雙心醫學如何發展

陳姝妍 趙太宏 徐兢

引用本文：陳姝妍，趙太宏，徐兢.雙心醫學如何發展——從理論研究到智能診療［J］. 中國全科醫學，2024，27（19）：2388-2394. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0726.［www.chinagp.net］

CHEN S Y，ZHAO T H，XU J. How is the psycho-cardiology developing：from theoretical research to disease diagnosis and screening［J］. Chinese General Practice，2024，27（19）：2388-2394.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 心臟疾病與精神心理疾病之間存在誘發或并發關系，進而發生并發展為雙心醫學，需要從精神心理學的角度出發，輔助心血管疾病的治療。本文對雙心醫學國內外研究現狀進行簡要概述，首先，通過分析雙心疾病的內在機制及外在影響因素，建立理論學機制，確定雙心疾病高發風險指標，基線信息（年齡、性別、BMI、飲食情況、吸煙、飲酒、體育鍛煉、社會地位、家族史、高血壓等共病史），血液學指標（離子濃度、血細胞含量、炎性因子水平、激素含量），生化指標（心肌酶譜、血糖、血脂、尿酸、半胱氨酸），結構功能指標（靜息心率、心率變異性、左心室射血分數、左心室舒張末期內徑）等類別指標是心血管疾病與精神心理疾病之間的橋梁。然后，利用以上風險指標，探討兩種雙心疾病診斷模式，傳統模式下的雙心疾病多軸、多等級、多量表的診斷方法，以及構建的智能化診斷體系，旨在幫助臨床醫生做雙心疾病的早期篩查及精準診斷，并實施有效的干預措施。

【關鍵詞】 心血管疾病；精神病性障礙；雙心疾??；診斷；疾病診斷

【中圖分類號】 R 54 R 749 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0726

How is the Psycho-Cardiology Developing：from Theoretical Research to Disease Diagnosis and Screening

CHEN Shuyan1，ZHAO Taihong2*，XU Jing2，3

1.Nanjing First Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

2.Branch of Government，the Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

3.Department of Cardiology，the Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

*Corresponding author：ZHAO Taihong，Chief physician；E-mail：837839120@qq.com

【Abstract】 There is an induced or concurrent relationship between cardiovascular disease and psychological illness，which occurred and developed into Psycho-Cardiology. It is necessary to assist the treatment of cardiovascular disease from the perspective of psychology，the resulting is the Psycho-Cardiology. This article briefly summarized the research status at home and abroad about Psycho-Cardiology. Firstly，analyzing the internal mechanism and external influencing factors to establish theoretical mechanism，and determine the high incidence risk index of the Psycho-Cardiology disease. Baseline information，including age，gender，BMI，diet，smoking，alcohol consumption，physical exercise，social status，family history，comorbidity including hypertension. Hematological indicators，including ion concentration，blood cell，inflammatory factor，hormone. Biochemical indicators，including myocardial enzyme spectrum，blood glucose，blood lipid，uric acid，cysteine. Structural and functional indicators，including resting heart rate（RHR），heart rate variability（HRV），left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end diastolic diameter（LVDd）. These factors have a relevance between cardiovascular disease and psychological illness. Then，exploring two diagnosis models of this disease，including a traditional model of multi-axis，multi-grade，and multi-scale diagnosis methods，and a intelligent diagnosis section system based on the risk indexes. From the clinical practice，aiming to help clinicians achieve early psychological screening and accurate diagnosis of Psycho-Cardiology disease patients，and implement effective intervention measures.

【Key words】 Cardiovascular diseases；Psycho-cardiology；Psycho-cardiology disease；Diagnosis；Disease diagnosis

雙心疾病，即心血管疾病與精神心理疾病同時存在的疾病狀態，二者之間存在誘發或并發關系，臨床治療需要從精神心理學的角度出發，輔助心血管疾病的治療，也需要注重精神疾病患者的心血管健康狀況。國內大多數研究側重于探討心血管疾病患者的精神心理病變情況，心臟科醫生除了關注患者的心臟疾病外，患者的心理健康也不可忽視［1］。相關研究表明，焦慮和抑郁等精神衛生情況在心血管疾病中有較高的發病率，一項對6 643例心血管?？漆t院患者常見心理障礙的調查研究發現，31.18%存在抑郁，30.46%合并焦慮，72.7%合并軀體化癥狀［2］。焦慮與抑郁等精神心理問題可繼發于多種心血管疾病，如高血壓、慢性心力衰竭、心律失常等，而急性發病或進展會迅速使其心理疾病進一步惡化；一項對150例急性心肌梗死（AMI）患者的研究表

明，AMI患者容易出現軀體化癥狀及焦慮狀態等心理障礙，軀體化障礙的陽性率為22.7%［3］。除了抑郁和焦慮以外，心血管疾病還可并發其他種類精神心理疾病，確診冠心病的患者中，合并有驚恐障礙的占10%～50%［4］；

術后譫妄（POD）是冠心病患者面臨的嚴重術后并發癥，發生率可達13.5%～41.7%［5］。國外研究主要集中于探索精神心理疾病患者的心血管事件發生情況——美國心臟病學會（AHA）發布“精神健康、身心健康及大腦-心臟-身體關聯”科學聲明，證實了心理健康對心血管疾病有負面影響［6］，認為更好地獲得心血管檢查對于確保嚴重精神疾病患者之間的平等心血管治療非常重要［7］。某些代謝危險因素可增加精神疾病患者不良心血管事件的發生率和死亡率［8］；建議精神心理疾病患者定期進行心臟代謝風險評估和風險管理［9］，可通過AHA/美國心臟協會（ACC）風險計算器生成腦血管疾?。–VD）風險估計值［10］，或將多種風險指標進行擬合，實現一個臨床決策支持（CDS）工具，提示患者增加的心血管風險，給出相應治療建議［11］。因此，如何提高雙心疾病的識別率，并進一步探討雙心疾病的內在機制和外來影響，構建系統的、操作性強的診斷預防措施，探尋最佳診療方案，仍是我國雙心醫學發展的重點所在。

1 機制學與影響因素

1.1 外在影響

心理特征與心血管疾病聯系的途徑包括行為、壓力相關、生理［12］。有研究證明，在冠心病患者中女性抑郁癥的發病率幾乎是男性的2倍，且與男性相比，女性的抑郁癥更嚴重，發病年齡較早，抑郁發作次數比男性增加2倍［13］，可見性別、發病年齡影響冠心病患者的精神心理狀態。一項綜合心理健康與心血管疾病事件的關聯性研究通過有向無環圖（DAG）表明，性別、年齡、飲食、BMI、吸煙、飲酒、體育活動、社會經濟地位、家族史等因素可通過影響血壓、血脂與血糖建立心血管疾病與心理疾病之間的聯系［14］；以上指標呈負向水平也會增加患者心理困擾水平，而高水平的單時間點或多時間點的心理困擾，均會出現超過50%的風險事件發生率［15］。因此，心血管疾病患者的基線信息及行為學因素，可作為診斷其精神心理疾病的風險指標。有研究表明，經歷急性心臟事件治療前后，經歷手術、處于應激狀態下的患者出現抑郁焦慮的比例分別為65.32%、52.41%［16］，這主要是由于患者對手術情況缺乏了解、對醫護人員信任缺失、陌生的手術環境、高昂的手術費用、手術的復雜性以及術后用藥的特殊性等原因所導致。因此，疾病嚴重程度、認知和診療的相關情況均可作為誘發心血管疾病患者精神心理疾病的高危風險因素。

1.2 內在機制

1.2.1 血液指標：離子濃度、炎性因子水平、相關血細胞含量及體內激素水平在心血管疾病與精神疾病中呈同步變化——離子通道活性改變、離子濃度異常，不僅會造成心臟電生理功能紊亂，導致心律失常［17］，還決定了血液離子的神經作用效果，導致神經電信號異常［18］，例如鈉離子通道活動的改變會損害神經系統功能，導致精神分裂癥，異常的血鈉水平會導致心律失常發生。而患者心臟手術后最易并發低鉀血癥［19］，同樣有研究表明，精神疾病患者伴發低鉀血癥，以輕度低鉀血癥居

多［20］。抑郁、緊張、焦慮等慢性應激或反復急性應激等心理狀態，使得血清炎性因子（C反應蛋白、白介素、腫瘤壞死因子）水平升高，造成心血管系統慢性炎癥或脂肪堆積，易造成心臟損傷［21］。當患者長期處于應激導致抑郁時，血小板活化、內皮細胞損傷明顯增加了血栓產生的風險。應激狀態下會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能亢進，皮質激素分泌增加，可能引起血脂、血壓等指標升高，繼而導致各種心血管疾病；而激素作用使HPA軸持續亢進，腦源性神經營養因子（BDNF）分泌減少，造成海馬損傷后的認知功能障礙，以及對心肌細胞的免疫作用降低，引發心臟疾?。?2-23］。

1.2.2 生化指標：心血管疾病常存在生化指標異常，其中心肌酶譜、血脂、血糖、尿酸等指標水平對精神疾病具有診斷意義［24］，高水平的血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）可引起大腦認知功能下降，HDL-C降低會使腦神經、腦血管等受損。冠心病患者中同型半胱氨酸（Hcy）水平較高［25］，而研究表明Hcy可致使神經元變性、壞死，導致神經精神疾?。?6］；冠心病患者血清尿酸（UA）水平升高［27］，可被應用于雙相情感障礙患者的篩查監測［28］。同時，高血脂與高血壓、高血糖等常在心血管疾病中合并產生代謝綜合征［29］，會導致機體神經組織功能障礙，對精神疾病具有正向誘導作用。血清心肌酶也可應用于精神分裂癥診斷［30］，精神疾病患者的天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等水平均高于正常人，而心肌酶常作為心血管疾病的診斷標準。

1.2.3 結構功能指標：心血管疾病存在心臟結構、功能異常，且有遺傳性，會影響神經系統活動狀態，研究表明心血管疾病患者靜息心率（RHR）的輕微升高預示著可能發展為廣泛性焦慮癥、強迫癥和精神分裂癥［31］；異常的心率變異性（HRV）反應自主神經系統的活性及其平衡協調能力［32］，并可受脂質代謝的影響發生精神疾病。此外，一項旨在確定抑郁焦慮與左心室收縮、舒張功能關聯性的研究表明，抑郁焦慮與心血管疾病經常共存的原因是與左心室的亞臨床功能失調有關，經過治療干預后，抑郁焦慮有所改善，左心室射血分數（LVEF）升高，左心室舒張末期內徑（LVDd）降低［33］。藥物研究證明，某些藥物在神經系統與心血管系統作用上具有共同離子通道或相似亞型，精神疾病與心血管疾病存在共有基因位點，使得在基礎疾病治療過程中出現脫靶效應（如鋰在雙相情感障礙的治療中，已被證明可以阻斷心臟鈉通道，出現負性脫靶心臟效應，影響心臟功能）；同樣，鈣通道阻滯劑，如維拉帕米在治療心絞痛、高血壓中，出現正向脫靶神經效應，發揮抗精神病作用［34］

（圖1）。

2 診斷評估與智能化篩查

2.1 基礎診斷

目前對雙心醫學的診斷標準（DCPR）是由國際心身研究小組研發的一種定式訪談工具［35］，量表以評價焦慮和抑郁為主，可用的焦慮評估量表包括廣泛性焦慮量（GAD-7）、綜合醫院焦慮子量表（HADS-A）、焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）；抑郁評估量表包括患者健康問卷（PHQ，包括PHQ-2和PHQ-9）、綜合醫院抑郁子量表（HADS-D）、貝克抑郁量表第二版（BDI-Ⅱ）、老年抑郁量（GDS）、心內科抑郁量表（CDS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［36］；根據不同的人群匹配性、問題難易度、所需時間長短、問卷信度和效應值，以及自評或他評性，酌情選擇可用量表進行相對科學地預測。心內科患者診療前后采用“三問法”或“二問法”初篩患者心理問題，進一步評估工具推薦應用《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》［37］。

一項隊列研究中，研究者開發了一種用于篩查心臟康復（CR）患者社會心理風險因素（PSRF）的篩查工具，該篩查工具由系列量表及統計工具組成，旨在篩查罹患心血管疾患者的各類心理問題，探索使其形成的PSRF對CVD發生和結果的影響［38］。

心血管疾病患者初診或復診的首要表現為軀體不適，完整的診斷流程如下：（1）心內科醫生主要通過初步問診，采集患者基本信息（注意排除有精神疾病病史患者），并進行下一步的客觀檢查、體格檢查及輔助檢查后，得出患者與疾病相關的生理信息；在此環節中，心內科醫生需要學會并掌握心臟疾病患者心理問題篩查方法，通過專業的心理測評量表及簡單精神狀況檢查方法，初步判定患者的精神心理狀態。當測評結果顯示患者存在精神心理疾病時，可初步懷疑患者存在雙心疾病。（2）需要對其心臟疾病與心理疾病的共存狀態進一步展開溯因調查，主要診斷方向為確診心血管疾病下的精神心理障礙，以及未指示心臟病變，而僅表現軀體癥狀的精神心理障礙——心臟器質性病變而引發的心理病變，判斷其是否與疾病本身或診療方式具有相關性，介入手術可增加譫妄的可能性；長期慢性非手術治療可逐漸造成患者的焦慮、抑郁，甚至驚恐；而心血管疾病主要癥狀表現如高血壓、持續性胸痛、心律失常等，可同時并發失眠、焦慮。當檢查指標無法確診心臟器質性病變，但患者表現出胸痛、心悸等心臟癥狀時，懷疑患者可能為因某些共病而導致的心臟軀體化障礙；此時，應主要關注患者其他慢性疾病病程、是否受到應激刺激、生活習慣是否異常，以及是否一直存在焦慮、抑郁狀態，以進一步做出軀體化診斷，并對可能存在的心境障礙做出類別詳細診斷。（3）在進一步診斷過程中，需要根據以上獲得的心理疾病指向，選擇具體心理問卷，展開針對性測評；輕、中度的精神心理問題，由心內科醫生或聯合心理醫生進行及時干預；重度的精神心理問題，需要為患者安排心電圖、腦電圖、血液標志物等專業性精神檢查，進而確診并轉診至精神專科醫院，或請精神科醫生進行聯合治療（圖2）。

2.2 智能化篩查

對雙心疾病內在發病機制及外部影響因素的逐漸明晰，為雙心醫學中引入數據表型（AI傳感數據收集）、機器學習算法分析以及預測模型構建提供了素材。在心血管疾病患者中，圍繞其精神心理疾病高發情況進行臨床數據收集，通過統計分析確定風險因素并構建預測模型，實現雙心疾病的瞬時評估及早期干預（圖3）。

2.2.1 基礎數據收集：在臨床護理中，主要通過患者電子病歷記錄、動態體征監測及生理指標檢驗來收集數據。（1）電子病歷記錄中，根據以上外在風險因素，將女性、高齡、高BMI、飲食不良、吸煙、飲酒、缺乏運動、社會地位低下、精神疾病家族史等列為重點關注指標。（2）使用數字表型即傳感器數據［39］，對心血管患者的臨床數據進行動態監測，監測患者是否存在心律失常、高血壓、高血脂等高風險因素。（3）采集患者血樣本，以血細胞數量、炎癥因子、離子濃度、激素水平、血脂、血糖、尿酸及心肌酶譜，心臟功能結構中已確定的共病關聯指標針對性采集數據。以此來實現雙心醫學基礎數據精準化、科學化、多維化大量采集，甚至可以建立雙心醫學數據庫，以配合雙心醫學的研究工作。

2.2.2 預測模型構建：機器學習數據建模非常適合提高復雜分類問題的診斷準確性，以罹患雙心疾病結局為因變量，以以上采集的基線信息、體征數據、血液指標中與雙心疾病共病相關的高風險因子為自變量，通過邏輯運算建立疾病心理測評模型。機器學習建?？煞治龈骶S度數據，對比僅使用結構化數據，合并非結構化數據可能會提高診斷或預測性能［36］。因此，采用深度學習將相關風險指標進行特征提取，將以上收集到的語音學、影像學、文本學等不同維度的數據進行同水平轉化，形成一維下的數據材料，再應用邏輯分析運算生成多模態預測模型，提供科學可視化的精神心理結局預測。根據患者初診時模型下的高危指標報警，即可做出風險診斷。

3 小結

雙心醫學在國內外具有一定的研究價值，探索雙心疾病發病率和因果方向，分析其流行病學進展，生成心血管疾病與精神心理疾病之間的多重作用關系，主要圍繞以心血管疾病為原發病癥的患者精神心理病變展開。同時，圍繞中介致病指標展開機制學討論，逐一對各個指標進行精神心理學風險相關性分析，確定其理論依據，利用多維度指標建立心腦關聯機制。對現有的診斷方法、流程進行總結，并提出將智能化精神衛生篩查手段用于雙心疾病研究，應用多模態數據采集與診斷模型的建立，實現早期篩查，助力精神衛生診斷標記物的研究。

雙心疾病診療采用心內科醫生與精神心理科醫生聯合參與診療的雙心門診和雙心查房模式。心內科醫生接受雙心醫學培訓，對輕中度焦慮抑郁患者，給予早期診斷、準確評估和對癥治療。精神心理科醫生要掌握心內科基本疾病指標及臨床變化，對心臟疾病患者進行有效精神心理治療。時刻觀察患者臨床治療情況，當患者在治療過程中出現下列情況時，需要考慮轉診至精神科就診：難治性病例，經過1次調整治療仍不能耐受不良反應或仍無改善者；依從性不好，反復中斷治療，導致病情波動者；重癥病例，重癥焦慮抑郁，或伴有明顯遲滯、激越、幻覺、或轉為興奮、敵對者；危險病例，有自傷或自殺危險，或有傷人危險者，此類患者需要精神心理科專業治療。對雙心醫學的臨床應用，雙心護理也屬于一種有效的心內科治療模式，普遍用于心內科心血管患者的預后。有研究將同種類型心血管患者分組，一組心內科常規治療，作為對照組；一組在常規治療的過程中，關注心血管患者的心理問題，并制定護理策略進行心理管理，作為試驗組，結果表明，試驗組的康復率較高、病情較穩定、后期預后更好［40］。

本文對現有雙心醫學國內外文獻進行了總結，定位雙心疾病的診斷不足為雙心醫學發展的禁錮，聚焦于雙心疾病的發病機制，探討將理論研究應用于臨床診斷，由理論推及臨床實踐，提出了新的診斷流程與智能化篩查思路，可彌補雙心醫學臨床實踐上的空白。近年雙心研究相關文獻及國外文獻數量有限，無法提供全方位的參考；此外，文章僅關注于雙心疾病的發病機制與診斷方法，在疾病的診療方面存在空白。文章所提出的診斷流程依然無法擺脫量表的主觀性，因此，如何構建科學直觀的檢測體系是雙心醫學未來的研究方向。今后的研究中，將根據文中提出的數據指標收集，利用機器學習等智能方法構建雙心疾病早篩模型，并將模型推廣至臨床應用，早期為心血管疾病患者提供科學的精神心理診斷方法，降低雙心疾病的發病率與心理疾病的發生率，逐步實現醫防融合的戰略性醫療發展新范式。

作者貢獻：陳姝妍負責文章的構思與設計、研究資料的收集與整理、論文撰寫；趙太宏負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；徐兢負責文章的細節修改及相關資料補充。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-09-25；修回日期：2024-01-16）

（本文編輯：崔莎）