中醫藥治療尿毒癥性皮膚瘙癢的臨床經驗

作者簡介：謝超，碩士研究生，主治中醫師，研究方向：慢性腎臟病的中醫治療。

通信作者：馬濟佩，博士研究生，主任中醫師，研究方向：慢性腎臟病的中醫治療。E-mail：wxmjp@sina.com

【摘要】馬濟佩教授在古籍中提煉中醫理論并根據自身臨證經驗，認為尿毒癥性皮膚瘙癢（UP）致病特點為本虛標實、虛實夾雜，主要病機為脾腎虧虛、血虛風燥、濕濁瘀阻。現代醫學認為UP機制復雜多樣、治療手段缺少規范，且效果欠佳，嚴重影響了患者的生活質量。馬濟佩教授采用中藥內服、外用治療UP效果顯著，本文系統闡述健脾益腎、養血祛風、化瘀瀉濁法治療UP的理論內涵，并輔以典型驗案兩則，以饗醫道同仁。

【關鍵詞】尿毒癥 ; 皮膚瘙癢 ; 中醫藥 ; 臨證經驗

【中圖分類號】R246.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.047

尿毒癥是各種原因引起的慢性腎臟病持續進展的最終結局，而尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus， UP）是該人群最常見的并發癥之一。RAYNER等[1]研究報道，中 - 重度皮膚瘙癢在透析人群中發病率高達50%以上，其不僅嚴重患者睡眠質量，加重精神心理及醫療負擔，甚至增加患者死亡的風險。現代醫學研究中發現UP的發病因素較多，如皮膚水分減少、腎衰毒素蓄積、繼發性甲旁亢、透析器生物相容性等，對疾病的發生均有較大影響，但因缺少可靠的試驗模型，目前還不能與其他更普遍引起瘙癢的機制區分；UP臨床表現多為慢性瘙癢，不僅治愈率很低，效果也較差[2-3]。馬濟佩教授對慢性腎臟病的辨證診治積累了豐富的臨床經驗，用藥靈活，內服外用兼顧，能夠明顯緩解患者癥狀，取得良好療效，現將經驗簡述如下。

1 病因病機分析

UP在中醫古籍中針對性命名，其臨床表現“皮膚奇癢難忍，搔抓后引起血痕及血痂、皮膚肥厚”等，遍尋古籍，《外科證治全書》曾見：“癢風：遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止。”《諸病源候論》有云：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”因此現代醫家多將其稱為“癢風”“風瘙癢”等[4-5]。

皮膚瘙癢的病因病機古籍中闡述頗多。《黃帝內經·刺節真邪論》曰：“虛邪之中人也，……寒則真氣去，去則虛，虛則寒搏于皮膚之間。……氣往來行，則為癢。”《傷寒論》記載“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”“脈浮而大，浮為風虛，大為氣強，風氣相搏，必成隱疹，身體為癢。癢者名泄風，久久為痂癩。”《難經·四十八難》指出：“診之虛實者，癢者為虛，痛者為實。”《丹溪心法》載有：“諸癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也，”可見癢者多虛。華佗著《華氏中藏經》中：“其外有癮疹者，……有瘙癢者，……皆起于風也”《金匱要略》中曾記載“風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，”皆述風邪致癢。《圣濟總錄》論曰：“風瘙癢者，表虛衛氣不足，風邪乘之，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱則瘙癢。”可見瘀血、熱邪可致癢。《諸病源候論》記錄到：“大虛勞損，腎氣不足，故陰冷，汗液自泄，風邪乘之，則瘙癢”“浸淫，赤，濕癢，搔之多汁成瘡”“毒氣結在腹內，谷氣衰，毒氣盛，三蟲動作，食人五臟，多令泄利下部瘡癢。”指出濕邪、毒、蟲等皆可致癢。

現代醫家亦根據古籍及現代診療經驗，提出自己的見解。張文鈺等[6]基于“風伏腎絡”理論分析腎絡在尿毒癥中致癢的紐帶作用，以及與瘙癢易發生部位的關系，探討了UP的病因病機，認為UP病機屬本虛標實，以脾腎虧虛為本，邪氣兼夾為標，涉及風邪致病，陽氣不足，血液失常，窮必及腎等，病程中氣血失調，津失輸布，產生水濕、痰飲、瘀血、濁毒等有形病理產物，使病情反復難愈；此外，劉先利等[7]認為，透析患者血液化生不足、消耗過多、瘀血阻塞，終致肌膚失去滋潤，且在外風的誘因作用下，出現皮膚瘙癢難忍的癥狀；孫杰等[8]則提出，肺氣不足易感外邪，肺熱津傷、陰虛血燥則皮膚失養，肺氣郁閉則毒邪無法外透致瘙癢。楊月華等[9]根據絡脈 - 玄府理論體系，提出腎病受損后，熱、毒、瘀，虛通過絡脈 - 玄府外傳皮膚致癢。

馬濟佩教授根據古籍、現代醫家觀點及自身臨床經驗總結為慢性腎衰患者是由于外感毒邪，內傷情志、飲食不節、勞倦太過，加之久病遷延不愈，終致脾、腎、肺等臟腑勞損，使得臟腑升降功能失常，清濁不分而逆亂。脾失健運，中陽不振，運化失司則納差，水谷生化乏源，出現血脈瘀阻、血虛風燥致肌腠失于濡養，腎虛則水濕內停、氣化不利，蘊蓄不化，釀生濁毒，外溢肌表、長期壅滯皮膚發為瘙癢，其中瘀濁既是病理產物，又是致病因素。

2 辨證論治

尿毒癥患者多先天不足、后天久病，臟腑損傷，濁毒內蘊，主要病性是本虛標實，虛實夾雜；治療當以健脾益腎、滋陰養血、祛風潤燥，活血化瘀、化濕祛濁為原則。

2.1 健脾益腎 腎為先天之本，腎精虧虛不能化為氣，腎陰、腎陽化生乏源，五臟六腑失其滋養及溫熙，《素問·逆調論》提到：“腎者水臟，主津液。”所以津液的正常代謝依賴于腎臟的氣化功能，脾為后天之本，脾主運化，將水谷精微供養全身之用，為氣血生化之源，陳修園整理《傷寒論》后得出：“保胃氣、存津液。”尿毒癥久病，腎失氣化、脾失健運，患者可見乏力、納差、肌肉瘦削等，據此馬濟佩教授認為本虛以脾腎虧虛為主，常選擇黃芪、蒼（白）術、茯苓、芡實、山藥等藥物，黃芪甘溫補中、利水消腫，茯苓甘、淡，性平，主健脾利濕，白術甘溫，補氣健脾，燥濕利水，助脾氣以轉輸，芡實益腎固精、山藥補氣養陰益脾腎，諸藥共行健脾益腎之效，脾腎健則元氣得復，通三焦而循行全身，正氣足則百病除，但不宜過用人參、五味子等，有斂邪之弊端，不宜透邪

外出[10]。

2.2 滋陰養血、祛風潤燥 脾腎虧虛，則氣血生化無源、津液生成輸布失司，加之患者控制飲水、飲食結構、透析失血精微丟失等，加重津血不足。葉天士認為“肝血內乏，則陰虛于下，陽愈上冒，變風化燥，”《吳中珍本醫籍四種》有云：“血虛則木燥，木燥則生風，此虛證也，”可見營陰不足，臟腑失濡，虛風內起，化生內燥，燥易傷肺，加重津傷。周學海曾提出“津血同源”，二者在生理上互相轉化，互相作用，參與周身體液調節。肺主皮毛，肺傷則潤澤皮毛、固護肌表的作用受損。《諸病源候論》亦指出：“風入腠理……邪氣微，不能沖擊為痛，故瘙癢也，”馬濟佩教授根據“止癢必先疏風，治風先治血，血行風自滅”的理論，當以滋陰養血、祛風潤燥，常在補益脾腎基礎上，加用當歸飲子，方中當歸、川芎、白芍、生地黃出自四物湯，有滋陰養血之功，何首烏補肝腎、益精血，更入防風、荊芥、連翹、白鮮皮、地膚子疏風止癢，開腠透邪，若內風頑固難引，則可加用蜂房、僵蠶、烏梢蛇等祛風解毒。同時馬濟佩教授對于一些不便于進食湯劑的患者，如少尿浮腫心衰、需嚴格控制透析間期容量、容易出現高鉀血癥并發癥等患者，亦認為不拘泥于內服湯劑，特別是針對局部瘙癢的患者，常采用具有疏風祛濕養血之功的“消風散”煎煮后熏洗、擦拭，療效

頗佳。

2.3 活血化瘀、化濕祛濁貫穿治療始終 腎衰后，患者脾腎虧虛，決瀆不利，三焦壅滯，機體分清泌濁失司，濕濁內停，瘀血痹阻，日久釀生濁毒[11]。李中梓在《證治匯補》中說：“既關且格，必小便不通，……所以關應下而小便閉，格因上而嘔吐……”何廉臣的《重訂廣溫熱論》說到：“溺毒入血，……頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，……不省人事，循衣摸床攝空，舌苔起腐，間有黑點。”可見，濕濁若不能祛，反而會進一步加重對身體的損害。馬濟佩教授常應用紫蘇、半夏、砂仁、黃連、枳殼、大黃等藥物以散濕化濁，同時可避免補益藥物滋膩礙胃滯氣。《血證論》有云“夫水火氣血，固是對子，然亦互相維系。故水病則累血，血病則累氣。”“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡治血證，總以祛瘀為要。”可見水濕內停，因虛致瘀，血水同源，則必濁毒壅留、阻塞血運而致瘀，所以活血化瘀、化濕祛濁當貫穿慢性腎病治療始終，桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血藥物活血，以實現破宿血、補新血、活血祛瘀之能；砂仁、黃芪、甘草等祛濕藥物化濕祛濁。對于腹脹、便秘的患者，可再予中藥煎煮后保留灌腸，選用生大黃、煅牡蠣、蒲公英等，行通腑泄濁之效，濕濁、血瘀祛則三焦氣機通暢、邪氣自除[12]。

3 驗案舉隅

病案1：時某，男，44歲，慢性腎炎病史多年，外院隨訪腎功能進行性惡化，伴有貧血、鈣磷代謝紊亂，繼發性甲狀旁腺功能亢進，長期口服多種藥物干預，尚未進入透析，2022年3月來無錫市中醫醫院門診就診。主因食少納呆、惡心欲吐，腰酸腿麻，汗出畏風，每逢春季加重，大便干結，數日一行，夜尿2～3次，尿量尚可，夜寐欠佳。中醫四診：神疲乏力，面色晦暗少華，周身散在抓痕，口中有穢氣，下肢稍浮腫。舌胖大有齒痕、舌質稍暗，苔白膩，脈滑。輔助檢查：血紅蛋白105 g/L，肌酐415 μmol/L，鈣2.14 mmol/L，磷1.72 mmol/L，鎂1.21 mmol/L，甲狀旁腺激素215.7 pg/mL，24 h尿蛋白定量2.3 g/1.2 L尿。方藥：酒萸肉、黃芪、山藥、茯苓、鹿銜草各15 g，芡實、麩炒薏苡仁、積雪草各20 g，麩炒白術、法半夏、蘇葉、牛膝、桃仁、僵蠶各10 g，砂仁、黃連、大黃各3 g，防風5 g內服，予中藥湯劑14劑口服，并生大黃、黑順片各15 g，煅牡蠣30 g，蒲公英、丹參各20 g為中藥方7劑代煎后灌腸。內服中藥大便仍偏干結，僅每日晚灌腸后可解少許，仍感納呆，皮膚瘙癢有所改善，二診入麩炒枳殼10 g、大黃倍量至6 g，中藥灌腸方繼續，后大便每日

1～2次，食欲明顯改善，瘙癢進一步緩解，復查腎功能：血肌酐337 μmol/L，磷1.51 mmol/L，鎂1.02 mmol/L。

按語：患者病久，脾腎衰敗，中焦升降失常，水濕內停、大便宿于腸內，釀生濁毒。以酒萸肉為君，補肝益腎，固澀不斂邪是為君藥。臣藥以黃芪補氣固表，利尿托毒，白術、芡實、山藥、茯苓健脾補虛，利濕消腫。法半夏、蘇葉、麩炒薏苡仁、黃連化濁行氣、辛開苦降以恢復脾胃升降之功，砂仁化濕醒脾開胃，避免補藥過于滋膩，牛膝、鹿銜草補肝腎、強筋骨，積雪草化濕通、大黃通腑降濁、桃仁活血化瘀，使以僵蠶，以增搜剔通絡之力，最后少予防風，行祛風之效，除表之風邪，合黃芪、白術為玉屏風散，更有補虛固表之功。本方為馬教授經驗方穩腎合劑化裁加減而至，行健脾益腎、化濕祛濁之效，并以中藥灌腸，濁毒祛，癢自止。

病案2：朱某芬，女，71歲，慢性腎臟病5期，腹膜透析近2年，原發病考慮慢性腎炎，合并有高血壓、痛風性關節炎等，腹透出超及尿量尚可，透析尿素清除指數（KT/V）達標。2023年4月出現全身瘙癢，下肢瘙癢為著，遂來院就診。查體未見明顯皮疹，但皮膚干燥，可見色素沉著，可見散在抓痕。口干、乏力、納呆，無尿，大便略黏膩，入睡難，夜寐多夢易醒。舌紫黯，苔薄微黃，脈細弦。血紅蛋白92 g/L、肌酐915 μmol/L，鈣2.88 mmol/L，磷1.92 mmol/L，甲狀旁腺激素42.8 pg/mL。方藥：生地黃、生白芍、當歸、木瓜、牛膝、地膚子各15 g，川芎、桃仁、桂枝、甘草、防風各10 g，赤芍5 g，黃芪、炒酸棗仁各20 g。服藥14劑后癥狀有所好轉，二診原方繼服，并中藥再次煎煮后外用足浴、擦洗下肢，7劑后癥狀明顯好轉，后規律隨訪，未再復發。

按語：患者老年病久，臟腑虛損，氣血化生乏源。四物湯中熟地易生地，加強養陰生津、活血化瘀之功，滋腎補血，用為主藥；肝腎同源，腎虛則肝血亦虛，故輔以當歸補血養肝；再以白芍養血和陰、川芎活血行氣，暢通之血，使補而不滯，營血調和。桂枝開腠理祛風邪，合白芍以助陽斂陰，調和營衛；赤芍、桃仁助川芎以行氣開郁活血通絡；更入黃芪、防風，行升陽補氣，活血祛風之效，入地膚子止癢；木瓜開胃生津易津血，助牛膝強筋骨，活血祛瘀，引血下行；酸棗仁除虛煩助眠。患者下肢瘙癢不適，無處安放，桂枝、柴胡疏風解表，當歸、雞血藤補血活血，桃仁活血祛瘀、牡丹皮活血兼有清熱涼血之效，更以千年健、黃柏、威靈仙祛風除濕止癢。《外科精義》有云：“溻漬瘡腫之法，宣通行表，發散邪氣，使瘡內消也，”此藥內外合用，正合此法，以實現發腠理、排邪毒之效，臨床效果倍增。

4 小結

UP發病機制復雜，目前尚無特異性治療手段及藥物，馬濟佩教授根據其發病特點，遵照中醫“虛則治其本，標本兼治”的思想，方藥靈活，內服、外用同治，取得了較好的臨床效果，并有效改善了患者生活質量，在UP的治療上提供了新的思路。

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