaging （NASCI）[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2022，15（11）：1974-2001.

[28] Dweck MR，Chow MW，Joshi NV，et al. Coronary arterial 18F-sodium fluoride uptake：a novel marker of plaque biology[J]. J Am Coll Cardiol，2012，59（17）：1539-1548.

[29] Takx RAP，van Asperen R，Bartstra JW，et al. Determinants of 18F-NaF uptake in femoral arteries in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Nucl Cardiol，2021，28（6）：2700-2705.

[30] Detrano R，Guerci AD，Carr JJ，et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups[J]. N Engl J Med，2008，358（13）：1336-1345.

[31] Budoff MJ，Hokanson JE，Nasir K，et al. Progression of coronary artery calcium predicts all-cause mortality[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2010，3（12）：1229-1236.

[32] Fletcher AJ，Tew YY，Tzolos E，et al. Thoracic aortic 18F-sodium fluoride activity and ischemic stroke in patients with established cardiovascular disease[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2022，15（7）：1274-1288.

[33] Moss AJ，Doris MK，Andrews JPM，et al. Molecular coronary plaque imaging using 18F-fluoride[J]. Circ Cardiovasc Imaging，2019，12（8）：e008574.

[34] Kwiecinski J，Tzolos E，Adamson PD，et al. Coronary 18F-sodium fluoride uptake predicts outcomes in patients with coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol，2020，75（24）：3061-3074.

收稿日期：2023-08-21