加味逍遙散干預冠心病穩定型心絞痛合并焦慮狀態的臨床觀察

陶紅清 林軼蓉 張進 徐燕 華釗穎 周婷

摘要 目的：觀察加味逍遙散干預冠心病穩定型心絞痛（氣滯血瘀型）合并焦慮狀態的臨床療效及對炎性因子的影響。方法：選取2021年6月—2022年9月在靖江市中醫院就診的氣滯血瘀型冠心病穩定型心絞痛合并焦慮狀態病人82例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例。兩組均給予冠心病穩定型心絞痛常規治療和氟哌噻噸美利曲辛片口服，觀察組在此基礎上聯合中藥湯劑服用，4周為1個療程，連續治療2個療程。觀察比較兩組治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分、中醫證候積分、血清炎性因子水平。結果：治療2個療程后觀察組HAMA評分改善較對照組差異有統計學意義（P＜0.05），兩組心絞痛穩定狀態及心絞痛發作情況均較治療前改善，觀察組優于對照組（P＜0.05）；觀察組中醫證候積分降低較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總有效率為85.37%，高于對照組的36.59%（P＜0.01）。兩組治療后超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、脂蛋白相關磷脂酶A₂（Lp-PLA₂）水平均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療后觀察組優于對照組（P＜0.05）。結論：加味逍遙散與西藥聯合治療冠心病穩定型心絞痛（氣滯血瘀型）合并焦慮狀態，能有效改善病人臨床癥狀及HAMA量表評分，療效優于單純西藥治療。

關鍵詞 冠心??；心絞痛；氣滯血瘀；焦慮；加味逍遙散；炎性因子

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.018

基金項目 2021年泰州市科技支撐計劃（社會發展）項目（No.SSF20210078）

作者單位 靖江市中醫院（江蘇泰州 214500）

通訊作者 張進，E-mail：702145174@qq.com

引用信息 陶紅清，林軼蓉，張進，等.加味逍遙散干預冠心病穩定型心絞痛合并焦慮狀態的臨床觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：498-501.

冠心病合并焦慮、抑郁等負性心理情緒，被稱為“雙心”疾病，發病率在全世界范圍內呈增長趨勢^［1］。國內的一項流行病學研究結果顯示，我國冠心病病人焦慮發病率可達71.68%，而健康人群中僅為4.09%^［2］。隨著指南性用藥的普及和各地胸痛中心的建立，越來越多的冠心病病人生存期延長，但隨之“雙心”異常的患病人數也在逐年遞增。冠心病合并焦慮的藥物治療，通常采用心血管疾病藥物聯合抗焦慮藥物口服^［3］，但有研究發現，抗焦慮藥物存在臨床耐受、撤藥困難以及心肌缺血、心律失常等心臟毒副作用^［4］。中醫治療時強調整體觀念，對情志疾患和心系疾患共病同時治療，毒副作用較少，具有顯著優勢^［5］。本研究以“雙心同調”理論為指導，在加味逍遙散干預基礎上辨證加減治療冠心病合并焦慮病人，綜合評價其臨床療效及對炎性因子的影響，旨在為病人提供更廣泛的治療思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年9月在靖江市中醫院就診的氣滯血瘀型冠心病穩定型心絞痛合并焦慮狀態病人82例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中男16例，女25例；年齡（62.83±9.69）歲；合并高血壓17例，糖尿病6例；病程（6.16±4.28）年。對照組中男18例，女23例；年齡（63.93±9.11）歲；合并高血壓16例，糖尿病9例；病程（5.79±3.85）年。兩組病人治療前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1）西醫診斷：冠心病穩定型心絞痛診斷標準參考《穩定性冠心病診斷和治療指南》^［6］中的診斷標準制定；焦慮狀態評定根據《焦慮障礙中西醫基礎與臨床》^［7］及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）進行評分，總分＞14分即可診斷為焦慮狀態。2）中醫診斷和辨證標準：中醫診斷參考《中醫內科學》^［8］中胸痹、郁證相關診斷標準，以胸悶、胸痛伴情緒變化為主癥；中醫證型參照《冠心病心絞痛證候要素診斷標準》^［9］進行氣滯血瘀型中醫證候評分：同時滿足氣滯、血瘀證候要素，并且單一證候要素總分≥8分。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）性別不限，年齡45～80歲；2）符合西醫冠心病穩定型心絞痛的診斷標準，符合中醫胸痹、郁證的診斷，證型屬氣滯血瘀型；3）HAMA量表評分14～28分；4）近4周內未使用其他抗焦慮的藥物；5）病人知情同意并簽署知情同意書。排除標準：1）急性冠脈綜合征，或伴嚴重心律失常、心功能不全病人；2）伴中重度肝腎功能不全病人；3）存在重度焦慮、認知障礙或其他原因不能配合完成研究者；4）近期有重大手術及惡性腫瘤病人；5）妊娠期、哺乳期的女性；6）長期酗酒、有藥物依賴者；7）過敏體質或對藥物成分過敏者。

1.4 治療方法

入組病人均根據《冠心病合理用藥指南》（第2版）^［10］推薦標準，制定冠心病穩定型心絞痛常規治療方案，包括抗血小板聚集藥物、調脂藥物、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。對照組給予冠心病穩定型心絞痛的常規西藥聯合服用維持量氟哌噻噸美利曲辛片（H.Lundbeck A/S，批號H20171104，規格：每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg）口服，每日1片，4周為1個療程，連續治療2個療程。觀察組在對照組治療方案的基礎上加服中藥湯劑加味逍遙散，組方：北柴胡15 g，全當歸12 g，杭白芍12 g，炒白術12 g，云茯苓12 g，甘葛根12 g，紫丹參12 g，酒川芎9 g，江枳殼9 g，煨生姜12 g，炙甘草6 g。每日1劑，由靖江市中醫院藥劑科統一煎制，煎煮2次共取汁400 mL，每次200 mL，每日2次，4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.5 觀察指標與療效判定標準

1）HAMA量表評分：對兩組病人治療前后進行評分，比較分值變化情況。2）心絞痛情況：通過西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Rating Scale，SAQ）各項評分進行分析評價。3）中醫證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》^［11］評估用藥療效，治療前后中醫證候積分降低60%以上判斷為臨床顯效；中醫證候積分降低30%～59%判斷為臨床有效；癥狀、體征沒有明顯改善，甚至加重，或積分降低30%以下判斷為無效。4）血清炎性因子水平：記錄兩組治療前后的血清超敏C反應蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及脂蛋白相關磷脂酶A₂（lipoprotein-associated phospholipase A₂，Lp-PLA₂）水平。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計學處理。定量資料以均數±標準差（x^-±s）表示，并進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，如符合正態分布采用t檢驗，如不符合正態分布采用非參數檢驗；定性資料用例數、百分比（%）表示，比較采取χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組HAMA評分比較

治療前，兩組HAMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2個療程后，兩組HAMA評分均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組HAMA評分改善較對照組明顯（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組SAQ各項積分比較

治療前，兩組SAQ各項積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療2個療程后，兩組病人心絞痛穩定狀態（AS）評分、心絞痛發作情況（AF）評分均較治療前有改善（P＜0.05），且觀察組治療后優于對照組（P＜0.05）；軀體活動受限程度（PL）評分較治療前未見明顯變化；治療滿意度（TS）評分、疾病認知程度（DS）評分均較治療前提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 兩組中醫證候積分比較

治療前，兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且治療后觀察組下降幅度較對照組明顯（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為85.37%，高于對照組的36.59%（P＜0.01）。詳見表4。

2.5 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA₂水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA₂均較治療前降低，且觀察組水平低于對照組（均P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，我國現有心血管疾病人數達3.30億人，其中冠心病病人約1 100萬例，且處于持續上升階段^［12］。冠心病伴發焦慮等心理疾患，可促發或加重心律失常、心力衰竭、急性冠脈事件等，影響疾病治療效果和康復進程^［13］。冠心病合并焦慮的共病機制尚未完全闡明，目前主流學說有神經內分泌學說、炎癥反應學說和血小板活性學說^［14-16］，此外，還包括遺傳、行為（吸煙、缺少運動）、社會心理因素等。已有研究證實，焦慮會刺激炎性細胞釋放腫瘤壞死因子、白細胞介素（interleukin，IL）等多個炎性因子，對血管內皮及血管內皮細胞結構和功能造成破壞，加速動脈粥樣硬化和其他心血管疾病的形成^［17］。在控制炎性細胞因子后，焦慮癥狀能得到改善，與心血管事件之間的關聯也會降低^［18］。

中醫學認為，心主血脈、主神明，對人的精神意識思維活動和全身血液流通都有掌控作用。肝主疏泄、主藏血，七情過激可致肝主疏泄異常，氣機不暢，血脈運行受阻；肝失調達，藏血失用則心無所主，神無所依；肝與心為母子之臟，二者可相互傳變、相互影響，所以焦慮等情志異常與冠心病密不可分^［19］。血脈暢通，周流全身，營養五臟六腑和四肢九竅，則精力充沛、神志清晰、思維敏捷；若氣血不和，心脈閉阻，血行澀滯，則臟腑腦竅失于血養，心腦同病，神明紊亂。故《丹溪心法》中云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。氣滯和血瘀是冠心病合并焦慮的主要病因病機^［20-21］，治療時“君主之心”與“神明之心”同調，以疏肝解郁、理氣活血、養心安神為治療大法。

加味逍遙散是在中醫經典名方“逍遙散”的基礎上加丹參、川芎、葛根、枳殼而來。逍遙散中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，與柴胡配伍補肝體而助肝用；白術、茯苓健運中焦，使運化有權，氣血有源。現代藥理研究表明，逍遙散能夠調節中樞神經、內分泌、免疫、機體激素水平及血液微循環，降低IL-1、IL-6、環氧酶-2、前列腺素E₂等炎性細胞因子水平，有較好的鎮靜和抗焦慮作用^［22］。組方中丹參歸心、心包、肝經，活血祛瘀、養血安神，其有效成分能降低心臟耗氧量，對抗血小板聚集和抑制血栓形成，通過多個靶點和途徑發揮抗動脈粥樣硬化的作用^［23］。川芎被譽為“血中氣藥”，既能行氣解郁，又能行氣活血，與丹參配伍相輔相成，加強疏通心脈的功效^［24］。葛根解肌生津，載藥入脾胃而散于周身，與柴胡、枳殼配伍斡旋中焦樞機。諸藥合用，心肝脾同調，氣血神兼顧。

本研究結果顯示，隨著HAMA評分的降低，AS評分、AF評分以及中醫證候積分均得到改善。治療后兩組病人血清hs-CRP、TNF-α水平均有降低，與反映冠狀動脈粥樣斑塊穩定性的可靠炎癥標志物Lp-PLA₂水平呈正相關，這提示焦慮狀態與冠狀動脈病變的嚴重程度存在一定的關聯性。對比兩組治療前后的HAMA評分、SAQ評分、中醫證候積分，加味逍遙散能同時改善HAMA評分及SAQ評分，改善臨床癥狀，這與童立國^［25］采用逍遙散加減治療雙心疾病的研究結果相近。

綜上所述，對于氣滯血瘀型冠心病穩定型心絞痛合并焦慮狀態病人，在常規西藥治療的基礎上聯合中藥湯劑加味逍遙散治療，能有效改善臨床癥狀及HAMA量表評分，降低此類病人血清hs-CRP、TNF-α、Lp-PLA₂水平，其療效優于單純西藥治療。長期的綜合干預能否進一步降低心絞痛病人主要心血管不良事件風險，還需進一步延長隨訪時間、設置多中心試驗進行研究論證。

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（收稿日期：2022-10-31）

（本文編輯 王雅潔）