外側橫切口與常規L切口鎖定鋼板內固定治療老年跟骨關節內骨折的臨床價值比較

作者簡介：丁天明，大學本科，主治醫師，研究方向：骨科關節創傷，膝、股骨頭置換。

通信作者：顏斌，大學本科，副主任醫師，研究方向：骨科關節、創傷。E-mail：yzdfyb@163.com

【摘要】目的 比較外側橫切口入路與常規L切口入路手術治療老年跟骨關節內骨折的臨床療效和對患者恢復情況及跟骨影像學參數的影響。方法 回顧性分析揚州東方醫院2020年1月至2022年12月收治的72例（76足）老年跟骨關節內骨折患者的臨床資料，所有患者均接受切開復位鎖定鋼板內固定術治療，根據手術入路方式不同進行分組，將行L切口入路的35例患者作為對照組（37足），行外側橫切口入路的37例患者作為觀察組（39足），兩組術后均隨訪6個月。比較兩組患者的臨床療效，術后恢復情況，術前及術后6個月的跟骨影像學參數，以及并發癥的發生情況。結果 觀察組患者住院時間短于對照組，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組；與術前比，術后6個月兩組患者跟骨高度、Gissane角、Bohler角均增大，跟骨寬度均減?。ň鵓lt;0.05）；兩組臨床總有效率、術后3 d視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、骨折愈合時間及術后6個月跟骨高度、跟骨寬度、Gissane角、Bohler角經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 老年跟骨關節內骨折患者行切開復位鎖定鋼板內固定術中，實施外側橫切口入路與常規L切口入路均可恢復患者跟骨正常解剖結構，骨折愈合良好，臨床療效確切，但外側橫切口入路可縮短患者住院時間，減少術后并發癥，安全性更高。

【關鍵詞】外側橫切口 ; 常規L切口 ; 鎖定鋼板 ; 跟骨關節內骨折 ; 影像學參數

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0037.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.013

跟骨骨折是臨床最常見的骨折類型之一，患者可表現為局部紅腫淤血，疼痛明顯。老年患者由于機體功能衰弱，骨質較疏松，其受到高能創傷后易導致骨形態改變，加之跟骨解剖學關系較為復雜，因此老年跟骨關節內骨折治療難度較大[1]。手術治療是老年跟骨關節內骨折的主要方法，其可通過幫助患者重建關節面來進行解剖復位，從而有效提高患者跟骨功能的恢復效果。切開復位鎖定鋼板內固定術通常主要以L切口入路為主，該種方式能提供最佳的手術視野，復位方便，術后多數患者能取得較好的療效，但因其需大面積剝離外側皮瓣并翻轉，術后存在較多并發癥[2]。外側橫切口入路作為一種新型手術入路方式，其在保證手術視野的情況下無需進行皮瓣翻轉，臨床療效較好[3]?；诖?，本研究比較外側橫切口入路與常規L切口入路手術治療老年跟骨關節內骨折的臨床療效并分析其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析揚州東方醫院2020年1月至2022年12月收治的72例（76足）老年跟骨關節內骨折患者的臨床資料，根據手術入路方式不同分為兩組。對照組中（35例、37足）男性28例，女性7例；受傷原因：高處墜落26例，交通事故7例，其他2例；Sanders分型[4]：Ⅱ型19足，Ⅲ型18足；年齡65～80歲，平均（71.36±2.75）歲；合并高血壓12例。觀察組中（37例、39足）男性29例，女性8例；受傷原因：高處墜落25例，交通事

故8例，其他4例；Sanders分型：Ⅱ型20足，Ⅲ型19足；年齡65～79歲，平均（71.28±2.94）歲；合并高血壓15例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。診斷標準：參照《骨折分類與功能評定》 [5]中跟骨骨折的相關診斷標準。納入標準：⑴符合上述診斷標準，且經影像學確診；⑵年齡≥65歲；⑶符合手術指征。排除標準：⑴陳舊性骨折或合并其他部位骨折；⑵伴心、肝、腎等臟器功能不全；⑶伴凝血功能障礙；⑸臨床資料保存不完整；⑹術后拒絕隨訪或隨訪時間不足6個月。本研究經揚州東方醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者行L切口入路切開復位鎖定鋼板內固定術：常規麻醉后取健側臥位，外踝上5 cm處作縱向切口，經腓骨后緣與跟腱后緣的中點，向下延續至足背、底交界處，變向至第5跖骨基底近側1 cm。切開后小心分離周圍軟組織，將腓腸神經和腓骨長短肌的皮瓣全層向上掀起，用克氏針幫助顯露視野，清除血塊，完全暴露后，在移動式C形臂X射線機（Ziehm Imaging GmbH，型號：Ziehm Solo）下進行復位，插入鋼板，螺釘固定，完畢后取出克氏針逐層縫合。觀察組患者行外側橫切口入路切開復位鎖定鋼板內固定術：常規麻醉后取健側臥位，標記第5跖骨基底、外踝，并在體表畫出腓腸神經的大致走形。跟腱前1 cm，腓骨頂下處2 cm，向第4跖骨底近端，與腳掌平行作橫切口，長度為6～8 cm。沿腱鞘前后邊緣分離軟組織，過程中注意保護神經、腱鞘等軟組織結構。將腱鞘前方皮膚牽向兩側，沿骨面兩側分離，顯露跟骨前突、跟骰關節、后方塌陷關節面，將腱鞘及皮膚兩側分離，顯露出根骨后關節囊，清理周圍血塊，完全顯露。將腱鞘后方皮膚牽拉后切開筋膜等軟組織，兩側分離，過程中注意保護健康肌腱腱鞘。然后分離腓骨長短肌腱鞘軟組織和附著，用紗條穿過肌腱、腓腸神經下，牽拉并保護。打開外側壁，清理血塊，使用斯氏針糾正內翻。同時復位下陷的跟距關節面，從切口前方復位，跟骰關節經克氏針臨時固定。最后在移動式C形臂X射線機視野下復位外側壁，插入鋼板，螺釘固定，完畢后取出克氏針逐層縫合。兩組術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。于術后6個月使用Maryland足部功能評分（MFS） [6]結合患者恢復情況評估患者的臨床療效，優：MFS評分≥90分，患者無疼痛感，可正常行走并恢復正常工作；良：75分≤MFS評分lt;90分，偶有輕微疼痛，基本行走無礙并恢復正常工作；尚可：

50分≤MFS評分lt;75分，有明顯行走痛，行走不適有輕微跛行，不能從事體力勞動工作；差：MFS評分lt;50分，有術后感染、骨缺損、關節僵硬，有明顯疼痛，不能正常行走，無法正常工作[7]。總有效率=[（優+良）足數/總足數]×100%。⑵恢復情況。記錄兩組患者住院時間及骨折（患肢）愈合時間。于術后3 d應用視覺模擬量表（VAS） [8]疼痛評分對兩組患者術后患肢疼痛程度進行評估，0～10分，0分代表不痛，10分代表劇烈疼痛。⑶跟骨影像學參數。于術后6個月，使用X射線計算機體層攝影設備（上海西門子醫療器械有限公司，型號：SOMATOM go.Top）獲取兩組患者的跟骨高度、寬度、Gissane角、Bohler角數值。⑷并發癥。記錄兩組患者切口感染、皮緣壞死、愈合延遲、距下關節僵硬等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床總有效率經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者恢復情況比較 觀察組患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組VAS評分、骨折愈合時間經比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者跟骨影像學參數比較 與術前比，術后6個月兩組患者跟骨高度、Gissane角、Bohler角均增大，跟骨寬度均減小，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；術前、術后6個月兩組間跟骨高度、跟骨寬度、Gissane角、Bohler角經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

切開復位鎖定鋼板內固定術是臨床治療跟骨骨折的常見手術方式，其可恢復患者的跟骨解剖結構，促進患者跟骨骨折端愈合，從而恢復患者的跟骨正常功能。常規L切口入路是臨床使用最廣泛的手術入路方式，具有良好的手術視野，且能有效恢復患者解剖學結構，幫助患者恢復關節功能，回歸正常生活和工作。但有研究表明，L切口入路對軟組織損傷較大，易損傷患者外側動脈與其伴行神經，引發切口并發癥，影響患者預后，對患者造成不必要的痛苦[9]。外側橫切口入路方式兼顧了手術視野與復位效果，其切口雖小于L切口，但能提供足夠的視野，并且針對跟骨關節內骨折，還可有效減輕手術對患者軟組織的損傷和刺激[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者住院時間短于對照組，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，這提示與L切口入路相比，外側橫切口入路手術可縮短患者住院時間，并顯著減少患者術后并發癥。L切口入路的手術視野開闊，可較好地觀察到整個跟骨解剖情況，以便在直視下復位骨塊并固定，但該切口掀起的皮瓣以跟骨外側動脈為主要供血來源，因此可能會造成血管阻塞導致局部血供異常，切口皮瓣發生缺血壞死，易導致并發癥的發生；另一方面，該種入路方式克氏針置于距骨與外踝之間，容易壓迫周圍軟組織，破壞腓側動脈分支，使后足側壁血供異常，從而導致腓骨肌腱穩定性不佳，影響患者術后恢復[11]。外側橫切口入路切口位于距下關節的外踝下方，偏向跟骨體，可較好地顯露出跟距關節面、跟骨體及跟骰關節，手術視野不會受到影響，術者可在直視下復位關節面并固定骨塊。另一方面，該種入路方式不進行皮瓣翻轉，對切口周圍組織及血供影響較小，利于術后切口恢復，減少術后并發癥[12]。外側橫切口還可有效避開腓動脈分支，維持腓骨肌腱的穩定性，促進患者術后恢復。本研究結果顯示，兩組臨床總有效率、術后3 d VAS評分、骨折愈合時間、術后6個月跟骨影像學參數經比較，差異均無統計學意義，提示兩種手術入路方式臨床療效均較為確切，且患者術后疼痛感、骨折愈合時間、跟骨解剖復位情況相近，無較大差異。外側橫切口入路方式將切口控制在7 cm左右，仍能提供較充分的視野與手術空間，滿足術中復位及鋼板放置需求，使術者可在直視下掀起膨出的跟骨外側壁進行關節面的復位固定，并拔出嵌插的骨折塊進行復位固定，從而恢復患者正常的解剖結構[13]。

綜上，老年跟骨關節內骨折患者行切開復位鎖定鋼板內固定術中，實施外側橫切口入路與常規L切口入路均可恢復患者跟骨正常解剖結構，骨折愈合良好，臨床療效確切，但外側橫切口入路可縮短患者住院時間，減少術后并發癥，安全性更高，值得臨床推廣應用。

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