兒童慢性疾病社區管理的實踐與探討

馮偉　陳史蓉　但淑杰

【摘要】 全科醫生是慢性疾病管理的中流砥柱，一段時間以來慢性疾病管理的重點主要是針對中老年人群，而對兒童慢性疾病的管理關注度明顯不夠，亟待進一步加強。“全面二孩”政策實施以后，隨著兒童出生人口數量的不斷增加，兒童慢性疾病人數也在不斷增多，兒科慢性疾病管理問題則更加突出。兒童哮喘作為兒童時期常見慢性疾病之一，絕大部分病例可以在基層醫療機構得到有效控制并跟蹤隨訪管理。目前國內的兒童哮喘患病率逐年升高，哮喘控制水平并不理想。2016年上海兒童醫學中心聯合惠南社區衛生服務中心成立兒童哮喘門診，希望從兒童最常見的慢性疾病——兒童哮喘入手，把處于穩定期的哮喘兒童交給社區全科醫生進行隨訪管理，以減小大醫院的就診壓力，探索兒科醫聯體分級診療新模式。通過對惠南社區衛生服務中心兒童哮喘門診工作的分析總結，探索在社區醫院開展兒科常見慢性疾病的規范治療與管理的主要難點，以期為緩解轄區內兒童的就醫壓力，減輕上級醫院兒科門診的負擔，探索兒童慢性疾病的全科醫生管理提供經驗。

【關鍵詞】 慢性疾病；兒童哮喘；社區管理；全科醫生

文章編號：1672-1721（2024）02-0007-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R725.6

全科醫生是慢性疾病管理的重要組成部分，一段時間以來慢性疾病管理的重點主要是針對中老年人群，而對兒童慢性疾病的管理關注度明顯不夠，管理亟待進一步加強。目前兒童就診主要集中在二、三級綜合醫院或兒童專科醫院，隨著專科醫學的發展，兒科這一綜合性學科的發展相對滯后，與日益增長的就診需求形成了鮮明的供求矛盾，兒科“一床難求”的現狀困擾著不少家庭[1]。“全面二孩”政策實施以來，隨著出生人口數量的不斷增加，兒科醫療服務供需矛盾更加突出，同樣，兒童慢性疾病的管理任務也日益加重。一直以來兒童的健康管理由社區兒保醫生承擔，但主要針對的是0～3歲的嬰幼兒，且管理范圍集中在預防接種領域，對于兒科慢性疾病的管理涉及不多。兒科慢性疾病的管理通常需要有開設兒科門診的醫療機構承擔，由兒科醫生專門進行管理。但與此形成鮮明對比的是一些即使擁有兒科門診的基層醫療機構或社區衛生服務中心工作量逐年減少，愈發冷清，兒科門診逐漸萎縮甚至停診，兒童慢性疾病的管理面對較大壓力，這一情形直接限制了全科醫生在兒童疾病預防中的作用，兒童慢性疾病的管理工作在社區衛生服務中心或基層醫療機構并未得到有效開展。兒童哮喘作為兒童時期常見慢性疾病之一，絕大部分病例可以也應該在基層醫療機構得到有效控制并隨訪管理。當前國內的兒童哮喘患病率逐年升高，哮喘控制水平并不理想[2]。在此背景下，2016年上海兒童醫學中心聯合浦東新區14家社區衛生服務中心共同成立了兒童哮喘門診，上海市浦東新區惠南社區衛生服務中心也積極參與其中。兒童哮喘門診成立后，上海兒童醫學中心對社區全科醫生進行兒童哮喘規范化診療、隨訪、健康教育等專業培訓，希望從兒童最常見的慢性疾病——兒童哮喘入手，探索兒科醫聯體分級診療新模式。

2016年起，上海兒童醫學中心呼吸科將確診的哮喘患兒根據屬地原則交由所屬轄區內的社區衛生服務中心全科醫生進行跟蹤隨訪、管理，實現哮喘兒童就近看病、分級診療的目標。惠南社區衛生服務中心兒童哮喘門診于2016年7月正式開診，開診以來也確實給轄區居民及兒童帶來一定的便利，但也面臨諸多困難，包括工作量不足、人員缺乏、政策缺失等，兒童慢性疾病的社區管理任重而道遠。本研究簡要通過醫院信息管理系統，查閱近5年以來惠南社區兒童哮喘門診的工作資料并做出分析。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2017—2021年惠南社區衛生服務中心兒童哮喘門診工作資料，對確診哮喘兒童納入全科醫生進行績效管理，哮喘確診病例均經過上海兒童醫學中心呼吸科專家確診，符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》的診斷標準[3]。

1.2 方法

通過醫院信息管理系統（hospital information system，HIS），查閱2017—2021年惠南社區兒童哮喘門診工作資料，對兒童哮喘門診納入規范管理人數、年門診量、處方平均費用、肺功能檢查人次、霧化吸入次數等工作量進行初步統計。

2 結果

2017—2021年納入慢性疾病管理人數及兒童哮喘年門診量穩步增長，2021年出現短暫下降，兒童哮喘門診處方平均費用則相差不大，肺功能檢查及霧化吸入人次在2020年、2021年則出現明顯下降，見表1。

3 討論

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”），是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，我國兒童哮喘的發病率呈現逐年升高趨勢。根據2010年第三次全國流行病學調查顯示，上海地區的兒童哮喘患病率最高（7.57%）時超過了20萬人[4]。兒童哮喘需要長期、持續、規范、個體化治療，治療周期較長，需要定期隨訪管理。一段時間以來大醫院兒科門診已經人滿為患，且其中一部分為復診、隨訪管理患兒，占去了本已十分緊缺的部分兒科醫療資源。2016年開始，惠南社區衛生服務中心通過與三級醫院互動，將在三級醫院就診明確的、在二級和社區醫院也能進行后續復診、隨訪的常見病患兒逐漸引到社區就診、管理。兒童慢性疾病的管理工作在基層醫療機構中開展不多，一段時間基層醫療衛生機構主要承擔兒童保健管理工作，真正把兒童慢性疾病納入管理的則少之又少，原因是多方面的。本研究中惠南社區衛生服務中心近5年來兒童哮喘門診整體工作量不大，甚至在2020年、2021年業務量呈現下降趨勢，肺功能檢查及霧化吸入人數也明顯減少，可能與疫情特殊時期家長會減少兒科就診次數，非必要時盡量少去醫院有關。但除此之外更多的原因仍然集中在社區衛生服務中心本身，兒童慢性疾病納入全科醫生管理任重而道遠。

3.1 兒科門診不完善

基層醫療衛生機構在兒科常見疾病診療中發揮的作用極為有限，這成為兒科常見疾病控制效果不佳、衛生經濟投入較大的重要影響因素[5]。現實中多數社區衛生服務中心沒有獨立開設兒科門診，以上海浦東新區為例，浦東新區共有45家社區衛生服務中心，具有兒科綜合門診的不足5家，占比僅11.1%，且部分社區衛生服務中心并不具備門診輸液功能，難以實現兒童住院治療，滿足不了兒童在社區衛生服務中心就診的需求。兒童哮喘門診的開診僅僅是對兒童某一單一病種進行管理的一種嘗試，離兒科綜合門診的完全開設還有較遠距離。社區衛生服務中心兒童藥物單一、品種有限、規格缺乏，同時對兒童診療的相關檢驗設備投入嚴重不足，甚至缺乏化驗、攝片等基本檢查。兒童就醫具有成人不可比擬的特殊性，相對成人，兒童診療不但需要投入更多的人力成本，就醫流程更復雜，而且治療難度更大[6]，這是許多基層醫療機構放棄兒科門診的主要原因之一。惠南社區衛生服務中心在成立兒童哮喘門診之前并沒有開設兒科，全科醫生在接診兒童患者時絕大多數都將患兒轉至有兒科門診的上級綜合醫院或專科醫院治療。社區衛生服務中心本身并沒有配備兒童領域相關藥物，成立兒童哮喘門診以后也僅僅配備了有限的兒童藥物，霧化吸入和肺功能檢查也只是有限開放，每周僅開放2次，給兒童就診帶來諸多不便。

3.2 缺乏兒科醫生

現階段，我國全科醫生在兒童健康領域發揮的作用主要集中在嬰幼兒預防接種和社區0～36個月兒童的健康管理上，也就是所謂的兒保醫生。在國家政策導向下，全科醫生與社區衛生服務機構在嬰幼兒的初級保健領域中發揮了很大作用[7]，但全科醫生在兒童疾病診療上卻不容樂觀。雖然全科醫生在培養過程中接受了部分兒科相關教育和培訓，但臨床實踐不多，具有一定能力和資質的社區兒科醫生十分緊缺。目前社區衛生服務中心大多并無專職的兒科醫生，多數由全科醫生兼任或全科醫生轉崗而來，兒科疾病專業性較強，兒科醫生工作強度大，職業前景、從業環境較成人科室壓力更大，這讓全科醫生面對兒科是望而卻步，不愿轉崗兒科門診，更難以對兒童慢性疾病進行有效管理。惠南社區衛生服務中心擁有全科醫生58名，至上級專科醫院培訓兒科相關知識的全科醫生僅2名，占比為3.4%，且2名全科醫生均是兼任兒童哮喘門診工作，每周僅有1天時間坐診兒童哮喘門診，時間上的限制給患兒復診、隨訪等帶來諸多不便。2018年，惠南社區衛生服務中心其中1名全科醫生已脫離臨床工作，轉崗至兒童保健門診，而另1名全科醫生也因工作壓力大萌生退意，兒童哮喘門診面臨關門的風險。由于基層醫療機構缺乏具有兒科資質和診療能力較強的社區兒科醫生，兒童常見病、多發病包括兒童慢性疾病管理短時間內在社區難以實現有效診療及管理。

3.3 社區醫生兒科臨床能力不足、管理水平有限

全科醫生是社區衛生服務中心慢病管理的中流砥柱，但目前兒科慢性疾病并未納入到社區全科醫生管理之中，全科醫生對兒童慢性疾病的管理存在認識不足、重視不夠等問題。由于缺乏有效的兒科專業培訓，全科醫生對兒科常見病、多發病診治水平不高。以惠南社區兒童哮喘門診為例，全科醫生在上海兒童醫學中心僅僅參加了為期半年的培訓便開始接手兒童哮喘的管理及兒科常見疾病的診治工作，全科醫生兒科診療能力及相關專業培訓仍遠遠不夠。臨床實踐中，因為兒童患者年齡較小、表達能力有限、病情發展快，所以需要全科醫生掌握較多的兒科領域知識，具備更豐富的臨床經驗。與成人門診相比，兒科醫師要付出更多的精力，同時還伴隨著更大的醫療風險。全科醫生要想在兒科領域發揮重要作用，必須提高兒科臨床知識水平及診療能力，特別是針對兒科常見病、多發病的診療能力。另外，慢性疾病管理針對的主要是老年人這一群體，慢性疾病管理在兒科領域涉及較少，無經驗可循，全科醫生兒科領域的慢性疾病管理水平有待于進一步提高。針對這一薄弱環節上海市衛生計生委開展了“社區全科醫生兒科業務培訓項目”，該項目充分利用三甲兒童專科醫院的優秀師資力量，對社區衛生服務中心的全科醫師進行精準靶向培訓，推動區域內兒科醫療質量縱向發展，將優質醫療資源輻射到社區，提高各級醫療機構兒科服務同質化水平，讓全市兒童享受到分級、高效、優質、無縫隙的一體化健康服務[8]。這一政策的實施將會促進更多基層全科醫生轉崗到兒科醫生崗位，推動基層醫療機構兒科進一步發展。

3.4 家長對社區醫生缺乏信任

兒科病情復雜、發展快，臨床上又稱之為“啞科”，患兒不能準確表達，對臨床醫生的要求會更高，家長通常習慣前往專業性更強的三級綜合或專科醫院就診。有調查研究顯示，北京市某三級甲等醫院兒科門診就診的患兒中，常見病占70%左右，并且60%可就診于合格的社區衛生服務中心[9]。兒童慢性疾病多數為隨訪、復診、配藥，完全能夠在基層衛生服務機構實現。以兒童哮喘為例，由于哮喘診療技術相對容易掌握，治療方案較為成熟，危及生命的嚴重事件發生率較低，只要把握好急慢分治和轉診指征即可，基層醫療衛生機構應是哮喘防治的最佳平臺[10]。即便如此，仍有部分家長對社區醫生不信任，由于對兒科疾病缺乏了解，家長對患兒的病情評估往往重于接診醫生，對全科醫生診療的期望值較高，對全科醫生的接診能力表示懷疑，家長對三級醫院或兒童專科醫院的信任度遠遠高于基層醫療機構。加之部分家長受傳統就醫觀念的影響，看重的是大醫院人才和設備上的優勢，不愿到社區就診隨訪，一定要到三級醫院就診才更加放心，導致兒童專科醫院或者少數大型綜合醫院的兒科人滿為患，而基層醫療衛生服務機構兒科門診門可羅雀。這一惡性循環使得基層醫療衛生機構接診兒童疾病的功能逐漸萎縮甚至消失。

3.5 缺乏激勵補償機制

社區衛生服務中心全科醫生通過計算工作量、崗位劃分、工作年限、家庭醫生工作考核等方式計算、獲取相應薪酬，并沒有針對兒童哮喘門診出臺專項激勵措施。因兒科慢性疾病管理未納入績效考核，故多數基層衛生醫療機構領導并不重視此項工作，缺乏財政支持。對于接診兒童患者的全科醫生未給予足夠的補貼，也沒有建立明確的薪酬補償機制。薪酬與工作量是影響全科醫生工作積極性的關鍵因素。目前惠南社區衛生服務中心兒童哮喘門診與普通全科門診未單獨區分，實行統一的工作績效和獎懲機制，兒童哮喘門診全科醫生因工作量相對較少，收入明顯低于一般的同級別的全科醫生。建立合理的績效保障機制有利于持續調動全科醫生的工作積極性，在當前兒科醫師嚴重短缺的情況下，需要社區衛生服務中心出臺更多措施，吸引并留住更多全科醫生從事或轉崗兒科專業。惠南社區霧化吸入、肺功能檢查等兒科輔助科室均由護士兼職，對護士而言這項工作沒有任何補助，因此工作積極性不高。只有真正提高兒科醫生的工資待遇，建立合理的慢性疾病管理薪酬機制，提升兒科醫生的職業幸福感，為兒科醫生創造良好的社會環境和工作環境，全科醫生包括護理人員才能夠腳踏實地地為社區兒童提供可及性、連續性的照護。社區醫療機構也將成為專科醫院兒科職能的有益補充。

綜上所述，針對大部分全科醫生不愿接診兒童的問題，為防止社區衛生服務中心兒科門診逐漸萎縮甚至消失，醫療衛生部門應加強政策引導，強化基層醫務人員兒科培訓，完善基層醫療機構兒科診療硬件設備。基層醫療機構應與上級醫療單位分工合作，互幫互助，大醫院負責急、難、復雜病例救治工作，基層醫療機構負責復診、隨訪、慢性疾病管理，從而構建可持續、可執行的區域兒科醫聯體。

為鼓勵全科醫生投入到兒科門診工作，應給予績效傾斜，建立起全科醫生接診兒童患者的激勵機制，為兒科醫生創造良好的社會氛圍及工作環境。衛生管理部門應把兒童慢性疾病管理納入績效考核，只有納入績效考核，基層衛生醫療機構才能真正重視兒童慢性疾病管理。加強兒科相關知識的培訓，良好的兒科相關培訓是保障基層醫生兒童診療能力的關鍵，也是保證兒童常見病與多發病在基層醫療服務機構就診的關鍵因素[11]。全科醫生接診兒童的能力是解決兒童分級診療問題的關鍵一環，只有能力提高了，全科醫生才更有底氣，更好地服務轄區兒童。同時，加大對患兒家長健康衛生方面的教育與宣傳力度，包括兒童常見疾病相關知識，普及相關預防知識等，對于兒童常見疾病積極引導家長在基層衛生醫療機構隨訪、治療，在家長與基層醫療機構全科醫生之間建立起牢固的信任關系。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：馮 偉，男，本科，主治醫師。

通信作者：但淑杰