不同手術治療下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者的臨床觀察

作者簡介：薛虎，大學本科，主治醫師，研究方向：四肢創傷。

通信作者：李成，碩士研究生，主任醫師，研究方向：四肢關節創傷。E-mail：wei688wei@126.com

【摘要】目的 分析雙鎖紐扣帶袢鋼板固定下脛腓聯合分離對下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者炎癥因子與骨骼康復效果的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2023年6月期間阜寧縣人民醫院收治的下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者（60例）的臨床資料，以手術方案差異將所有患者分為兩組。對照組（30例，采用傳統普通螺釘固定），觀察組（30例，采用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定），均于術后定期隨訪3個月。統計兩組患者圍術期指標，術前與術后7 d炎癥因子，術前與術后3個月下肢功能評定量表（LEFS）、軀體生活自理量表（PSMS）、美國矯形外科足踝協會（AOFAS）評分，以及術后并發癥發生情況。結果 與對照組比，觀察組患者手術時間、患肢功能恢復時間均縮短，術中出血量減少，并發癥總發生率降低；與術前比，術后7 d兩組患者血清白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及觀察組患者白細胞介素-6（IL-6）水平均顯著降低，且觀察組上述指標均低于對照組；而術后

3個月兩組患者LEFS、AOFAS評分均升高，觀察組較對照組更高，PSMS評分降低，觀察組較對照組更低（均Plt;0.05）。結論 與傳統普通螺釘固定相比，下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者采用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術治療，可有效縮短手術和術后患肢功能恢復時間，促進下肢功能與踝關節功能恢復，提高術后生活質量，且安全性較高。

【關鍵詞】下脛腓骨聯合分離踝關節損傷 ; 下脛腓螺釘固定術 ; 雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.012

下脛腓聯合分離是臨床骨科常見損傷，當人體處于靜態站立狀態時，踝關節處于穩定狀態能最大限度發揮與人體質量極為相近的壓力和承載力，踝關節背屈和外旋會造成下脛腓損傷，而受距骨形狀不規則、前端較寬且軸線不垂直的影響，踝關節運動關節相對復雜，因活動使踝關節背屈時腓骨較遠一側會向外旋轉，再向近側平行移動才能夠最大限度調整距骨的不協調狀態。目前治療下脛腓骨聯合分離踝關節損傷主要有下脛腓螺釘固定術和雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術，其中下脛腓螺釘固定作為治療下脛腓聯合損傷的標準術式，其應用的是剛性固定原則，可通過螺釘穩定下脛腓關節，但存在螺釘松動斷裂、復位不良等風險，且需通過二期手術取出[1]。而有研究指出，雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術使用的是彈性固定，在提供穩定性的同時，其更符合下脛腓關節的生物力學特點，更具有安全性，無需接受二次手術[2]。基于此，本研究旨在探討上述兩種手術對下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者的效果影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜寧縣人民醫院2021年1月至2023年6月期間收治的60例下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者的臨床資料，據不同手術方法分組。對照組

（30例）患者中男性18例，女性12例；年齡25～65歲，平均（44.75±4.56）歲；病程1～5 d，平均（3.22±0.56） d。觀察組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡24～63歲，平均（46.52±3.89）歲；病程1～4 d，平均（2.96±0.67） d。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴與《新編實用骨科學》 [3]中的診斷標準相符，且均經X線檢查確診；⑵無嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常；⑶均符合手術指征。排除標準：⑴認知功能障礙或精神疾病；⑵近期接受過相關治療。⑶臨床資料缺失。本研究經阜寧縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者采用傳統普通螺釘固定下脛腓聯合分離，患者取仰臥位，腰 - 硬聯合麻醉，先行常規復位固定踝關節骨折，按照外踝 - 后踝 - 內踝順序處理，外踝骨折使用鎖釘鋼板，內踝、后踝骨折使用空心螺釘固定，骨折復位內固定后，選取1～2枚3.5 mm或4.5 mm螺釘，當下脛腓螺釘距關節面越近，其穩定性就越高，可于距離關節面2～4 cm范圍內置入下脛腓螺釘。需要注意的是，下脛腓螺釘應與脛距關節面在平行狀態下置入，避免腓骨長度發生改變，下脛腓螺釘需向前約30°垂直于下脛腓關節，避免造成腓骨前后移位，根據患者實際病情于下脛腓螺釘固定3層或4層皮質，所選用下脛腓螺釘為位置螺釘。之后檢查下脛腓聯合的穩定性，沖洗傷口，縫合固定。觀察組患者采用袢鋼板固定下脛腓聯合分離，體位選擇、麻醉方法、骨折復位方法同對照組，之后選取2個袢鋼板穿過患者腓骨，并沿下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶所在同一平面從腓骨前后進入脛骨隧道，分別于下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶近端附著處在腓骨前后建立2條脛骨隧道，與腓骨隧道保持對齊，隧道以平行于關節線的軌跡鉆出，在內側脛骨遠端干骺端前1/3和后1/3處穿出。韌帶聯合未復位時，袢鋼板通過腓骨隧道從后到前，通過脛骨前隧道從外側到內側，第2個袢鋼板扣沿相反方向穿過腓骨隧道并穿過脛骨后隧道；最后清理脛骨內側骨膜以允許袢鋼板直接靠在皮質骨上，檢查下脛腓聯合的穩定性，在腓骨側打3～4個線結，避免高分子袢從鋼板上脫落，滿意后沖洗傷口，縫合固定。兩組患者均于術后定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。比較兩組患者手術時間、患肢功能恢復時間。⑵炎癥指標。采集患者術前、術后7 d空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min，10 min，分離上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑶骨骼康復效果。采用下肢功能評定量表（LEFS）評分評定患者術前、術后3個月下肢功能，共含20條目評分項，按照0～4分評分，總分80分，分值越高表示下肢功能恢復越好[4]；采用軀體生活自理量表（PSMS）對患者術前、術后3個月軀體生活自理功能進行評估，共含6項評分項，按照0～4 分評分，總分

24分，評分越高表示軀體生活自理功能恢復情況越差[5]。通過美國矯形外科足踝協會（AOFAS）評分評估踝關節功能恢復情況，總分100分，分值越高患者踝關節功能恢復情況越好[6]。⑷并發癥。術后統計患者脛腓復位不良、血管損傷、隱神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料（圍術期指標、炎癥因子、肢體功能評分）經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨立t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料（脛腓復位不良、血管損傷、隱神經損傷等并發癥發生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者手術與患肢功能恢復時間較對照組縮短，術中出血量較對照組減少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 相比術前，術后7 d兩組患者血清IL-2、IL-8、TNF-α水平及觀察組血清IL-6水平均顯著降低，觀察組上述指標均較對照組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肢體、踝關節功能評分比較 相比術前，兩組患者術后3個月LEFS、AOFAS評分均升高，觀察組較對照組更高；而PSMS評分降低，觀察組較對照組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 與對照組的并發癥總發生率（26.67%）相比，觀察組的并發癥總發生率（6.67%）更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

踝關節損傷作為骨科常見病，下脛腓聯合分離是踝關節常見并發癥，由于下脛腓聯合的生理功能、解剖結構較復雜，若踝關節損傷患者未及時固定會直接影響踝部關節穩定性，需于下脛腓聯合分離治療期間重視固定作用。臨床針對下脛腓骨聯合分離踝關節損傷主要采取手術治療與非手術治療，手術治療即使用手術固定，而非手術治療包括石膏固定和康復訓練等，常用于輕度損傷患者。如果下脛腓聯合損傷后存在下脛腓關節不穩定，通常需要手術治療。下脛腓螺釘固定術作為現臨床治療該疾病較常見傳統的手術治療方法，可在保證患者復位前提下，對下脛腓正常解剖結構起到維持作用，避免復位丟失，但隨著臨床的應用，發現螺釘易于松動、易致患者不適及患者無法早期負重、螺釘需二期取出等，也易對脛腓聯合與踝關節生物力學穩定性產生影響，因此整體治療效果還不理想[7]。

紐扣袢鋼板固定術可有效避免或減輕下脛腓螺釘固定術中存在的上述問題，該手術操作過程相對簡單，不易在手術過程中對患者造成過多損害，使得下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者接受雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術治療后并發癥較少，從而減輕患者心理及經濟負擔，縮短術后恢復周期[8]。紐扣帶袢鋼板作為下脛腓聯合彈性材料固定，能維持下脛腓聯合的穩定性，在保持微動狀態下，其中的彈性固定還可作為部分韌帶進行重建，所以應用于下脛腓骨聯合分離踝關節損傷治療可盡快恢復患者下肢功能，提高患者軀體生活自理能力和踝關節功能[9]。據本研究結果統計，與對照組比，觀察組患者圍術期指標優于對照組，且術后3個月LEFS、AOFAS評分均升高，PSMS評分及術后并發癥總發生率均低于對照組，說明下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者采用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術治療，可有效縮短手術和術后患肢功能恢復時間，促進下肢功能與踝關節功能恢復，提高患者術后生活質量，安全性較高。

手術治療會對患者機體產生一定程度的創傷刺激，導致釋放大量的炎癥因子，而評估炎癥因子有利于判斷患者術后是否存在炎癥。其中IL-2是參與機體免疫答應的重要因子；IL-6、IL-8、TNF-α對機體的免疫應答和抗病毒感染等有重要作用，下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者體內會存在局部的炎癥反應，激活病變周圍的 大量巨噬細胞，促使炎癥因子水平升高，損傷血管中內皮細胞組織，加重炎癥免疫反應。與傳統普通螺釘固定下脛腓聯合分離術相比，紐扣袢鋼板固定術操作簡單，無需二次手術取出，將鋼板由水平式改為扣式，減少了手術操作步驟，也避免了鋼板滑動，減輕了長期骨磨損，從而可減輕對患者的創傷刺激，減輕術后炎癥反應；同時紐扣袢鋼板對患者有著良好的支撐力與貼合度，會減輕患者術后不適感，也可減輕對機體的刺激，抑制炎癥因子的釋放，進而加快機體恢復[10]。據本研究結果統計，與對照組比，觀察組患者上述炎癥因子指標水平均下降，說明下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者使用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術治療，可減輕炎癥反應。

綜上，與傳統普通螺釘固定下脛腓聯合分離相比，下脛腓骨聯合分離踝關節損傷患者使用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術治療，可有效縮短手術和術后患肢功能恢復時間，促進下肢功能與踝關節功能恢復，提高術后生活質量，且可減輕炎癥反應，術后并發癥較少，安全性較高，值得推廣。

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