內鏡通道下手術與鉆孔引流治療腦室出血的療效比較

曾波

【摘要】 目的 分析對比內鏡通道下手術與鉆孔引流治療腦室出血的療效。方法 選取2019年1月—2021年12月在豐城市人民醫院接受治療的60例腦室出血患者作為研究對象，根據擲硬幣法將患者隨機分為對照組（采用鉆孔引流治療）和觀察組（采用內鏡通道下手術治療），各30例。比較分析2組圍術期指標、炎癥因子水平變化情況、療效、并發癥發生情況、術后生活自理能力。結果 與對照組相比，觀察組的術后水腫持續時間、引流管留置時間較短，血腫清除率較高，術后Barthel指數（barthel，BI）評分較高（P＜0.05）；術后3 d，觀察組的白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factors-α，TNF-α）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組的治療總有效率為90.00%，較對照組的66.67%高（P＜0.05）；觀察組并發癥總發生率3.33%明顯低于對照組的20.00%（P＜0.05）。結論 在治療腦室出血過程中，采用內鏡通道下手術治療的效果較鉆孔引流更顯著，能夠在一定程度上減輕患者的炎癥反應，改善圍術期指標，促進生活自理能力恢復，減少相關并發癥的發生。

【關鍵詞】 內鏡通道下手術；鉆孔引流；腦室出血

文章編號：1672-1721（2024）02-0037-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.1+1

腦室出血主要分為原發性出血和繼發性出血2種，前者主要由高血壓等導致腦室內部出血，后者主要為血管畸形等導致丘腦出血、破入腦室引起的出血，兩者均可導致腦室系統積血，使患者出現顱內壓增高、頭暈、頭痛等癥狀[1]。鉆孔引流手術是治療腦室出血患者常用的一種方案，將導管置入血腫腔，能夠起到引流血腫的效果[2]。有學者提出[3]，鉆孔引流仍存在一定的弊端，比如不可直視、血腫清除率低等。隨著神經內鏡技術的不斷發展和延伸，在內鏡輔助下進行手術逐漸被用于臨床中。內鏡通道下手術具有視野清晰、操作便捷、術后恢復快等特點，對腦室出血患者的治療具有較大的幫助[4]。鑒于此，本研究比較分析內鏡通道下手術與鉆孔引流治療腦室出血的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在豐城市人民醫院接受治療的60例腦室出血患者作為研究對象，根據擲硬幣法將患者隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性19例，女性11例；年齡25～68歲，平均年齡（46.59±4.37）歲；發病至手術治療時間2～9 h，平均（5.68±1.02）h。觀察組男性18例，女性12例；年齡24～69歲，平均年齡（46.75±4.22）歲；發病至手術治療時間2～10 h，平均（5.82±1.07）h。2組年齡、性別等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：參照《中國腦出血診治指南（2014）》[5]經頭顱CT檢查證實腦室出血，并且具備手術指征；患者及其家屬均簽署知情同意書；發病48 h內完成手術；入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜12分；臨床資料完整。

排除標準：合并腦干出血者；伴重要臟器衰竭者；合并腦疝形成者；存在凝血功能障礙者；因自身因素中途退出或脫落隨訪者。

1.2 方法

對照組采用鉆孔引流手術治療。指導患者取仰臥位，在CT下選擇血腫最大層面為穿刺平面，選擇穿刺點后進行定位、標記；常規鋪巾消毒，行頭皮及皮下局部麻醉，電鉆鉆一骨孔，電凝并切開硬膜（切口長約3 cm），使用牽開器將切口牽開；電凝穿刺腦皮層，將帶有通條的引流管向血腫腔方向進行穿刺，深達血腫中心后拔出通條，使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽出暗紅色血液，注意抽吸量控制在出血量的30%左右；在引流管與骨孔周圍填塞明膠海綿，確定無明顯出血后，固定引流管，保持引流管刻度與骨孔的位置相對，縫合頭皮，手術結束。

觀察組采用內鏡通道下手術治療。協助患者保持仰臥位，且頭部稍高于胸部，約后仰15°，全麻插管下手術，常規強力碘消毒，鋪無菌巾；根據腦室系統出血最大的CT層面，平行于矢狀面向血腫較大一側旁開3.5 cm，于冠狀縫前做約4 cm直切口，切開頭皮各層；使用牽開器牽開切口，在距血腫中心最近的顱骨內板鉆孔（直徑1.0 cm），使用銑刀銑下約3 cm骨瓣，十字形切開硬膜，適當分離局部皮層腦組織；取骨窗中心為穿刺點，將穿刺套管沿著CT提示血腫方向進行穿刺，進入血腫后拔除導向棒內芯，沿導向棒置入外鞘，拔除導向棒，留置外套管，將外套管作為內鏡通道，于內鏡輔助下使用吸引管、碎吸器徹底清除腦內血腫，血腫腔壁覆蓋止血紗，留置血腫腔外引流管，還納固定骨瓣，分層縫合頭皮，包扎，術畢。

1.3 觀察指標

對比分析2組圍術期指標、炎癥因子水平變化情況、療效、并發癥發生情況、術后生活自理能力。（1）圍術期指標。記錄并對比2組術前血腫量、術后水腫持續時間、血腫清除率、引流管留置時間。血腫量=血腫最大層面最大橫徑×血腫最大層面上與血腫最大層面最大橫徑相垂直的直徑×CT掃描血腫層面厚度×π/6。血腫清除率=（術前血腫量－術后血腫量）/術前血腫量×100%。（2）炎癥因子。分別于術前、術后3 d抽取2組患者空腹外周靜脈血3 mL，經過離心處理后放置于-20 ℃環境中待檢測，以酶聯免疫吸附法測定2組IL-6、TNF-α、CRP水平。（3）療效判定。于出院前結合美國國立衛生院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[6]與格拉斯哥預后評分（glasgow，GOS）綜合評估。NIHSS評分減分率超過85%且GOS評分達到5級為基本痊愈，NIHSS評分減分率60%～85%且GOS評分達到5級為顯著進步，NIHSS評分減分率40%～59%且GOS評分4級為進步，NIHSS評分減分率20%～39%且GOS評分3級為無變化，NIHSS評分減分率不足20%且GOS評分2級為惡化。治療總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。（4）記錄2組術后是否出現肺部感染、顱內感染等并發癥。（5）生活自理能力。對2組患者隨訪3個月，采用Barthel指數（BI）評估其術后生活自理能力，主要包括行走、進食、穿衣、如廁等10個評估維度，各維度總分均100分，得分越高說明患者生活自理能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較

2組術前血腫量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組術后水腫持續時間、引流管留置時間更短，血腫清除率更高（P＜0.05），見表1。

2.2 2組炎癥因子水平比較

2組術前IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d較術前各項指標水平均有下降，且觀察組較對照組顯著更低（P＜0.05），見表2。

2.3 2組療效比較

觀察組與對照組相比，治療總有效率顯著更高（P＜0.05），見表3。

2.4 2組并發癥發生情況比較

與對照組相比，觀察組并發癥總發生率顯著較低（P＜0.05），見表4。

2.5 2組生活自理能力比較

術后隨訪3個月，觀察組與對照組的BI評分分別為（71.26±4.38）分、（58.49±3.62）分，觀察組顯著更高（t值=12.309，P值＜0.001）。

3 討論

腦室出血屬于大范圍腦出血中的一種，被認為是一個動態的過程，由初步的出血可發展至血腫形成并擴張，導致腦組織周圍水腫擴大。血腫形成后會出現占位效應，對患者的腦組織造成不同程度的損傷，還會導致血腫周圍組織缺血，引發繼發性腦損傷。需盡早查明病因，積極采取相關治療措施[7]。手術是腦室出血的主要治療手段，通過手術可清除患者的腦部血腫及腦室出血后產生的有害物質，對患者恢復有一定的幫助，但臨床對于手術方式的選擇仍存在諸多爭議。

隨著微創理念的傳播發展與神經內鏡技術的廣泛應用，內鏡通道下手術可通過放置內鏡，利用內鏡的顯微外科技術將血腫緩慢清除，使血腫體積在短時間內減小，達到控制疾病進展的目的[8]。本次研究結果顯示，觀察組引流管留置、術后水腫持續時間短于對照組，血腫清除率、術后BI評分高于對照組（P＜0.05），說明對腦室出血患者采用內鏡通道下手術相比起鉆孔引流術對血腫的清除更為徹底，更有助于促進患者術后身體康復，增強患者的生活自理能力。分析原因，鉆孔引流術能夠清除腦室內積血但無法處理原發出血病灶，手術過程中需要經過較多重要神經阻滯，相對來說創傷較大。行內鏡通道下手術，在處理血腫時，操作始終在血腫腔中間進行，只需單獨開一個小骨孔，可有效預防新鮮出血，減少對腦組織的擠壓，并且出血量較少，可縮短止血時間，易于術后恢復[9]。通過內鏡通道下手術清除血腫，不受血腫腔內位置與血腫質地的影響，術后不需要經過引流管多次注射尿激酶溶解引流血腫，可縮短患者的術后引流管留置時間，有助于患者盡早下床活動，回歸正常生活[10]。

本次研究結果顯示，觀察組術后3 d的各項炎癥因子水平均低于對照組（P＜0.05），在內鏡下處理血腫，可充分發揮直視下操作的優點，入路重要神經及血管較少，對皮層的破壞較小，可減輕對患者大腦的損害，減輕其手術應激反應，對炎癥反應的消退較為有利[11]。通過內鏡通道下手術清除血腫后，可減小血腫對正常腦組織的壓迫力，改善局部血液循環，抑制炎癥因子分泌。本次研究中，與對照組相比，觀察組的治療總有效率較高，并發癥總發生率較對照組低（P＜0.05），可見予以腦室出血患者內鏡通道下手術治療可提高療效及治療安全性。內鏡通道下手術對血腫的清除較及時，可快速解除患者血腫壓迫，術后繼發性腦水腫較輕，對患者神經功能的恢復非常重要，可促進患者排痰功能的恢復，術后幾乎不會發生肺部感染[12]。加上該術式術中運用的內鏡具有0°、30°等不同視角，在手術過程中有利于全方位觀察血腫和正常腦組織，避免發生鉆孔引流術死角血腫清除不充分的情況，可以防止術后顱內再出血，進一步改善患者預后。

綜上所述，相較于鉆孔引流治療，將內鏡通道下手術作為腦室出血患者的治療方案，能夠獲得更好的療效，有助于患者炎癥反應的消退，提高其血腫清除率，縮短恢復時間，降低并發癥發生率，提高日常生活能力。

參考文獻

[1] 劉迎鋒，趙自育，張偉.高血壓腦室出血引起認知功能障礙危險因素分析[J].中國神經精神疾病雜志，2020，46（11）：656-659.

[2] 楊洞，王曉東，云強，等.腦室出血的外科治療進展[J].武警后勤學院學報（醫學版），2020，29（1）：76-80.

[3] 胡志卿，范學政，李明，等.神經內鏡輔助3D-slicer導航在高血壓腦出血手術中的應用及預后分析[J].神經損傷與功能重建，2021，16（12）：756-758.

[4] 苗野，張振興，馮曉詩，等.神經內鏡與微創鉆孔引流術治療基底節區高血壓腦出血的臨床觀察[J].錦州醫科大學學報，2020，41（5）：31-35.

[5] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經科雜志，2015，48（6）：435-444.

[6] PATRAMA A P，TRESNO T，PURWANZA S W.Development the national institutes of health stroke scale（nihss）for predicting disability

and functional outcome to support discharge planning after ischemic stroke[J].J NERS，2020，14（3）：413.

[7] 劉磊.腦室出血外引流術后繼發顱內感染的危險因素研究[J].中國醫藥指南，2019，17（18）：153-154.

[8] 費小斌，高恒，周新民.CT定位輔助神經內鏡手術與微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血臨床療效及安全性觀察[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2020，33（1）：47-51.

[9] 張立，劉惠祥，馬超，等.神經內鏡下腦內血腫清除術治療高血壓相關腦出血的效果及預后影響因素分析[J].中國循證醫學雜志，2020，20（12）：1379-1384.

[10] 何黎明，劉保國，王澤麟，等.方體定向神經內鏡血腫清除與雙軟通道鉆孔引流對高血壓腦出血患者的作用分析[J].河北醫學，2019，25（8）：1325-1329.

[11] 裴云龍，王宏利.神經內鏡微創術與微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性分析[J].中國內鏡雜志，2019，25（4）：37-42.

[12] 黃偉，郭鳳，唐智勇，等.神經內鏡微創手術治療高血壓腦出血短期預后危險因素及其對IL-2、IL-6、TNF-α的影響[J].神經損傷與功能重建，2018，13（8）：424-425，429.

（編輯：肖宇琦）

作者簡介：曾 波，男，本科，副主任醫師。