DIP醫保支付方式改革調查研究

楊紫怡 董婧 陳子汐

摘要：隨著人口老齡化和醫療費用不斷上升，我國社會保障體系及醫保制度的改革問題凸顯。DIP醫保支付方式改革作為其中的一種嘗試，更多地被探索和實施。本文以河北省保定市為例，通過對醫院、醫保部門、醫藥公司、市民的問卷調查，了解不同主體對DIP支付方式改革的認識，探討目前DIP醫保支付方式改革存在的問題并提出建議，旨在優化DIP醫保支付方式，以供參考。

關鍵詞：DIP；社會保障；醫保支付

DOI：10.12433/zgkjtz.20240118

隨著醫療保障體系不斷完善，基本醫療保險覆蓋面越來越廣。截至2021年底，基本醫療保險參保人數達13.64億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保人數的增加、人口老齡化問題使醫療保險基金支出明顯加大，給醫療保障制度造成壓力，同時“看病難、看病貴”問題也需要解決，因此構建一個既能有效緩解醫療保險基金收支壓力、又能控制醫療費用上漲的醫療保險制度，已成為當前面臨的課題。醫療保險支付方式是指導醫療資源合理配置、保證醫保基金平穩運行的重要手段，不僅能對醫療服務機構起到約束性作用，而且有利于保障參保人的權益，提高就醫水平。

一、DIP醫保支付方式概述

自2019年起，我國啟動了以“按病種付費”為主的醫保支付方式改革，旨在推進醫療服務價格透明化、醫保支付方式多元化、優化醫療資源配置，實現醫改目標。

DIP（診療分離）是醫保支付方式改革的一部分，指將醫療服務項目和藥品使用費分開計價和支付，核心思想是“從量到質”，通過引導醫生更加關注診斷準確性和治療效果，優化醫療結構布局和服務流程，提高醫療質量，促進服務供給與需求的協調發展。這意味著，醫保支付并不是簡單地以單價為標準支付醫療費用，而是納入醫保策略、財政預算、鼓勵醫生開展創新和優化服務等方面。DIP支付方式改革的主要內容包括：

（一）建立以病種付費為主的支付方式

這種方式以醫療服務涉及的疾病種類為基礎計量單位，對醫療機構進行具體結算。優點在于為醫療機構提供更具有市場導向性的動力，促進醫療服務的合理發展。同時，也可以有效防止“醫術銷售”，提高醫療服務的質量與效率。

（二）建立以機構/人員全年度總費用控制為主的支付方式

這種方式的重點在于控制機構或醫生個人開展醫療服務產生的費用總量，鼓勵醫療機構以及醫生對醫療服務進行更加精細化的管理，在保證質量的前提下合理調整醫療服務。

（三）建立以定額預算為主的支付方式

這種方式以醫療機構領取一定數額的預算為基礎，對醫療機構實施全年度的結算和監管，適用于具備一定規模的醫療機構，可以規范化管理醫療服務的流程、設備以及人員管理等。

（四）建立以績效為主的付費方式

這種方式以醫療機構提供的醫療服務質量和效率為依據進行結算，先制定一些“指標”，用來對醫療服務進行評估和考核，可以有效激發醫療機構提供高質量醫療服務的積極性，也能防止醫療機構為了追求醫療服務的效率而忽略質量。

綜上所述，通過對醫保支付方式的改革和優化，可以有效控制醫療費用，提高醫保基金的可持續性，促進醫療服務的進一步優化和發展。

二、DIP醫保支付方式改革調查研究——以保定市為例

（一）問卷設計

為了了解保定市（包括雄安新區）DIP醫保支付方式改革的實際情況，對醫院、醫保部門、醫藥公司以及市民進行了問卷形式的隨機調研，發放問卷共450份。問卷回收435份，回收率為96.7%；有效問卷387份，有效率為86.0%。

問卷題為“河北省保定市DIP醫保支付方式改革調查問卷”，針對醫療工作者、醫保部門、醫藥公司、市民四個主體發放，主要包括受訪者個人基本信息、受訪者對DIP醫保支付方式改革的認知、預期、態度以及建議。調研的最終目的是：通過問卷調查了解保定市（包括雄安新區）DIP醫保支付方式改革的實際情況，并以此為基礎，發現其中存在的問題，探索DIP醫保支付方式改革發展的有效途徑。

（二）問卷調查結果分析

根據調查問卷的結果，分別從醫療工作者、醫保部門、醫藥公司、市民四個角度對調查結果進行分析：

1.醫療工作者

第一，醫療工作者在DIP醫保支付改革后，醫療服務效率也有顯著升高。約3/4的三級公立醫院開展了日間手術，出院患者手術、四級手術、微創手術、其他手術占比分別為30.62%、19.23%、18.92%，31.23%，均較之前有明顯增長。門診患者平均預約診療率為60.52%。

第二，醫療工作者的薪資變化。隨著DIP的推行，有21.9%醫療工作者的收入較上一年有所上升，48.9%的薪資與上一年相比基本持平，29.2%的認為收入降低。這說明，雖然DIP減少了工作量，但相對于傳統績效評價模式而言，績效也相應減少，導致收入減少，需要進行績效新模式的建立與改革，努力提升醫院精細化管理水平，完善內部管理制度和配套措施。

第三，醫療工作者工作效率提高程度。醫療改革后，一定會給醫院帶來一些變化，檢查過程是否合理，用藥是否合規，在此過程中工作效率有何種改變，在調查中，51.65%的醫療工作者認為通過對DIP的推行可以提高工作效率，而剩余48.35%的則持反對意見。因此，需要進一步深化改革，提高醫療智能監控水平，保證檢查的規范性，提高醫療工作者的工作效率。

2.醫保部門

第一，醫保工作人員在DIP醫保支付改革后，面臨著新的政策和新的制度，67%的人員認為工作壓力在不同程度上有所增加，剩下33%人員認為變化不大或工作量有所減少。

第二，根據對于醫保工作人員的相關問題調查研究，對于醫保支付方式改革的滿意度有所差異，其中，53%的被調查者選擇了改革方式有待完善，26%的被調查者選擇監督管理不到位。

第三，DIP醫保支付改革后，會帶來一些賠付政策上的變化，賠付比例是否合理，賠付過程是否順利，工作效率有何種改變，在調查中，74%的人員認為比例更加合理的同時工作效率也有所提升，4%的人員認為比例還有所欠缺，在賠付比例的設定上與96%人群意愿相符，需要進一步研究規劃、制定策略。

3.醫藥公司

第一，醫藥公司成立年限數。2022年，保定市共有87家醫藥公司，其中2022年建立的僅占1.15%；2017～2021年建立的占比23%；2013～2016年，建立的占比為29.87%，十年及以上建立的占比45.98%，可以看出，老牌企業占比較大，公司盈利模式穩定，發展成熟，具有品牌效應。隨著社會經濟的不斷發展和醫療保障制度的不斷完善，人們的健康意識正不斷增強，醫藥公司也在不斷創新產品，會有越來越多的新企業加入，未來醫藥市場將不斷擴容。

第二，醫藥公司對DIP政策及管理制度的了解程度。對DIP非常了解的占11.24%，比較了解的占62.17%，一般了解的占23.57%，完全不了解的占3.02%，以此，應重視相關政策并積極響應，以應對越來越大的競爭壓力，擴大市場規模。

第三，醫藥公司認為DIP政策的執行會影響產品價格。73.90%的醫藥公司認為DIP政策會影響產品價格，主要為大中型公司，26.10%的醫藥公司認為DIP政策的執行不會影響產品價格，以小型、零售公司為主。其中，在進行產品創新的定價過程中，反映新藥的定價及銷售策略地方差異化與工資自身的經濟實力以及試點區域經濟發展水平和醫保額度等有關。因此，在創新產品的過程中，要關注自身經濟實力水平以及地方醫保政策的實行。

第四，DIP實行的過程中企業利潤較上一年變化。16.30%的企業利潤與上一年相比沒有增加，未呈現增加趨勢；35.67%的企業利潤雖未增加，但有增加趨勢；7.83%的企業利潤有增加，沒有繼續增加的趨勢；40.20%的企業利潤較上一年增加，且有繼續增加的趨勢。DIP政策實行對醫藥公司的影響力不斷擴大，醫療產品的價格更加透明合理，醫藥公司需要了解患者需求，并進行產品的調整與創新。

4.市民

第一，市民對基本醫療保險支付方式改革政策和情況了解程度。不了解醫保支付方式改革的市民超過70%，只有9%的市民了解醫保支付改革的相關情況，表明當前市民對醫保支付方式的關注度較低。

第二，市民對基本醫保報銷政策的了解程度。59%的市民不夠了解醫保報銷政策，只有30%的市民基本了解。

第三，市民對按人頭付費、按病種付費、按服務項目付費等付費方式的了解程度。78.5%的市民對于醫保付費方式完全不了解，11%的市民在醫療服務機構工作，對醫保付費方式有少部分了解。

（三）DIP醫保支付方式改革存在的問題

1.醫務人員收入減少，醫院成本壓力增加

現階段，醫院采用的是以醫療人員的工作量為主要依據，提高醫療人員積極性為主要目標的傳統績效評價模式。而DIP付費模式下更注重量化疾病危重度和診療復雜度，促進疾病治療的合理化，進而控制醫療費用，使用傳統績效評價模式會導致醫療人員多做項目的“增收驅動”，出現醫院為醫療人員的績效而支付的不利后果，會影響發展，增加成本壓力，降低醫務人員的收入，對此，需要建立績效新模式。

2.產品審評要求提高，市場準入難度加大

DIP醫保支付方式改革使得醫療資源的配置更加合理化，醫療服務的價格也更加透明，從而減少了醫療成本和患者負擔。然而，這也意味著醫藥公司面臨著更大的價格競爭壓力。隨著支付方式改革的推進，醫保報銷范圍不斷擴大，使得醫療機構和患者更加注重醫藥產品的質量和效果，因此，醫藥公司要更多地投入到產品創新和研發上，并采用符合法律法規的宣傳方式。

三、政策與建議

（一）深化績效分配改革，構建多維績效體系

DIP支付方式改革背景下，不僅需要完善組織流程和業務流程，還需要提升相關人員的知識水平，加快信息化建設步伐。第一，探索DIP精益運營管理，從院科兩級管理，推進主診醫師負責制，探索“院科組主診醫師負責制”轉型，驅動“增量、提質、控費、降本”的精益運營管理。第二，項目與分值驅動并重，績效考核由項目驅動，績效隨項目的增加而增長，向DIP分值驅動置換轉型，驅動更加關注成本管控，調整收入結構。第三，將醫保支付方式管理納入醫院的績效考核體系。將費用消耗指數、低風險死亡率、高風險治愈率等指標納入績效考核體系，結合醫院和地區實際情況設定目標值和考核權重，充分調動醫療人員的工作積極性。

（二）構建醫療服務監管體系，健全配套制度措施

醫療服務質量下降，關鍵在于醫保部門要圍繞醫療服務構建全方面整合式的監管體系和全方位的監管配套制度。從短期來看，要重視合理的DIP支付標準、全療程診療行為監管和醫保基金支付績效評價三方面的建設，通過不斷優化DIP支付標準，探索建立覆蓋全流程的監管規則和處置措施，并配合科學的績效評價考核體系，緩解醫療服務質量降低的情況。從長期來看，要建立多角度全方面的監管體系，構建多部門協同執法監管體系，加強日常監管體系同時結合大數據等信息化監管手段，實現服務質量實時監控、質量問題及時解決的目的。

（三）注重“精準群體”，加強藥品創新

在DIP醫保支付政策的影響下，住院診療將趨于群體化、標準化。因此，挖掘“精準群體”的需求成為醫藥企業的重要任務之一，這有利于精準投放醫藥研發資源，還能借此機會增加對重點患者群體需求和相關疾病趨勢的了解。醫藥企業基于產品特征、結合醫院數據對符合產品特性的高潛力患者群體畫像，挖掘其治療需求并進行資源投入。同時，加強藥品創新研發，以提高人們生活水平為目的，才有可能實現創新型藥品巨大的市場價值，推動醫藥企業的持續發展。

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