單純機械取栓與聯合靜脈溶栓治療前循環顱內大動脈閉塞急性腦梗死患者的療效與安全性

作者簡介：陳露，大學本科，主治醫師，研究方向：神經內科學。

【摘要】目的 分析單純機械取栓與聯合靜脈溶栓治療前循環顱內大動脈閉塞急性腦梗死（ACI）患者的臨床療效及對腦血管最大血流速度（Vmax）、腦血管最小血流速度（Vmin）、腦血管平均流量速度（Qmean）、腦血管外阻力（Rv）指標的影響。方法 回顧性分析泰州市第二人民醫院2021年1月至2023年9月收治的50例前循環顱內大動脈閉塞ACI患者的臨床資料，根據治療措施分為單純機械取栓組（25例，單一機械取栓治療）和聯合靜脈溶栓組（25例，在單純機械取栓組的基礎上加用阿替普酶靜脈溶栓治療）。治療后均隨訪

3個月。比較兩組患者的臨床療效和隨訪結束后不良事件發生率，治療前后患者前循環顱內大動脈的腦血流灌注、腦血管儲備能力相關指標的變化情況。結果 治療后24 h，聯合靜脈溶栓組患者的臨床總有效率較單純機械取栓組更高，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，聯合靜脈溶栓組24 h癥狀性腦出血發生率高于單純機械取栓組，90 d全因死亡發生率低于單純機械取栓組；治療后24 h，兩組患者Vmax、Vmin、Qmean、腦血管儲備力（CVR）水平均較治療前升高，且聯合靜脈溶栓組較單純機械取栓組更高；兩組患者Rv、大腦中動脈搏動指數（PI）水平均降低，且聯合靜脈溶栓組較單純機械取栓組更低（均Plt;0.05）。結論 對于前循環顱內大動脈閉塞ACI患者而言，單純機械取栓聯合靜脈溶栓治療較單一使用單純機械取栓治療具有更高的臨床療效，還可有效增加患者機體的腦血流灌注量，改善腦血管儲備能力，雖然24 h癥狀性腦出血發生率較高，但患者死亡率更低，遠期預后更佳。

【關鍵詞】前循環顱內大動脈閉塞急性腦梗死 ; 單純機械取栓 ; 靜脈溶栓 ; 腦血流灌注

【中圖分類號】R743.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.004

急性腦梗死（acute cerebral infarct， ACI）主要由大動脈粥樣硬化及其他動脈源性栓塞所引起的，若發病后6 h內未及時采取治療干預，結果不僅會造成患者的局部神經組織損傷，還會增加患者的猝死風險。機械取栓可迅速恢復ACI患者腦部血流灌注，減輕神經細胞損傷，較大幅度降低致殘率或致死率[1]；但前循環顱內大動脈閉塞ACI患者神經功能損害嚴重，且對缺血的耐受度較低，因此采用單一機械取栓治療，難以取得理想的療效[2]。靜脈溶栓是目前臨床上恢復急性缺血性腦卒中患者腦血流措施之一，是指將溶栓劑靜脈注射進體內進行溶栓；可有效彌補單一機械取栓的應用局限，在短時間內取得理想血管疏通效果[3]。基于此，本文章旨在分析單純機械取栓聯合靜脈溶栓治療前循環顱內大動脈閉塞ACI患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市第二人民醫院2021年1月至2023年9月收治的50例前循環顱內大動脈閉塞ACI患者，根據治療措施分為單純機械取栓組和聯合靜脈溶栓組。單純機械取栓組患者中男性15例，女性10例；年齡52～82歲，平均（68.95±10.51）歲；發病至就診時間1～6 h，平均（4.32±0.75） h。聯合靜脈溶栓組患者中男性14例，女性11例；年齡52～81歲，平均

（69.05±10.47）歲；發病至就診時間1～6 h，平均（4.28±0.72） h。兩組患者的一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》 [4]中關于ACI的相關診斷標準，且均經顱腦造影確診為前循環顱內大動脈閉塞；⑵均為首次發病，無多發及大面積腦梗死；⑶既往病史資料完整；⑷入組前1年無顱腦手術治療史。排除標準：⑴對本研究使用藥物過敏；⑵合并惡性腫瘤、嚴重臟器衰竭、精神疾病、凝血功能障礙及傳染性疾病；⑶病情持續進展或繼發腦出血；⑷中途退出研究（包括轉院等）。該研究已經過泰州市第二人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予脫水、降顱壓、吸氧、維持水和電解質及酸堿度平衡、抗血小板、抗感染等基礎對癥治療。在此基礎上給予單純機械取栓組患者單一機械取栓治療：常規局麻后，結合術前血管造影檢查采用0.965 mm超滑導絲，將引導管置于離病變位置較近的目標血管，指引導管到位后撤出導絲，再以0.356微導絲及取栓微導管在腦血管造影的指引下通過閉塞段血管負壓抽吸取栓，操作完成后即可復查造影，觀察血管再通情況，若未再通，則在此重復取栓（最多不超過5次）。聯合靜脈溶栓組患者在單純機械取栓組的基礎上加用靜脈溶栓治療：給予注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH amp; Co. KG，注冊證號SJ20160054，規格：20 mg/支）進行靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg體質量，

首次劑量的10%采用靜脈注射的方式給藥，持續時間小于1 min，剩余的90%劑量采用輸液泵靜脈泵注的方式給藥，1 h內泵注完成，總劑量≤90 mg；在靜脈溶栓治療后2 h實施單純機械取栓治療（取栓方法與單純機械取栓組一致）。所有患者在治療24 h至36 h后，行頭顱CT復查，對于無出血轉化者立即使用肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業有限公司，國藥準字H31022053，規格：2 mL∶1 000 U）進行皮下注射治療，3 000 U/次，1次/d，連續3 d。對于有出血轉化者，治療2周后，再使用肝素鈉注射液進行皮下注射治療，3 000 U/次，1次/d，連續3 d。治療后兩組均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。治療后24 h評估臨床療效，包括基本痊愈：美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分下降幅度≥90%；顯著進步：40%lt;NIHSS評分下降幅度lt;90%；進步：20%≤NIHSS評分下降幅度≤40%；無效：NIHSS評分下降幅度lt;20% [5]。總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。⑵腦血流灌注情況。治療前和治療后24 h采用腦血管血液動力學監測儀（上海示才生物科技有限公司，型號：CVHD-3000）檢測患者腦血管最大血流速度（Vmax）、腦血管最小血流速度（Vmin）、腦血管平均流量速度（Qmean）及腦血管外周阻力（Rv）。⑶腦血管儲備能力指標。治療前和治療后24 h采用超聲經顱多普勒血流分析儀（Compumedics Germany，型號：Doppler Box）檢測患者大腦中動脈血流速度、腦血管儲備功能（CVR）及大腦中動脈搏動指數（PI）。⑷不良事件發生率。觀察并記錄兩組患者治療后24 h癥狀性腦出血情況和90 d全因死亡的發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態分布，用（ x ±s）表示，行t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后24 h，聯合靜脈溶栓組患者臨床總有效率（96.00%）高于單純機械取栓組（72.00%），但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腦血流灌注情況比較 治療后24 h，兩組患者的Vmax、Vmin及Qmean水平均升高，且聯合靜脈溶栓組更高；Rv水平均降低，且聯合靜脈溶栓組更低，差異均具有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腦血管儲備能力指標比較 治療后24 h，兩組患者的CVR水平均升高，且聯合靜脈溶栓組更高；PI水平均降低，且聯合靜脈溶栓組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良事件發生率比較 治療后，單純機械取栓組患者發生24 h癥狀性腦出血1例，發生率為

4.00%，90 d全因死亡6例，發生率為24.00%；聯合靜脈溶栓組患者發生24 h癥狀性腦出血8例，發生率為32.00%，90 d全因死亡0例，發生率為0.00%。聯合靜脈溶栓組24 h癥狀性腦出血發生率高于單純機械取栓組，90 d全因死亡發生率低于單純機械取栓組，差異均有統計學意義

（χ2 24 h癥狀性腦出血=4.878，χ2 90 d全因死亡=4.735，均Plt;0.05）。

3 討論

機械取栓是目前臨床上ACI患者的主要治療手段，其通過快速清除血管內阻塞血栓、疏通血管，可使阻塞血管相應神經組織能夠及早地得到血流灌注；但前循環顱內大動脈閉塞ACI患者受相應腦組織血運障礙的影響，會使腦組織中微小型動脈受血液灌注不足從而生成新的栓子，在此條件下，機械取栓難以完全清除微小動脈中的栓子，且在取栓過程中網狀支架切割也會導致血管中的微小栓子脫落，增加微小血管破裂出血的風險[6]。

靜脈溶栓在臨床上通常使用的藥物是阿替普酶，靜脈溶栓常分外周溶栓和插管溶栓，后者屬于介入治療，且由于術前準備工作較多，對患者耐受度要求也較高，所以前循環顱內大動脈閉塞ACI患者大多以外周溶栓為主。外周溶栓療法可通過血運循環，使溶栓劑快速溶解微小型動脈中的血栓，尤其是聯合器械取栓共同治療，可有效縮短血管疏通時間，彌補單一應用機械取栓的局限性[7]。

本研究結果顯示，治療后聯合靜脈溶栓組患者臨床總有效率較單純機械取栓組更高，但差異無統計學意義；治療后，聯合靜脈溶栓組患者24 h癥狀性腦出血發生率顯著高于單純機械取栓組，但聯合靜脈溶栓組患者90 d全因死亡總發生率均較單純機械取栓組更低，提示單純機械取栓聯合靜脈溶栓治療臨床療效更高，雖然24 h癥狀性腦出血發生率較高，但患者死亡率更低，遠期預后更佳。分析其原因，可能是因為阿替普酶屬于臨床溶解血栓的一線藥物，可迅速溶解血栓，但同時阿替普酶的半衰期僅為4～6 min，且與血漿內的游離纖溶酶原結合少，可一定程度上影響機體凝血功能，進而增加患者用藥后出血風險[8]，對此，在對前循環顱內大動脈閉塞ACI患者用藥后需加強病情觀察，及時根據病情變化采取對癥治療；單純機械取栓聯合靜脈溶栓治療可規避單純機械取栓的應用局限，可以通過雙途徑、作用機制來達到更好的溶栓效果，降低患者死亡率。

CVR是指機體在各種因素刺激下，顱內小動脈和毛細血管收縮或擴張的能力，以維持顱內血流穩定、調節血流量，適應腦組織功能的需求，是腦血管在低灌狀態下一種重要的代償機制，若大腦自動調節功能受損，則CVR降低[9]；PI高說明血管順應性降低、血管彈性差，進而導致腦供血不足[10]。本研究中顯示，治療后，聯合靜脈溶栓組患者的Vmax、Vmin、Qmean、CVR更高，Rv、PI均更低，提示單純機械取栓聯合靜脈溶栓治療可有效提高腦血管血流量及血流速度，降低外周阻力，進而改善腦血流動力學，且臨床治療效果更優。分析原因，可能是因為阿替普酶靜脈溶栓后將纖維酶原有效轉變為纖溶酶，并且與纖維蛋白進行選擇性地結合，從而激活纖維蛋白溶解系統，不僅可迅速促使閉塞血管再通，還可降低血液的黏度，恢復顱內血流動力學，聯合單純機械取栓在達到快速疏通阻塞血管、改善腦血流儲備功能的同時，還可保障遠期療效[11]。

綜上，對于前循環顱內大動脈閉塞ACI，單純機械取栓聯合靜脈溶栓療效顯著，還可增加腦血流灌注量，改善腦血管儲備能力，雖然24 h癥狀性腦出血發生率較高，但患者死亡率更低，遠期預后更佳，值得臨床推廣。

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