構建優質高效的整合型衛生健康體系

引用本文：梁萬年. 構建優質高效的整合型衛生健康體系［J］. 中國全科醫學，2024，27（19）：2301-2304. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.

2024.A0015.［www.chinagp.net］

LIANG W N. How to build a quality，efficient and integrated health system［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2301-2304.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 建設中國特色優質高效的、以人為本的整合型衛生健康服務體系，是落實健康中國戰略的重要抓手，是推動衛生健康事業高質量發展的必然要求。本文指出，以人為本的整合型衛生健康服務體系必須是以健康為中心，急慢分診、上下聯動、防治結合，公立醫療衛生機構和社會力量辦醫協同發展。構建以人為本的整合型衛生健康服務體系，要實現服務體系、服務理念、服務決策、醫患關系、服務模式、支付機制、監管考核7個方面的轉變，關鍵在于推動醫療衛生體系和公共衛生服務體系的強化、延伸和融合。本文強調了管理體制改革與充分利用信息化手段的重要性，并指出以人為本的整合型衛生健康服務體系的本質目的是盡力滿足老百姓全方位的健康需求，建立合理有序的就醫格局，最終使健康中國建設有強大的衛生健康系統做支撐。

【關鍵詞】 衛生服務管理；以人為本的整合型衛生服務；跨部門合作；社區衛生服務；衛生保健評價機制；

家庭醫療保健服務

【中圖分類號】 R 135 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0015

How to Build a Quality，Efficient and Integrated Health System

LIANG Wannian1，2*

1.Vanke School of Public Health，Tsinghua University，Beijing 100084，China

2.Institute for Healthy China，Tsinghua University，Beijing 100084，China

*Corresponding author：LIANG Wannian，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：liangwn@tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Building a high-quality and efficient people centered integrated care system with Chinese characteristics crucial for implementing the Healthy China strategy and essential for the high-quality development of the healthcare system. This article proposes that a people centered integrated care system should center on health，with efficient triage of urgent and non-urgent cases，linkage between different healthcare levels，and a synergy of prevention and treatment. The development of medical services requires collaboration between public medical and health institutions and societal forces. To construct such a system，transformation is necessary in seven key areas： service system，service concept，individual service decision-making，doctor-patient relationship，service mode，payment mechanism，and regulatory assessment. The key is to promote the strengthening，extension，and integration of the healthcare system and public health service system. This article highlights the importance of management system reform and the full use of information technology，stating that the core aim of building a peo-ple centered integrated care system is to meet the comprehensive health needs of the population，establish a rational and orderly medical framework，and ultimately support the creation of a robust health system in China.

【Key words】 Health services administration；People centered integrated care；Intersectoral collaboration；Community health services；Health care evaluation mechanisms；Home care services

以人為本的整合型衛生健康服務體系（people centered integrated care，PCIC）是WHO、世界銀行倡導的一種優秀的醫療體系，較適合在我國進行推廣［1］。什么是PCIC？又應該如何進行整合？根據《“健康中國2023”規劃綱要》［2］，其核心在于如何“從以疾病為中心轉向以健康為中心”，但只有理念的轉變遠遠不夠，還應付諸行動。而從理念轉變為行動的關鍵有兩點，一個是體系的變革，一個是機制的變革，其中最重要的是體系變革，這也是本文所要重點闡述的內容。

1 要使整合型服務體系優質、高效地運行，需要解決3個問題

◇ 問題1：優質高效的整合型衛生健康體系的內涵是什么？

◇ 問題2：如何構建優質高效的整合型衛生健康

體系？

◇ 問題3：構建過程當中的幾個關鍵節點應如何

打通？

優質高效的整合型衛生健康體系核心概念是針對全球醫療衛生系統當中存在的3個普遍且關鍵的問題提出的［3］：第一，醫防不融合、不協同［4］；第二，上下醫療衛生機構缺乏協同，沒有回歸到各自功能定位，亦沒有形成一個有效的協同系統［5］；第三，整個體系的考核評價規則各自為政，目前都以疾病為中心，沒有真正地以健康為中心，也未對有關健康的結果進行考核和評價［6］。因此“整合供給體系”是構建優質高效的整合型衛生健康體系最基本的理念。目前正在推行的緊密型醫聯體建設和城市醫療集團建設都是 PCIC 的一種形式，是一個體系的融合和協同。這種體系最核心的原則，一是要以健康為中心，二是必須是分級診療的體系，三是這個體系必須要有政府和社會力量協同參與。只有把握住這三方面的原則，才能稱之為“優質、高效、整合型”的衛生健康體系。

2 構建優質高效的整合型衛生健康體系，需要7個轉變

◆ 第1個轉變：宏觀方向的轉變。衡量系統的效率和績效不能靠疾病，而要靠健康結果、健康行為判斷。

◆ 第2個轉變：醫學價值觀的轉變［7］。舊時醫學的價值觀是治愈醫學，生物醫學代表了醫學的全部，現在許多疾病是無法治愈的，不只是慢性病，很多傳染病也是無法治愈的。因此醫學的價值觀應更多地強調“照顧”，這是一個很重要的變革。醫學界要承認自己對許多疾病知之甚少，也不能僅靠冷冰冰的手術和儀器包治百病，而要去與患者有更多的溝通、交流和關心。

◆ 第3個轉變：角色的轉變。要改變醫生的主導性角色為參與性角色。

◆ 第4個轉變：醫患關系的轉變［8］。現在醫和患的關系是短暫的、非責任制的。在未來其要變成一種長期的、責任制的醫患關系，這種醫患關系本質上是醫和患之間的服務，其應是連續性的服務，醫和患之間都有責任來管理健康或者管理疾病。目前我國針對這種模式進行了探索，也就是家庭醫生簽約模式。這種契約式關系的成立建立在付費的基礎上，這樣才能做到連續性管理，才能讓供方行為更趨于理性，而不是離開診室、離開醫院后醫生就不用管了，這就可能造成一位患者到不同的醫院看不同的醫生，最終得到的處置方式和結果往往有很大區別，所以這是一個重要的變化。

◆ 第5個轉變：醫療手段的轉變。醫療行為所施加的工具和手段，要從生物醫學的單獨手段走向更全面的生物、心理、社會、環境、道德5維手段。醫生“要開第二張健康處方”，是指除手術和藥物以外，醫生也要在運動、營養、咨詢、心理這些方面有一些處方的開具，這才是一個完整的醫療過程。

◆ 第6個轉變：支付方式的轉變［9］。如果要真正讓這個體系從以疾病為中心轉向以健康為中心，要真正讓醫生花更多的時間來關愛、溝通、交流、詢問患者的感受，其中的關鍵是誰來支付？醫生所花費的時間將由誰來付費？現在的付費主要依據所使用的生物醫學技術和所花費的診斷治療時間來計算的，恰恰是在“關愛”這個項目上所花費的時間沒有人負責付費，因此支付方式的變革就顯得尤為重要。如何從后付制變預付制？如果不局限在個人疾病的花銷，而是把政府的投入、醫保的投入、商業保險的投入、國家基本公共衛生服務均等化的投入，形成一個資金池，按人頭打包到一個醫院或者一個服務單元，這樣就能使這種服務理念和內涵發生深刻的變化。

◆ 第7個轉變：考核內容的轉變。這種體系應如何進行考核？對醫生的考核、對醫院的考核、對體系的考核，應該從以過程考核為主轉變為以結果考核為主。現在的醫院無論是評審還是績效考核，對醫生的考核還是傳統的生物醫學，是以疾病為中心的考核。如果這種考核方式不加以改變，醫生的行為方式就不可能發生轉變，醫院管理層也不會有動力來進行這方面的變革。

2.1 使以上7個轉變發生深刻變化，從世界范圍看需圍繞3個關鍵詞：

◇ 關鍵詞1：“強體”，是把現有的醫療體系和公共衛生體系做強；

◇ 關鍵詞2：“延伸”，這個體系需要進行延伸，要讓其向上能夠滿足特殊需求（特需），向下滿足連續性的服務；

◇ 關鍵詞3：“融合”，如醫和防之間的融合、個體和群體的融合；公立醫院和社會力量的融合、衛生健康委和農業、林業、海關、工商、商務等部門的融合［10］。

2.2 關于“強體”

國家進行了一系列的改革，如2009 年啟動新一輪醫改、2010年開始做公立醫院的試點改革、2017 年全面推行公立醫院改革［11］。此時“強體”的核心是公立醫院運行機制的改革，其圍繞公立醫院的補償機制。把藥品加成取消以后，如何使公立醫院的醫療服務的收入能夠增加？政府如何增加其投入？服務收入的增加關鍵是價格的進一步改革，所以出現了一種經驗或者模式——“騰空間、調結構、保銜接”來提高勞動服務價格，以降低藥占比及耗材占比［12］。前7年的變革主要是在運行機制上的“強體”，2017 年以后提出“現代醫院制度”，并從3方面進行規范：

◆ 第1方面：加強黨的領導，這是重大的體系變化，把醫院的院長副職制改為黨委領導下的院長負責制，加強了黨的全面統一領導。其核心實際上就是把醫院的決策由過去行政式的決策變成集體決策、黨的領導下的集體決策。

◆ 第2方面：政府為醫院塑造良好的生存和運行環境，包括政府投入，包括“考核評價、價格機制、補償機制、醫保支付機制、薪酬制度、編制制度、人事制度、藥品供應保障制度”這八大制度的建設，我國的基本醫療衛生健康促進法，把公立醫院的八項運行機制描述得很詳細，包括怎么供給、怎么保障、如何運行。

◆ 第3方面：醫院內部的管理，包括章程的制定、醫院如何發揮專家的治院作用、如何增加粘性來讓醫務人員滿意、如何塑造醫院的良好文化。

上述3方面直接推動了公立醫院向現代醫院的轉變，并建立起現代醫院管理制度。在此之后有政策提出，公立醫院在建立現代醫院過程當中要避免盲目發展，實現高質量發展。國務院于2021年發布《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》［13］，明確提出了在一系列的“三個轉變，三個提高，五個新的”體系下，如何讓公立醫院更好地發展、更高質量地發展。

現階段，各地都在落實公立醫院的高質量發展，包括高質量發展的行動［14］。高質量發展有3個明顯特征：

◆ 特征1：醫院的發展一定要符合自身的功能定位。現在許多醫院的發展存在盲目性，例如想要擴展更多業務、收納更多患者、建設更多科室、增添更多床位、開展更多手術等，無序擴張有可能導致更多問題出現。不同類型的醫院的功能定位實際上是很明確的［15］。但因不同原因，其實際上難以完全按照自身功能定位來發展，于是便出現許多大醫院也在看常見病、多發病的現象。大醫院本身應以專家門診和特殊疾病門診為主，但是大醫院普通門診的占比卻很高，這就不能稱之為高質量發展。基層醫療衛生機構也是如此，比如縣醫院不一定全都要力爭成為擁有幾千張床的三甲級醫院。

◆ 特征2：符合當地需求。當地百姓的主要健康問題、健康服務等醫療需求，都是需要當地醫院去對應滿足的。

◆ 特征3：一定不能脫離當地的經濟發展水平，否則醫院的建設就會缺乏持續性。今后的體系的變革會發生變化，在此過程當中，長期核心是3個轉變：發展理念的變化、方式的變化、管理的變化。

現如今我國各省、各地市縣基本上完成了國家疾病預防控制中心（CDC）的相關布局，并且其體系的建設還正在加快推進。對公共衛生體系來說，除了疾病預防控制以外，其核心還有婦幼衛生、采供血、孕前急救、傳染病、精神衛生、職業衛生、健康教育和健康促進共計8大系統，目前要加上心理衛生系統。CDC系統不能代表公共衛生的全部，還包括醫療相關的孕前急救、傳染病、精神衛生、婦幼衛生等重要系統。 CDC系統的核心在于預警能力、研判能力的提升，需要進一步從機制等方面強化并充分發揮醫療機構的作用。

2.3 關于“延伸”

若要建立整合型的體系，則需進一步“延伸”。現在的醫院體系、公共衛生體系都是以疾病為對象來設立的，傳染病醫院、精神病醫院、綜合醫院、兒童醫院、老年醫院等醫院里面的科室都是按照疾病來設置的。以健康為中心的體系應該納入考量。雖然現在內科、外科的界限打破了，比如過去的神經內科、神經外科可能現在稱為神經病學科了，但其著眼點是還是在疾病上，這是值得思考的問題。此外，醫院所提供的醫療服務仍然難以滿足患者日益增長的需求，其應向上擴展業務，滿足特需。例如，多數醫院在抗衰老、整形、美容這些特需服務的供給上不足，在人力資源、價格集資、保險集資、質量監管機制等方面亦不足。醫院向下延伸的業務也不足，如康復、心理衛生、長期護理、臨終關懷、養老、醫養結合等業務不完善或缺乏。因此，構建整合型衛生健康體系必須向上和向下同時延伸，才能真正全方位、全周期地滿足患者需求。若僅靠醫院專家來延伸業務，如指派專家下沉社區衛生服務中心提供服務，是遠遠不夠的。

現在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院仍然以疾病為中心，所以整合型衛生健康體系必須延伸，這是關鍵之一。過去以一級、二級和三級預防就能代表公共衛生的思路并不妥當。醫院是公共衛生的重要組成部分，基層的村衛生室、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院也是公共衛生的重要組成部分，甚至每個家庭、每個單位、每個村委會都是公共衛生的網底，因此這個體系必須向下延伸，否則公共衛生難以組織有效力量監測疫情發展，難以做到對疾病的早發現、早防控。

2.4 關于“融合”

尤其是醫和防的融合［16］。建設公共衛生是醫院的天然職責，醫院是公共衛生體系的重要組成部分。公共衛生做好有利于防治結合、醫防融合、醫防協同。醫院要和公共衛生體系進行融合、在服務項目之間進行融合，比如醫生在服務要素和服務產品的供給上有藥物處方，同時給予健康教育處方，這才是最有效的融合方式。但現在的問題是缺乏對應的機制政策，醫院缺乏行動的動力，懲罰和激勵不完善，需要強化。

3 構建整合型衛生健康體系的兩個重點

◆ 重點1：體系的變革。過去醫保的改革，包括公立醫院藥品加成的取消、價格的改革，都是機制的改革，包括公立醫院的評價。過去體系改革在公立醫院當中只是從院長負責制轉變成黨委領導下的院長負責制的體系變革。現在的整合型體系是一個更大系統的整合。比如在一個縣域，把縣醫院和鄉鎮衛生院變成一家人、一條心、一本賬，其是一個體系的變革，在城市的三級醫院、社區服務中心和區縣醫院形成完整的一個醫療集團。一家人，人才能統一管理；一條心，考核評價標準才能一致；一本賬，所有的經濟管理運行才能一致，這才是一個體系的變革。

◆ 重點2：信息化賦能［17］。整合型的服務體系要想有效的運行，就需要依托高效的大數據、人工智能、大模型這些技術為其賦能。要想從單一走向綜合方面，就需要信息化為之賦能。

構建整合型衛生健康體系的最終目標不是為了建體系而建體系，而是為了老百姓。最終衡量整合型衛生健康體系是不是有效，需要看老百姓是不是從中受益了，而不是醫療集團做得大、病人多、管理的人多、收入多，就是做好了。盡力滿足老百姓全方位的健康需求才是最終目的。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-28；修回日期：2024-03-29）

（本文編輯：程圣）