新生兒壞死性小腸結腸炎84例手術療效分析

崔楷悅　宋華　謝恒翠　薛媛　李夢嬌

［摘要］目的分析我院行手術治療的新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）患兒的診療資料，為臨床最佳手術時機和手術方式的選擇提供參考。方法回顧性分析2015年1月—2020年12月本院收治的84例NEC患兒的臨床資料，所有患兒均行腹部平片檢查，術中根據患兒腸管壞死部位及范圍行腸造瘺術或壞死腸管切除腸吻合術，對患兒飲食、排便及體質量變化情況進行隨訪，并對患兒的手術治療效果進行總結。結果84例患兒中，行腸減壓腹腔引流術者2例；行腸造瘺術者72例，其中回腸造瘺67例，空腸遠端造瘺5例；行壞死腸管切除腸吻合術者7例；放棄治療者3例?；純侯A后良好77例；預后不良2例，系因短腸綜合征術后需定期靜脈營養支持；死亡2例，系術后6個月因壞死性腸炎死亡；放棄治療3例，因系術中發現廣泛腸壞死。結論新生兒壞死性小腸結腸炎病死率高，腸造瘺是其目前的主要治療方式，及時行手術治療對NEC患兒具有良好的治療效果。

［關鍵詞］小腸結腸炎，壞死性；結直腸外科手術；預后；嬰兒，新生

［中圖分類號］R726.569［文獻標志碼］A

Surgical outcome of neonates with necrotizing enterocolitis： An analysis of 84 cases CUI Kaiyue， SONG Hua， XIE Hengcui， XUE Yuan， LI Mengjiao （Department of Neonatal Surgery， Qingdao Women and Childrens Hospital， Qingdao 266034， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment data of neonates with necrotizing enterocolitis （NEC） undergoing surgical treatment in our hospital， and to provide a reference for the selection of optimal surgical timing and approach in clinical practice. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 84 neonates with NEC who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2020， and all neonates underwent plain abdominal radiography. During the surgery， enterostomy or resection of the necrotic intestinal canal followed by intestinal anastomosis was performed according to the location and extent of necrotic intestinal canal. The neonates were followed up to observe the changes in diet， defecation， and body weight， and their surgical outcome was summarized. ResultsAmong the 84 neonates， 2 underwent intestinal decompression and peritoneal drainage; 72 underwent enterostomy， among whom 67 underwent ileostomy and 5 underwent distal jejunostomy; 7 underwent resection of the necrotic intestinal canal followed by intestinal anastomosis; 3 were withdrawn from treatment. Of all neonates， 77 had good prognosis; 2 had poor prognosis and required regular parenteral nutrition support due to short bowel syndrome; 2 died of necrotic enteritis at 6 months after surgery; 3 were withdrawn from treatment due to extensive bowel necrosis observed during surgery. ConclusionNeonates with NEC tend to have a high mortality rate， and enterostomy is the main treatment method at present. Timely surgical treatment has a good therapeutic effect on children with NEC.

［KEY WORDS］Enterocolitis， necrotizing; Colorectal surgery; Prognosis; Infant， newborn

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒期最常見的胃腸道的急性疾病，嚴重威脅患兒的生命健康[1]，其中90%以上的NEC發生于早產兒，尤其是極低出生體質量兒，后期可導致神經系統發育遲緩、短腸綜合征[2]。隨著新生兒監護及治療水平的提高，早產兒和低體質量兒生存率大幅提升，NEC在新生兒疾病中的發病比例也隨之升高[3]。雖然通過多學科聯合診療可使部分NEC患兒癥狀得到緩解，但仍有27%～50%患兒需要進行手術治療[4]。手術治療只能挽救部分患兒的生命，由于NEC患兒往往存在全身情況差、病程進展快、病情兇險等情況，手術時機及手術方式的選擇與患兒的預后密切相關，若選擇失當則可能會增加術后敗血癥、腸粘連等并發癥的發生概率?，F將我院行手術治療的84例NEC患兒的診療資料進行總結分析，以期為改善NEC患兒的預后，選擇合適的手術時機和手術方式積累經驗。

1資料與方法

回顧性分析2015年1月—2020年12月于我院行手術治療的84例NEC患兒的臨床資料，所有患兒術前均行腹部X線平片檢查。收集所有患兒的性別、孕周、生產方式、出生時Apgar評分、喂養方式、手術年齡、生后合并癥等指標，后隨訪患兒進食、排便及體質量變化情況，并對患兒的手術治療效果進行分析。2結果

2.1一般資料

84例患兒中男58例，女26例；早產兒75例，足月兒9例；順產兒64例，剖宮產兒20例；Apgar評分≤5分者23例，6～7分者25例，≥8分者36例；母乳喂養者18例，奶粉喂養者21例，混合喂養者45例；患兒生后有窒息史者40例；胎膜早破者10例；羊水渾濁者8例；雙胎之一者5例；手術年齡2～53 d，平均年齡（16.25±2.56） d。

2.2術前臨床癥狀

結合臨床表現及腹部X線檢查結果，患兒ⅡB期9例，有血便、腸梗阻及門脈積氣表現；ⅢA期42例，有腹膜炎及腹腔積液表現；ⅢB期33例，有血便、腹膜炎、氣腹及嚴重全身癥狀。X線檢查顯示，所有患兒中氣腹者33例，腸梗阻者51例；血氣分析及生化檢查顯示，76例患兒伴有不同程度的酸堿失衡及電解質紊亂，且不易糾正，經新生兒重癥監護室、麻醉科等多學科聯合診療，給予積極術前準備，達到無手術禁忌證后予以手術治療。

2.3手術方式

84例患兒中行腸減壓腹腔引流術者2例；行腸造瘺術者72例，術中均行遠端壞死腸管曠置，其中行回腸造瘺術者67例（術后行關瘺術，3周時2例，2月時2例，3月時63例），行空腸造瘺術者5例（術后給予靜脈高營養并于術后3～4周行關瘺術）；行壞死腸管切除腸吻合術者7例；另外3例因術中發現存在廣泛腸壞死而放棄治療。

2.4術中情況

術中探查發現，84例患兒中腸壞死穿孔者70例（廣泛壞死者3例，局限性壞死者65例，節段性多處腸壞死者2例），腸壁全層壞死但尚未穿孔者10例，腸壁缺血未壞死者4例。65例局限性腸壞死穿孔的患兒中，38例患兒壞死穿孔部位與其他腸管粘連緊密，只有腸梗阻表現，未見氣腹。

2.5術后隨訪

行壞死腸管切除腸吻合術的7例患兒及腸減壓腹腔引流術的2例患兒術后恢復較好，進食、體質量情況均達標，預后良好。行腸造瘺術者的72例患兒中，7例于術后3～4周（住院期間）行關瘺術，65例于術后2～3月行關瘺術；關瘺術后68例患兒進食和排便正常，體質量穩步增長，預后良好，2例患兒需要定期靜脈營養支持，體質量低于標準體質量25%，預后不良，2例患兒因短腸綜合征和嚴重營養不良并發壞死性腸炎，于術后6個月時死亡。3例于放棄治療1周后死亡。

3討論

NEC是導致小腸、結腸發生以腸黏膜甚至腸壁深層彌散性或局限性壞死為特征的疾病[5]，活產兒中的發病率約為0.1％～0.5％，病死率高達10％～50％[6]。該病發病機制尚未完全明確，可能與新生兒尚不成熟的胃腸道對多種危險因素所產生的炎癥級聯反應有關[7]。目前公認的危險因素有早產、窒息、喂養不當等，這些因素相互作用致腸道致病菌大量繁殖和發生移位，從而產生大量內毒素和血小板活化因子等炎癥遞質，最終導致腸黏膜缺血壞死[8]。

早發現、早治療是臨床治療NEC的關鍵措施。NEC臨床表現多樣，并且與自發性腸穿孔、缺血性腸壞死（心源性）、食物蛋白質不耐受導致小腸結腸炎綜合征等疾病有著相似或者相同的臨床表現[9]。NEC患兒早期以厭食、腹脹為最常見的臨床癥狀，而這些臨床表現往往無特異性，嚴重時可導致呼吸困難、敗血癥、感染性休克甚至多臟器衰竭等[10]。早產兒中一旦出現哺乳喂養差、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等表現時應疑診NEC，并及時完善腹部X線檢查及血常規等相關檢查，尤其應注意血小板下降情況[11]，以盡量早期確診。目前診斷的最重要依據是腹部X線平片，新生兒壞死性小腸結腸炎患者運用X線檢查診斷的準確性較高[12]。NEC影像學上可表現為腸壁增厚或積氣、門靜脈積氣等，大量氣腹是目前公認的絕對手術指征[13]。相對手術指征包括嚴重的酸中毒、持續性C-反應蛋白增高、血小板減少、血培養陽性、門靜脈積氣、休克以及腹部包塊等[14]。本科室近年來也將B超作為輔助檢查手段，腹部超聲診斷新生兒NEC具有較高的價值，其影像學具有特異性，無輻射損傷，且安全快速[15]。臨床上可以通過早期預測、診斷及干預，降低疾病對患兒生長發育的不良影響[16]。一旦疑診或者確診為NEC，應立即禁食并行胃腸減壓等處理，同時密切觀察，必要時行外科手術探查。

NEC術前需對NEC分期進一步明確，現國際國內通用的診斷分期為Bell-NEC分期，即Ⅰ期（疑似NEC）、Ⅱ期（確診NEC）以及Ⅲ期（進展期NEC）[17-18]。盡管Bell分期有諸多不足之處，但現有其他診斷標準及方法目前尚不能取代Bell分期方法[19]。

手術是目前NEC重要治療手段，治療目標是早期切除完全壞死的腸管，同時盡可能多保留正常腸管以防術后發生短腸綜合征。手術方式主要有剖腹探查術、腹腔引流術等。剖腹探查術包括一期腸切除腸吻合術和腸造瘺術[20-22]。結合文獻及本科室治療NEC經驗體會，腸造瘺術仍是NEC治療中最常用術式，該手術操作相對簡單，麻醉時間短，手術創傷及風險相對較小。而一期腸切除腸吻合術的優點在于僅通過一次手術便可同時完成壞死腸管切除和腸道重建兩項工作，避免了多次手術，但其術后出現短腸綜合征及腸瘺等并發癥的風險較腸造瘺術高，因此該術式應選擇耐受性較好、病情相對較輕的患兒。壞死部位較高但病變局限、腹腔污染不嚴重的患兒也可直接行腸切除吻合術。本研究中患兒手術方式的選擇，即是依據術中探查腸管壞死部位及范圍來確定的。

縱觀本研究中病例的診治過程，有如下體會：①腸穿孔后患兒未必會出現氣腹的影像學表現。這類患兒保守治療往往效果不理想，或病情易出現反復，此時應考慮NEC可能，應盡早手術，不要錯過手術時機。②行腸造瘺術時，腸管壞死近端造瘺后壞死部分可曠置，并非必須切除，但需行腹腔沖洗，以減少毒素的吸收，因此可考慮暫時保留遠端壞死腸管。③行回腸造瘺術的患兒，術后易出現頑固的低鈉血癥，在關瘺前必須予以糾正。④行空腸造瘺術后，患兒易因腸液丟失過多引起脫水或電解質紊亂，因此空腸造瘺術應慎重選擇，當患兒病情較重并且腹腔污染明顯必須行空腸造瘺時，術后要精準補液，待生命體征平穩，凝血、炎癥各項指標好轉后，盡量于術后2～3個月再行關瘺術。

總之，由于NEC早期的臨床表現多為不典型的胃腸道癥狀，發病后進展迅速，短期內可致患兒死亡，且存活的部分患兒可能會合并嚴重的并發癥，因此早期診斷NEC對于指導臨床醫生選擇合適的治療方法及預防并發癥的發生具有重要的意義[23]。早期進行NEC手術可降低患兒PCT、hs-CRP、IL-6水平及術后并發癥總發生率，提高手術優良率[24]。影響NEC患兒預后的主要因素有患兒早產程度、手術時機、腸管壞死程度及范圍、重要臟器的功能、圍手術期管理水平等，新生兒NEC病死率較高，腸造瘺是其目前手術治療的主要術式，及時手術介入可以減少患兒并發癥的發生，患兒手術時不同Bell分期可能影響術后并發癥發生率[25]，選擇正確的手術時機和手術方法至關重要，是決定患兒預后的主要因素。

作者聲明：崔楷悅、宋華、謝恒翠、薛媛、李夢嬌參與了研究設計；崔楷悅、宋華參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強）