卒中中心建設對急性大動脈閉塞性腦卒中患者診療及預后的影響研究

黎曉雨　黃秋　周翔　王帆　彭小瓊　張學萍

【摘要】 目的 探討卒中中心建設在急性大動脈閉塞性腦卒中患者診療及預后中的作用。方法 選取2018年6—12月樂山市人民醫院未建立卒中中心時收治的28例急性大動脈閉塞性腦卒中患者作為對照組，2019年6—12月樂山市人民醫院建立高級卒中中心后收治的33例急性大動脈閉塞性腦卒中患者為觀察組。比較2組患者入院至完成CT時間、完成CT到靜脈溶栓時間、入院到靜脈溶栓時間（door-to-needle-time，DNT）、入院到股動脈穿刺時間（door-to-puncture-time，DPT）、美國國立衛生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分（入院時、治療后24 h、治療后3 d）、治療后90 d改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評分。結果 觀察組入院至完成CT時間、完成CT到靜脈溶栓時間、DNT、DPT均短于對照組（P＜0.05）。2組患者治療后24 h、3 d的NIHSS評分均較入院時低（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后90 d觀察組mRS評分明顯優于對照組（P＜0.05）。結論 卒中中心診療模式可優化搶救流程、提高救護效率，改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者的臨床結局，值得推廣應用。

【關鍵詞】 卒中中心；急性大動脈閉塞性腦卒中；診治流程

文章編號：1672-1721（2024）02-0001-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743.3

腦卒中具有發病率高、致死率高、致殘率高的特點，我國腦卒中的發病率及人均醫藥費用均呈爆發性增長態勢，對個人、家庭及社會均具有較大的損害[1]。急性缺血性腦卒中約占腦卒中的70%，其中大動脈閉塞性腦卒中因累及范圍廣、溶栓再通率低，致死率、致殘率尤高。及時有效地開通閉塞血管，恢復腦組織血供是缺血性腦卒中救治的關鍵。隨著介入技術及材料的發展，靜脈溶栓橋接動脈取栓已經成為急性大動脈閉塞性腦卒中患者的標準治療方式，在臨床應用中取得了較好的療效[2]。同時，醫療技術的發展也對醫療機構診療模式、不同學科的協同合作、診治過程的高效銜接提出了更高的要求。如何在既有硬件條件下協調相關人員、設備、器械，優化救治過程，是縮短缺血性腦卒中患者入院到血液再灌注時間的關鍵，也是高精醫療技術發揮最大療效的保障。

四川省樂山市人民醫院于2019年4月正式被國家衛健委腦卒中防治委員會授予“高級卒中中心”。中心成立的目的是在既有硬件條件下最大程度地整合院內資源、優化救治流程，以期改善患者預后。本研究回顧性分析樂山市人民醫院卒中中心成立前后急性大動脈閉塞性腦卒中患者救治情況，分析卒中中心診治模式對急性大動脈閉塞性腦卒中患者救治效率及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月樂山市人民醫院未建立卒中中心時收治的28例急性大動脈閉塞性腦卒中患者作為對照組，2019年6—12月樂山市人民醫院建立高級卒中中心后收治的33例急性大動脈閉塞性腦卒中患者為觀察組。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體資料見表1。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：符合急性大動脈閉塞性腦卒中診斷標準，經影像學檢查確診為急性大動脈閉塞性腦卒中；符合靜脈溶栓橋接動脈取栓適應證[3-4]；患者及其家屬知情同意并簽署同意書；臨床資料完善。

排除標準：合并其他靜脈溶栓、動脈取栓禁忌證的患者；未完成救護流程的患者；臨床資料不完善的患者。

1.2 方法

對照組診療按照常規診治流程進行，即接診、分診、測量生命體征、掛號、醫生開具化驗及檢查單、家屬繳費、完成采血送檢、完成CT等輔助檢查、檢查結果返回后神經內外科會診、辦理住院手續、入院后簽署知情同意書、靜脈溶栓、送介入室橋接動脈取栓等。全過程中急診科、神經內科、腦血管病科、影像科、介入室各自完成所承擔的診治工作。

觀察組診治流程如下：整合院內外資源，組建卒中救治小組，成員包括急診科醫生、護士、轉運工人、神經內科醫生、腦血管病科醫生、CT技師及影像醫師、介入室人員、醫務行政協調人員等。接診臺接診后引導患者至急診科搶救室就診，啟動院內綠色通道先救治后收費；完善知情同意辦理入院手續，同時急診醫生10 min內開具CT及血液檢查醫囑，并通知神經內科醫生（攜帶溶栓箱）、腦血管病科醫生提前前往CT室等待會診，通知介入室準備手術；急診科醫務人員將患者轉運至CT室，并優先檢查；神經內科、腦血管病科、影像科醫生優先完成CT片判讀；符合溶栓適應證的患者立即于CT室進行溶栓；轉運至介入室行動脈造影并取栓；手術結束后收入住院病房。全程于患者床旁設置警燈及“急性卒中”標識牌。2組患者溶栓方案、介入手術方案相同。

1.3 觀察指標

診治效率：比較2組患者入院至完成CT時間（入院—CT時間）、完成CT到靜脈溶栓時間（CT—溶栓時間）、DNT、DPT[5]，時間越短表明診治效率越高。

預后：比較2組患者入院時、治療后24 h、治療后3 d的NIHSS評分及治療后90 d的 mRS評分。NIHSS總分42分，治療后NIHSS評分越低，表明治療效果越好。治療后90 d時mRS評分是判斷腦卒中患者預后的重要指標，總分0～6分，0分為無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯殘疾；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨立行走；4分為重度殘疾，不能獨立行走；5分為嚴重殘疾，臥床，大小便失禁；6分為死亡[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行獨立樣本ｔ檢驗、方差分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗、秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 救治效率

觀察組入院至完成CT時間、完成CT到靜脈溶栓時間、DNT、DPT均明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 NIHSS評分

2組患者治療后24 h、3 d的NIHSS評分較入院時均明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 mRS評分

治療后90 d觀察組mRS評分明顯優于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

缺血性腦卒中患者腦內動脈突然閉塞后局部腦組織血供中斷，由于腦組織對缺血缺氧十分敏感，血供中斷4～6 min局部腦組織即會發生不可逆性損傷，導致神經功能損傷。若不能及時疏通閉塞血管，恢復腦組織血供，則區域內腦組織將發生梗死，輕者會永久遺留感覺及運動功能障礙，重者可能危及生命。急性大動脈閉塞性腦卒中由于其責任血管為大動脈，支配區域廣，一旦發生閉塞，受損腦組織范圍廣，危害更大。因此，及時再通閉塞血管是缺血性腦卒中救治的關鍵[7]。從技術層面上講，隨著介入技術的發展和普及，靜脈溶栓橋接動脈取栓技術展現了良好的血管再通作用[2，8]，可明顯改善患者的預后，被越來越多的醫療機構及醫務人員所采納。樂山市人民醫院于2019年3月開展此項技術。

發病后的4～6 h是腦卒中救治的關鍵期[9]，但由于救治過程牽涉急診科、影像科、神經內科、神經外科、介入室等多個部門，也牽涉急診醫生、臨床醫生、影像技術及醫生、護理、運輸工人等多個崗位，多部門之間的溝通銜接常常導致腦卒中患者院內診療出現延誤。先進治療技術的落實及其效應的最大化需要高效率的流程規范作為支持，因此優化救治流程，實現相關科室、人員、設備的高效銜接，是目前醫療機構管理中的重要課題之一[10]。

本研究結果顯示，腦卒中中心建設后急性腦卒中患者的入院—CT時間、CT—溶栓時間、DNT、DPT均較腦卒中中心建設前明顯縮短，表明卒中中心的建立明顯提升了腦卒中患者的診療效率，與李紅等[11]的研究結果類似。與馬玉峰等[12]的“院內一站式救護流程”不同，受客觀條件限制，樂山市人民醫院卒中中心建立前后相關科室在醫院的地理位置分布并無變化，故診療效率的提升主要通過溝通與銜接環節的改進實現。（1）接診綠色通道模式。卒中中心成立后，患者就診即進入腦卒中綠色通道，患者的掛號、問診、查體、卒中中心診療模式的知情同意、開具檢查單、建立靜脈通道、采血等由多名醫護人員帶領患者家屬同步完成，省去了排隊掛號、信息填寫、診斷室問診等過程，明顯縮短了患者在急診科的滯留時間。（2）預等待模式。常規會診流程下，急診科醫生在取得相關檢查結果后向相關科室發出會診邀請，會診醫生接到會診邀請后前往患者所在地會診。卒中中心建立后，急診科醫生在接診后即向神經內科、腦血管病科、介入室發出通知，神經內科及腦血管病科醫生不再前往當時患者所在地，而是直接前往CT室等待患者，加之對CT室的改造，使符合靜脈溶栓條件的患者在進一步確診后可實施CT室就地靜脈溶栓，明顯提前溶栓時間。與此同時，介入室已做好手術準備，患者轉運進入后即可開始介入手術行動脈取栓。（3）警燈+急性卒中標牌的使用。患者進入卒中中心后，全程于患者床旁設置警燈及“急性卒中”標識牌，使患者在不影響其他同級別搶救工作的情況下具有電梯使用、CT檢查、血液標本檢測等各環節的優先權，且警燈標識醒目，可省去預約溝通環節。本研究顯示，卒中中心建立后雖然各個主要節點時間均較建立前明顯縮短，但與馬玉峰等[12]的報道結果相比仍有不小的差距，故希望在新院區建設中將急診科、CT室、介入室等在地理位置上做進一步整合，實現“一站式”處理。

本研究結果顯示，2組患者治療24 h、3 d的NIHSS評分較入院時均明顯降低，并隨著時間的推移逐漸降低，體現了治療的有效性，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與隨訪時間較短有關；治療后90 d觀察組mRS評分明顯優于對照組，表明腦卒中中心建設可以改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者的預后，這與馬玉峰等[12]的研究結果一致。主要原因可能是卒中中心的建設優化了救治流程，減少了患者治療的時間延誤，使患者腦組織在進一步發生缺血缺氧損害之前得到血流再灌注，從而改善預后。

本研究仍存在不足之處。（1）研究只納入了符合靜脈溶栓橋接動脈取栓的急性大動脈閉塞性腦卒中患者，難以代表卒中中心所接診的全部病種，對于錯過溶栓時間窗、具有溶栓和介入治療禁忌證等情況的病例仍需進一步探索，并制定具有針對性的救治方案。（2）受限于客觀的硬件條件，尚難以實現“一站式”卒中中心的救治模式，尚需在后續醫院建設中逐步解決。（3）研究只涵蓋了院內急診救治階段，對于同樣影響再灌注時間的入院前救治階段尚需進一步研究，“區域卒中中心聯盟建設”“卒中急救地圖建設”可能是重點探索方向。

綜上所述，卒中中心診療模式可優化搶救流程、提高救治效率，改善急性大動脈閉塞性腦卒中患者的臨床結局，值得推廣應用。

參考文獻

[1] 《中國腦卒中防治報告2019》編寫組.《中國腦卒中防治報告2019》概要[J].中國腦血管病雜志，2020，17（5）：272-281.

[2] 張立軍，趙潔，郝新斌.靜脈溶栓橋接動脈取栓治療急性腦梗死臨床療效分析[J].疑難病雜志，2020，19（1）：17-20.

[3] 張西安，劉展會，豆濤濤.靜脈溶栓橋接動脈內取栓對顱內大血管急性閉塞患者血管開通效果的影響[J].貴州醫藥，2019，43（7）：1060-1061.

[4] 彭斌，吳波.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[5] 林宋斌，李東仕，焦勇鋼，等.信息化卒中綠色通道模式救治腦卒中的效果評價[J].現代醫院，2020，20（8）：1190-1192.

[6] 劉杰.CT灌注成像與急性腦梗死患者預后的相關性[J].首都食品與醫藥，2018，25（20）：61.

[7] 李雪燕，王英.急性缺血性腦卒中病人使用阿替普酶靜脈溶栓后的護理[J].全科護理，2016，14（31）：3283-3284.

[8] 毛鐵，吳春菊.靜脈溶栓橋接動脈內取栓治療顱內大血管急性閉塞[J].中國繼續醫學教育，2018，10（29）：90-91.

[9] LILJA-FISCHER J K，ULHOI B P，ALSNER J，et al.Characterization and radiosensitivity of HPV-related oropharyngeal squamous cell carcinoma patient-derived xenografts[J].Acta Oncol，2019，58（10）：1489-1494.

[10] 孔健華.卒中中心的建立對腦卒中患者的搶救、治療及預后的影響研究[J].中國現代醫生，2020，58（25）：92-95.

[11] 李紅，萬智，曹鈺，等.腦卒中中心建設對急性腦卒中患者預后的影響[J].四川大學學報（醫學版），2018，49（4）：676-679.

[12] 馬玉峰，徐暉，張春慧，等.院內“一站式”卒中救護流程改善急性缺血性腦卒中患者的救護質量[J].中華介入放射學電子雜志，2021，9（1）：102-106.

（編輯：徐亞麗）

基金項目：四川省醫院協會醫務管理分會2022年度資助項目（SCYW035）

作者簡介：黎曉雨，女，碩士，主治醫師。