中國基層醫療服務發展對老年人健康的影響

【摘 要】 實現健康老齡化是我國積極應對人口老齡化的一項重要戰略任務。老年人的健康狀況和醫療服務需求特點決定了基層醫療服務在促進老年健康中的重要地位。基層醫療服務發展對老年人健康具有重要影響。分析評估我國基層醫療服務發展的成就和不足，更好地發揮基層醫療服務在促進健康老齡化和建設健康中國中的作用具有重要的現實意義。本文從老年人感知的基層醫療服務可及性、服務可得性和服務適配性三個維度構建反映基層醫療服務發展水平的綜合指標，利用2015年和2018年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據，實證檢驗和分析我國基層醫療服務發展水平對老年人健康的影響及其作用機制。研究發現老年人感知的基層醫療服務發展水平越高，自評健康水平就越高，自評健康改善狀況也越好，說明基層醫療服務發展對老年人健康具有積極作用，且結論具有穩健性。基層醫療服務發展會改善醫療服務便利性，降低醫療服務費用，促進老年人的醫療服務利用，降低老年人醫療服務需求未滿足的程度；基層醫療服務還擔負著向轄區居民開展疾病預防與控制、健康教育、居民健康檔案管理、慢性病患者健康管理、老年健康與醫養結合服務等初級衛生保健服務的職責，可以改善老年人健康管理水平；基層醫療服務發展能夠提高老年人健康素養，有助于培養健康生活方式與行為，最大限度消除健康危險因素，從而促進老年人健康。機制檢驗發現醫療服務需求滿足程度、健康管理狀況、健康素養與行為在基層醫療服務發展影響老年人健康過程中發揮了部分中介作用。異質性分析結果表明基層醫療服務發展對老年健康的影響在不同地區、不同年齡階段、不同收入水平和健康狀況的老年群體之間存在顯著差異。中西部地區和農村地區老人、中低齡老人、低收入老人和罹患慢性病的老人從基層醫療服務發展中受益更大。政府應進一步優化基層醫療資源配置，增強基層醫療服務能力，增加服務供給，在提高老年人醫療服務需求滿足程度的同時提高老年人健康管理水平，提升老年人健康素養，培養健康行為方式，更好地發揮基層醫療服務促進老年人健康的作用。

【關鍵詞】 基層醫療服務；老年人健康；醫療服務需求；健康管理；健康素養

【中圖分類號】 C913.6 【文獻標志碼】 A doi：10.16405/j.cnki.1004-129X.2024.02.006

【文章編號】 1004-129X（2024）02-0093-15

一、引言

我國自21世紀初步入老齡化社會以來，老年人口占比持續攀升，國家統計局《中華人民共和國2022年國民經濟和社會發展統計公報》數據顯示：2022年60歲及以上老年人口占總人口比重已達19.8%，其中65歲及以上老年人口比重為14.9%，意味著我國已步入中度老齡化社會。有研究預測我國60歲及以上老年人口將于2035年左右突破4億人，占比將超過30%，進入重度老齡化社會行列。［1］快速老齡化和龐大的老年人口規模將給我國社會經濟發展帶來嚴峻挑戰。2020年黨的十九屆五中全會明確提出實施積極應對人口老齡化的國家戰略，其中一項重要的戰略任務是實現健康老齡化。改善老年人健康狀況不僅能提高老年人生活質量，減輕醫療費用負擔，更能為老年人延長工作壽命，為社會經濟發展多做貢獻打下基礎。

老年人的健康狀況和醫療服務需求特點決定了基層醫療服務在促進老年健康中的重要地位。國家衛生健康委統計信息中心《2018年全國第六次衛生服務統計調查報告》數據顯示我國62.3%的老年人患有慢性病，且多病共存現象比較普遍。醫療服務的便利性、價格親民性直接影響老年人醫療服務需求的滿足程度，而這兩點正是基層醫療服務的優勢。除了提供及時便利診療服務外，基層醫療服務還可以通過開展健康體檢、慢性病管理等服務改進老年人健康管理狀況，通過開展健康教育提高老年人健康素養水平，養成健康生活方式，進而促進老年人健康。加強基層醫療服務對實現健康老齡化和健康中國建設都具有十分重要的意義。為此，我國“十三五”健康老齡化規劃提出要建立覆蓋城鄉老年人的基本醫療衛生制度，堅持預防為主，防治結合的原則，積極推動基層醫療服務延伸至社區、家庭，為老年健康發展提供基層醫療服務保障。黨的二十大報告也提出要“推進健康中國建設，加強慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理的能力”。

目前我國基層醫療服務發展取得了顯著成績，醫療衛生資源配置中基層的占比提高，基層醫療服務內容不斷充實，服務能力不斷增強，群眾對基層醫療服務的信任感和滿意度不斷提升。但是，在肯定成績的同時，也毋庸諱言我國基層醫療服務的發展距離滿足群眾的期待仍有很長的距離，突出表現在群眾的門急診就醫仍偏好選擇三級和二級醫院，選擇基層醫療機構的比例較低。造成這種狀況的原因很復雜，包括醫療衛生體制機制、醫患關系中反映出的醫療生態等問題，也包括群眾對基層醫療服務的認知問題。深化對基層醫療服務功能（特別是促進老年健康作用機制）的認識有利于提升人們對基層醫療服務的信任，也有利于發現我國基層醫療服務發展的不足，明確未來發展方向，從而最大限度地發揮基層醫療服務在促進健康老齡化和建設健康中國中的作用。

本文利用2015年和2018年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據，全面深入地分析和檢驗了基層醫療服務發展對老年人健康的影響，從老年人醫療服務需求滿足程度、健康管理狀況、健康素養與行為等方面分析了影響機制，并考察了對不同稟賦特征老年群體健康影響的差異。本文可能的貢獻在于：第一，從老年人感知的基層醫療服務可及性、服務可得性、服務適配性三個方面綜合衡量基層醫療服務發展水平，與現有文獻多數只是從單一維度衡量相比，可以更準確地評估基層醫療服務發展對老年人健康的影響。第二，本文探討并檢驗了基層醫療服務對老年健康的三種重要的影響機制，不僅加深了對基層醫療服務作用的更全面認識，也有助于深入理解基層醫療服務影響老年健康效應的群體異質性。

二、文獻綜述與理論分析

（一）文獻綜述

關于基層醫療服務對老年人健康影響的研究文獻大致可以分為三類：

第一類文獻研究了我國基層醫療資源配置狀況及其對老年人健康的影響。余宇新等發現我國基層醫療資源配置的公平性在城鄉間和地區間都在不斷下降，存在著不合理性，且呈不斷惡化趨勢。［2］李岳峰等發現我國中西部受政府財力所限，基層醫療服務人力、物力和財力資源投入嚴重不足，尤其是西部邊遠地區基層醫療服務半徑大，醫療服務可及性下降。［3］解堊發現我國城鄉基層醫療服務均等化程度較低，城鄉基層衛生人員服務隊伍規模和質量依然存在很大差距。［4］有研究指出基層醫療資源人均擁有量對老年人健康具有顯著影響，［5-6］但也有學者認為基層醫療資源內部配置結構而非資源總量才是影響老年人健康的主要因素。［7］

第二類文獻研究了基層醫療服務對老年人健康的影響機制。從醫療服務需求滿足程度方面看，老年人能否及時獲取所需的基層醫療服務對自身健康狀況具有顯著影響，就診距離短、交通便捷能有效促進老年人對基層醫療服務的利用，有利于慢性病的預防和治療康復。［8-10］潘丹發現就診交通費用每降低1元，農村老年人的基層醫療服務利用率就會增加2.9%。［11］和紅等發現健康的老年人對基層醫療服務需求相對較低，但是需求的服務項目種類較多；慢性病老年患者更注重就診的便捷性和性價比，且對基層醫療服務信任度較高，傾向于選擇基層就診。［12］杜本峰等發現老年人利用上門醫療服務次數越多，越有利于自身健康水平的改善。［13］從健康管理方面看，健康體檢和慢性病管理都有顯著的老年健康促進效果。馬超等發現健康體檢既能顯著降低老年人的月門診次數和醫療總費用，也能有效提高老年人的健康福利。［14］張志堅等發現健康管理可以有效提高慢性病老年患者的血糖、血壓等指標控制率，有利于慢性病的治療和康復。［15］姚強等研究發現老年人在居住地點參保可以提高對健康體檢和慢性病管理服務的利用。［16］從健康素養與行為方面來看，健康素養有助于改善老年人的自我管理效能，使其養成健康生活方式，提高老年人慢性病相關指標控制率，對慢性病治療康復具有積極影響。［17］基層醫療機構提供的健康教育可以有效提高老年人健康素養，增加健康行為，進而降低老年人兩周患病率和慢性病患病率。［18］張勃等發現接受過基層醫療機構健康教育的老年人保持身體健康的概率是未接受過健康教育老年人的1.37倍。［19］

第三類文獻研究了基層醫療服務對老年人健康影響的異質性。徐淑一等發現老年人對基層醫療服務的利用因社會經濟地位差異而存在不公平現象，［20］成德寧等也發現農村老年人所獲得的基層醫療服務質量會因社會經濟地位不同而有差異。［21］郭愛妹等通過研究基層醫療服務對老年人日常生活能力（ADL）、日常操作性行為能力（IADL）和認知功能障礙的影響，發現基層醫療服務對女性、中低齡、農村老年人健康影響程度更大。［22］

本文將在既有研究的基礎上進一步完善對基層醫療服務發展狀況的評估和對老年健康影響機制的分析。首先從基層醫療服務可及性、服務可得性和服務適配性三個維度選取一系列指標構建綜合衡量基層醫療服務發展水平的指數，考察基層醫療服務發展水平與老年人健康的關系；然后從醫療服務需求滿足程度、健康管理水平、健康素養與行為三個路徑檢驗基層醫療服務發展對老年人健康的影響機制，以求更深入且具體地理解基層醫療服務發展對老年人健康的促進作用。

（二）理論分析

基層醫療服務發展水平可以從服務可及性、服務可得性和服務適配性三個方面來衡量。老年人能否及時便捷地獲得經濟、適宜的醫療服務對健康有重要影響。我國醫療資源配置中綜合醫院占比大的狀況與老年人健康維護為主的醫療需求存在著比較突出的矛盾。由于老年人對基層醫療服務需求大，基層醫療服務發展會對老年人健康有積極影響。為積極應對人口老齡化和實現人人平等享有基本醫療衛生服務的目標，我國新醫改把“強基層”作為重要內容，確立了以分級診療制度建設為抓手的推進思路。基層醫療服務發展得好，老年人選擇基層醫療機構就診的意愿就會強，進而通過提高老年人醫療服務需求滿足程度、健康管理和健康素養與行為等方式對老年人健康產生促進作用。

首先，基層醫療服務發展能夠提高老年人醫療服務需求滿足程度。醫療服務利用程度與收入水平正相關。［23］老年人的醫療需求會因經濟能力而受到壓抑。我國老年人收入水平普遍較低，且多伴有多種慢性病，醫療費用負擔重。基層醫療網點分布廣，就診便捷，價格親民，能夠減少老年人就診的距離障礙和經濟障礙，使老年人應診盡診，降低醫療服務需求未滿足的程度，有利于促進老年人健康。

其次，基層醫療服務發展能夠提高老年人健康管理水平。基層醫療機構服務內容很廣，不僅提供基本醫療服務，如對一般常見病、多發病等普通疾病的診療，對已確診的慢性病患者和由上級醫療機構下轉進來的患者的后續治療和康復指導，對康復期出院患者的后期用藥及康復指導，對精神疾病患者、殘疾人的康復訓練指導等，還擔負著向轄區居民開展疾病預防與控制、健康教育、居民健康檔案管理、慢性病患者健康管理、老年健康與醫養結合服務等初級衛生保健服務的職責。健康體檢可以幫助老年人實現疾病早檢查、早發現、早治療，為老年人健康構筑一道保護屏障；慢性病管理會增強老年人自我照護能力，提高慢性病管控指標的控制率，也會增加老年人對疾病和藥物的了解，提高用藥依從性，降低非計劃再入院的風險，有利于慢性病治療及康復。基層醫療服務發展好，老年人對基層醫療機構信任度高，就會提高對健康管理服務利用的主動性，從而促進老年人健康。

最后，基層醫療服務發展能夠提高老年人健康素養，有助于培養健康生活方式與行為。基層醫療機構提供的健康教育會增強老年人“預防為主”的健康意識，增加老年人對預防性基本醫療服務的利用，主動做好疾病預防與保健，養成健康生活方式和健康的日常行為習慣，如規律鍛煉、戒煙少酒、按時體檢、及時就醫、早晚刷牙等，最大限度消除健康危險因素，從而促進老年人健康。

當然，因老年人稟賦特征不同，基層醫療服務發展對不同老年群體健康的影響可能存在一定的差異。另外，醫療衛生資源在城鄉間、區域間配置失衡也可能導致各地基層醫療服務發展水平參差不齊，例如東部優于中西部，城市優于農村，加劇了基層醫療服務發展對老年群體健康影響的差異化程度。因此，基層醫療服務發展對不同老年群體健康的影響會存在異質性。

綜合上述分析，本文提出以下假設：

假設1：基層醫療服務發展對老年人健康具有積極作用。

假設2：基層醫療服務發展通過以下三條路徑對老年人健康產生影響：

假設2a：基層醫療服務發展降低了老年人醫療服務需求未滿足的程度，從而對老年人健康具有積極影響。

假設2b：基層醫療服務發展提高了老年人健康管理水平，有利于促進老年人健康。

假設2c：基層醫療服務發展提高了老年人健康素養，有助于培養健康生活方式，進而對老年人健康具有積極作用。

假設3：基層醫療服務發展對老年人健康的影響具有異質性。

三、實證分析設計

（一）數據來源

本文數據來源于2015年和2018年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）。CHARLS于2011年在全國范圍內采用分層隨機抽樣方法進行了基線調查，又于2013年、2015年、2018年和2020年開展了四期追蹤調查。由于前兩期調查沒有基層醫療服務滿意度的相關內容，已發布的2020年調查結果中也沒有基層醫療服務的相關數據，因此我們采用了2015年和2018年的調查數據。選取這兩年調查數據中60歲及以上老年人樣本組成混合截面數據，刪除信息不完整的樣本后得到有效樣本6 013個。

（二）變量說明

被解釋變量為老年人自評健康水平和自評健康變化兩項指標。將老年人自評健康水平為很不好、不好、一般、好、很好分別賦值為1-5，賦值越高代表老年人健康狀況越好。將老年人自評健康變化為變差、差不多、變好分別賦值為1、2、3，賦值越高代表老年人健康改善程度越好（見表1）。

核心解釋變量為基層醫療服務發展水平。本文從基層醫療服務可及性、服務可得性、服務適配性三個維度衡量基層醫療服務發展水平。根據問卷中針對最近一次就診選擇去基層醫療機構的老年人提問的問題，選取了本社區（村）基層醫療機構數量、就診便利性、最近一次就診費用自付比例、對就診服務質量和成本的滿意度等四項指標。其中基層醫療機構數量根據2011年社區問卷調查的本社區（村）基層醫療機構的數量來確定；就診便利性根據到基層就診的距離和就醫通勤時間來確定，單程距離小于1公里或花費時間小于15分鐘的賦值為1，否則為0；最近一次就診費用自付比例根據基層就診總花費和自付費用來計算；對就診服務質量、成本的滿意度根據相應的滿意度調查結果進行賦值，將“比較不滿意”和“一點也不滿意”歸為不滿意，賦值為1，將“一般”賦值為2，將“非常滿意”和“比較滿意”歸為滿意，賦值為3。為綜合反映基層醫療服務發展水平，進一步使用熵權法將上述四項指標構造成一個綜合指數。熵權法采用客觀賦權方式計算各項指標權重，以反映各項二級指標在綜合評價指標中的重要程度。在對各項指標進行非負化處理時，均加上0.01，以避免后續計算熵值時可能出現對數計算無意義的問題（見表2）。

中介變量為醫療服務需求滿足程度、健康管理水平、健康素養與行為。首先，基層醫療服務發展好，醫療點分布廣，就診便利，價格親民，能夠降低老年人應就診未就診率和應住院未住院率，提高老年人醫療服務需求滿足程度，因此本文選擇“是否選擇到基層醫療機構就診”作為老年人醫療服務需求滿足程度的代理變量。對“過去一個月，去過哪些醫療機構接受門診治療？”的回答為選擇基層就診的賦值為1，其他賦值為0。其次，基層醫療機構除提供基本醫療服務外，還承擔著疾病篩查、健康體檢、慢性病管理等健康管理職能。根據“最近一次常規體檢時間？”和“過去一年是否有社區醫生（村醫）經常為您做糖尿病檢查？”分別判斷老年人最近一年內是否享有健康體檢、慢性病管理服務，是則賦值為1，否則賦值為0。計算兩項指標的平均值得到“健康管理水平”指標，取值為0、0.5、1，數值越高說明老年人健康管理水平越高。最后，本文選擇問卷中關于鍛煉習慣、是否抽煙、烈性酒飲用頻率等問題構建反映健康素養和行為的指標。其中，依據“持續活動是因為工作需要、娛樂活動、體育鍛煉還是其他？”判斷老年人是否有鍛煉習慣，有則賦值為1，否則賦值為0；根據“您吸過煙嗎？”和“您現在還在吸煙還是戒煙了？”判斷老年人是否吸煙，對于仍在吸煙的則賦值為1，否則賦值為0；依據“在過去的一年，您喝酒嗎？喝酒頻率如何？”和“過去一年內您平均一個月喝幾次烈性酒？”判斷烈性酒飲用頻率，對于不喝酒或喝酒但不喝烈性酒的賦值為0，對烈性酒飲用頻率“每月1次”“每月2-3次”均賦值為1，“每周1次”“每周2-3次”“每周4-6次”均賦值為2，“每天1次”“每天2次”“每天超過2次”均賦值為3，數值越高說明老年人飲用烈性酒的頻率越高，酗酒越嚴重。本文采用熵權法將上述三個指標構造成一個綜合反映老年人健康素養與行為的指數。

此外，本文還控制了一些反映老年人個人特征、家庭特征、活動狀況和地區特征的變量。表1中“照料資源”是指老年人需要幫助時是否有親屬、朋友等能及時提供照料服務；“隔代照料”是指老年人是否幫子女照顧孩子；“社交活動”包括串門、打牌、向鄰居提供幫助、跳舞、社團活動、志愿者活動、照顧別人、參加培訓等共八種。

（三）模型設定

為檢驗基層醫療服務發展對老年人健康的影響，基于被解釋變量為有序離散變量，本文參考陳強構建了如下有序Probit模型：［24］

[Y*it]表示老年人[i]在[t]期潛在的健康狀況，[Xit]表示老年人[i]在[t]期所反映的基層醫療服務發展水平，[Zjit]表示老年人[i]在[t]期的第[j]個控制變量，[α1]是基層醫療服務發展水平的系數，[αj]為第[j]個控制變量的系數，[α0]是常數項，[?p]和[φt]分別為地區和年份虛擬變量，[εit]為隨機擾動項。雖然潛變量[Y*it]無法直接觀察，但它與可觀測的有序數列[Yit]的關系可以用如下表達式來表示：

[Yit]為老年人[i]在[t]期的自評健康水平，對回答很不好、不好、一般、好、很好的分別賦值1、2、3、4、5。穩健性檢驗時代表自評健康變化，對回答變差、差不多或變好分別賦值為1、2、3。[c1≤c2≤…≤ck]是待估切點參數，將[Y*it]劃分為[K+1]個區間，[Yit]觀測值[k]落在某個區間的概率為：

四、實證結果與分析

（一）基準回歸結果

表3匯報了基層醫療服務發展對老年人健康影響的檢驗結果。采取分步回歸的方法，模型（1）僅納入核心解釋變量，模型（2）至模型（5）逐步納入個人特征、家庭特征、活動狀況、地區特征及時間虛擬變量。各模型對應的[P]值均大于0.05，通過了平行性檢驗，說明模型具有很好的穩定性，可以使用有序Probit模型進行分析。在各模型中，基層醫療服務發展水平均在1%顯著性水平上對老年人自評健康水平產生了正向影響，說明基層醫療服務發展對老年人健康具有積極促進作用。

控制變量檢驗結果也與預期基本相符。以模型（5）為主進行分析，居住地影響顯著主要歸因于基層醫療資源存在城鄉間配置差異，城市老年人就醫選擇范圍更廣，而農村基層醫療衛生資源稀缺，結構單一。家戶總人數和健在孩子數量會提高老年人所獲得的社會支持，進而對老年人健康產生積極影響。照料資源提高了老年人照料需求滿足程度，有利于老年人健康。隔代照料使老年人能夠獲取更多子女情感及服務支持，也有了與其他老年人交流的機會，增加了人際互動和社區參與，有利于老年人健康。此外，年齡增長和罹患慢性病數量增加會給老年人帶來顯著的健康損耗，性別、教育、家庭人均年收入、居住模式、婚姻滿意度、社交活動數量也均對老年人健康具有顯著影響。

（二）內生性處理

微觀層面的老年人健康變化不會影響宏觀層面的基層醫療服務發展，二者之間的反向因果關系較弱，但仍無法避免因遺漏變量而導致的內生性問題。參考張興祥等人的工具變量構造方法，［25］本文以本社區（村）其他老年人反映的基層醫療服務發展水平均值作為工具變量。同社區的老年人反映的基層醫療服務發展水平相關程度高，均取決于當地基層醫療服務發展的客觀情況，同時，其他老年人反映的基層醫療服務發展水平不會對本人健康產生直接影響，滿足了工具變量對于相關性和外生性的要求。

使用工具變量后的基層醫療服務發展對老年人健康影響的回歸結果（IV-Oprobit）如表4所示。第一階段回歸結果顯示：工具變量“其他老年人基層醫療服務發展水平均值”和本人的“基層醫療服務發展水平”顯著相關，[F]統計值為49.56，遠大于10，且[F]統計量的[P]值為0.000 0，可以排除弱工具變量的可能性。第二階段回歸結果顯示內生性檢驗參數（[atanhrho]_12估計量）在1%的水平上顯著，表明使用IV-Oprobit模型估計結果更為可靠。另外，工具變量基層醫療服務發展水平仍在1%顯著性水平上對老年人自評健康水平產生影響，且與基準回歸結果相比，處理內生性問題后，基層醫療服務發展水平對老年人健康影響程度變大。

（三）穩健ac423a6e1285b3efcaa81f401cc870f930c050dac5d30e474af2579699701a23性檢驗

表5中使用三種方法對基層醫療服務發展影響老年人健康的結果進行了穩健性檢驗。

1. 替換核心解釋變量

本研究以構建基層醫療服務發展水平的四7727602b0c824feb24a56d4dad4c54c1705a496989b466549b1ccd6da210452d個二級指標（基層醫療機構數量、就診滿意度、就診便利性和就診費用自付比例）作為核心解釋變量進行穩健性檢驗。由模型（1）可知四個變量均在1%顯著性水平上對老年人自評健康水平產生了顯著影響，其中就診費用自付比例對老年人自評健康水平產生了負向影響，其他三項均產生了正向影響，驗證了基準回歸結果。

2. 替換被解釋變量

本研究使用老年人自評健康變化代替自評健康水平進行穩健性檢驗。由模型（2）可知基層醫療服務發展水平在1%顯著性水平上對老年人自評健康變化產生了積極影響，與前文基準回歸結論一致。

3. 縮小年齡范圍

只保留65歲及以上老年人樣本，再進行回歸分析。由模型（3）可知，基層醫療服務發展水平仍對老年人自評健康水平具有積極影響，且在1%水平上顯著，說明基準回歸結論具有穩健性。

內生性處理和穩健性檢驗都支持了基準回歸發現的基層醫療服務發展對老年人健康具有積極作用的結論，假設1得到驗證。

（四）機制分析

前文理論分析指出醫療服務需求滿足程度、健康管理、健康素養與行為可能在基層醫療服務發展影響老年人健康過程中發揮了一定的中介效應，表6匯報了相關機制分析結果。

1. 醫療服務需求滿足程度

模型（2）以“選擇基層就診”作為老年人醫療服務需求滿足程度的代理中介變量，結果顯示基層醫療服務發展水平對老年人選擇基層就診具有顯著的正向影響，說明基層醫療服務發展越好，老年人對基層醫療服務評價越高，老年患者越傾向于選擇基層就診。模型（3）顯示選擇基層就診對老年人健康具有顯著的正向影響，說明老年人醫療服務需求滿足程度的提高促進了老年人健康。同時，與模型（1）相比，基層醫療服務發展水平對老年人健康影響的顯著性水平保持不變，但系數略微下降，說明選擇基層就診在基層醫療服務發展對老年人健康影響過程中發揮了部分中介效應。根據Sobel檢驗結果，選擇基層就診所發揮的間接效應值為0.026 6，中介效應占比為10.57%，且在1%水平上顯著。Bootstrap分析匯報的置信度區間均不包含0，即均在95%置信水平上通過了檢驗，驗證了中介效應的成立，因此假設2a得到驗證。

2. 健康管理

模型（4）顯示基層醫療服務發展水平對老年人健康管理水平具有顯著的促進作用，即基層醫療服務發展使得老年人利用健康管理服務更便捷、高效，進而增加了老年人對健康管理服務的利用。模型（5）顯示健康管理對老年人健康產生了顯著的正向影響，健康管理可以有效提高慢性病老年患者的用藥依從性和慢性病管控指標的控制率，降低慢性病老年患者出院后非計劃再次入院的風險，有利于縮小老年群體間的健康差距。同時，相較于模型（1），基層醫療服務發展水平對老年人健康影響顯著性水平不變，但是系數略微下降，說明健康管理在基層醫療服務發展對老年人健康影響過程中發揮了部分中介效應。通過Sobel檢驗可知健康管理所發揮的間接效應值為0.016 2，中介效應占比為6.45%，且在1%水平上顯著。Bootstrap分析匯報的置信度區間均不包含0，即均在95%置信水平上通過了檢驗，驗證了中介效應的存在，因此假設2b得到驗證。

3. 健康素養與行為

模型（6）顯示基層醫療服務發展水平對老年人健康素養與行為具有顯著的正向影響，即基層醫療機構通過健康宣傳、健康講座、送醫療進社區（下鄉）等活動豐富了老年人健康相關知識，促進了健康生活方式與健康行為的養成。由模型（7）可知健康素養與行為對老年人健康具有顯著的促進作用，較高的健康素養會使老年人對疾病有一個更全面的認識，能夠有效做好疾病預防與保健，并將健康行為常態化，為老年健康提供一種有效的保護機制。同時，與模型（1）相比，基層醫療服務發展水平對老年人健康影響的顯著性水平不變，但是系數略微下降，說明健康素養與行為在基層醫療服務發展對老年人健康影響過程中發揮了部分中介效應。通過Sobel檢驗得知健康素養與行為所發揮的間接效應值為0.023 1，中介效應占比為9.16%且在1%水平上顯著。Bootstrap分析匯報的置信度區間均不包含0，即均在95%置信水平上通過了檢驗，驗證了中介效應的存在。假設2c得到驗證。

（五）異質性分析

為探討基層醫療服務發展對不同稟賦特征老年群體健康影響的差異，本文接下來進行異質性分析，回歸結果詳見表7、表8。

1. 地區異質性

基層醫療資源既存在城鄉配置差異，也存在區域配置失衡。分城鄉看，基層醫療服務發展水平對農村老年人自評健康水平的影響程度更大，這應該歸因于農村醫療資源的稀缺性導致農村老人對基層醫療服務需求更大，農村老年人就診主要依托基層醫療機構。分區域看，基層醫療服務發展水平對中西部地區老年人自評健康水平的影響程度更大，原因同樣是中西部醫療資源相對稀缺，老年人更加需要基層醫療服務。2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“制定優惠政策，鼓勵優秀衛生人才到農村、城市社區和中西部地區服務”，我國醫療衛生資源投入開始向中西部傾斜，中西部基層醫療服務能力迅速增強，中西部老年人健康因此受益。

2. 收入異質性

本文按家庭人均年收入中位數將老年群體劃分為低收入組和高收入組進行分析。基層醫療服務發展水平對低收入老年群體自評健康水平的影響程度更大。這反映了基層醫療服務經濟性和便利性對低收入老年人更具吸引力和依賴性，低收入老年人更能從基層醫療服務發展中受益。

3. 年齡異質性

本文將老年人分為低齡老年人（60-69歲）、中齡老年人（70-79歲）和高齡老年人（80歲及以上），基層醫療服務發展水平對中低齡老年人自評健康水平均產生了顯著的正向影響，且對中齡老年人影響程度更大。基層醫療機構能夠提供常見多發病和慢性病的診療服務，能夠滿足中低齡老年人的多樣化就醫需求，隨著年齡增長，中齡老年人身體機能靈活性下降，會更需要就醫的便捷性，所以受基層醫療服務發展影響程度更大。高齡老年人健康狀況最為脆弱，面臨危重急癥的風險更高，對二、三級醫院服務的需求和利用程度更高一些。

4. 健康狀況異質性

老年人是罹患慢性病的主要群體，而基層醫療機構是應對慢性病戰場的主陣地。從分組回歸結果看，基層醫療服務發展水平對患有慢性病的老人自評健康水平影響程度更大。慢性病老年患者需要在基層醫療機構長期開藥或定期檢查，且更易陷入失能失智狀態，對家庭病床、照料照護等特殊需求也較多，對經濟便利的基層醫療服務需求更為強烈。

綜合上述分析，基層醫療服務發展對不同稟賦特征的老年群體健康具有差異化的影響，假設3得到驗證。

五、結論與啟示

（一）主要結論

本文在理論分析基礎上，利用2015年和2018年CHARLS數據檢驗了基層醫療服務發展對老年人健康的影響及作用機制，并進行了異質性分析。研究發現：基層醫療服務發展對老年人健康具有積極作用，在進行內生性處理和穩健性檢驗后，該結論仍然成立。通過綜合分析相關影響機制發現醫療服務需求滿足程度、健康管理、健康素養與行為在基層醫療服務發展對老年人健康影響過程中發揮了部分中介作用。進一步的異質性分析發現基層醫療服務發展對不同稟賦特征的老年群體健康影響存在差異，中西部、農村、中低齡、低收入、罹患慢性病老年人健康受基層醫療服務發展水平的影響程度更大。

（二）政策建議

為充分發揮基層醫療服務發展對老年人健康的促進作用，需要做好以下三方面工作：第一，增加基層醫療資源配置，增強基層醫療服務能力，提高老年人醫療服務需求滿足程度。分級診療體系建設是“強基層”的重要推進措施，要以醫聯體建設為抓手，充分發揮三級醫院的帶頭引領作用，積極推動優質醫療資源下沉，提升老年人基層就診的意愿。第二，提高老年人健康管理水平，將疾病預防關口前移，為老年健康構筑一道有效屏障。要扭轉“重醫輕防”觀念，樹立“醫防并重”意識，多渠道宣傳健康管理服務，使老年人做到“無病早防，有病早醫”。第三，加強健康教育，提升老年人健康素養，培養健康行為方式，做好基層醫療服務由“治已病”向“治未病”的轉變。要利用多種健康傳播路徑搞好健康教育工作，幫助老年人樹立“預防為主”的觀念，從源頭消除健康危險因素。

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［責任編輯 傅 蘇］

The Impact of the Development of Primary Medical Services

on the Health of the Elderly in China

CHEN Weimin，ZHANG Qi

（School of Economics，Nankai University，Tianjin，300071，China）

Abstract：Healthy aging is an important strategic task for China to deal with population aging actively. Primary medical services play a crucial role in promoting the health of the elderly. It is of great practical significance to study the impact of the development of primary medical services on the health of the elderly in order to analyze and evaluate the achievements and deficiencies of the development of primary medical services in China，and to better play the role of primary medical services in promoting healthy aging and healthy China. This paper constructs a comprehensive index reflecting the development level of primary t3d9CjyaNIWTd3CiD5xK4g==medical services from three dimensions of the elderly’s perception of accessibility，availability and adaptation of primary medical services. Using the data of China Health and Retirement Longitudinal Study（CHARLS）in 2015 and 2018，this paper empirically tested and analyzed the influence of the development of primary medical service on the health of the elderly and its mechanism，and found that the higher the development level of primary medical service perceived by the elderly，the higher the self-rated health level and the better the self-rated health improvement，indicating that the development of primary medical service has a positive effect on the health of the elderly，and the conclusion is robust. The development of primary medical services will improve the convenience of medical services，reduce the cost of medical services，promote the utilization of medical services for the elderly，and reduce the degree of unmet demand for medical services for the elderly. Primary medical services are also responsible for providing primary health care services such as disease prevention and control，health education，residents’ health records management，chronic disease patients’ health management，elderly health and combination of medical and nursing care to residents，which can improve the health management level of the elderly. The development of primary medical services can improve the health literacy of the elderly，help to cultivate healthy lifestyles and behaviors，and eliminate health risk factors as possible. The mechanism test found that the satisfaction degree of medical service demand，health management status，health literacy and behavior played a mediating role in the influence of the development of primary medical services on the health of the elderly. The results of heterogeneity analysis showed that the impact of the development of primary medical services on the health of the elderly was significantly different among regions，different age groups，different income levels and health conditions. The elderly in central or western regions or rural areas，the elderly in the middle or younger ages，the elderly with low incomes and the elderly suffering from chronic diseases have benefited more from the development of primary medical services. The government should further optimize the allocation of primary medical resources，enhance the capacity of primary medical services，increase the supply of services，improve the satisfaction degree of the elderly medical service demand，improve the health management level of the elderly，enhance the health literacy of the elderly，cultivate healthy behavior patterns，and better play the role of primary medical services in promoting the health of the elderly.

Key Words：Primary Medical Services，the Health of the Elderly，Medical Needs，Health Management，Health Literacy