病歷檔案的人文社會醫學化構建探析

摘 要：病歷檔案是醫務人員診治患者疾患的原始記錄?，F通行的病案只反映生物技術醫學實踐過程，缺少人文社會醫學實踐記錄，客觀上需要對現有病案進行重構。文章通過對我國傳統醫學病案和現代生物技術醫學病案管理的溯源，證明構建人文社會醫學病案的必要性，并指出人文社會醫學病案應具有醫乃仁術、以患者為先、為患者賦權、醫患共濟的特征，可通過補充人文病歷、整合敘事病歷、設計全新病案表單、采用智能病案等方式予以構建。

關鍵詞：生物技術；醫學；病案；人文社會醫學

分類號：G271；R197.323

Analysis on the Development of Humanistic and Social Medical Records

Xu Xinyun1， He Xiaojing2

（ 1. School of Historical Culture and Tourism， Jiangxi Normal University， Nanchang， Jiangxi 330027； School of Health Policy Management， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 211166 ）

Abstract： The medical record archives is one of important specialized files. Currently， medical records only reflect the practical process of biotechnology medicine and lack records of humanistic and social medicine practice. Objectively， it is necessary to reconstruct existing medical records. The article traces the origins of traditional medicine and modern biotechnology medicine in China through medical record management， proving the necessity of developing medical records in humanistic medical records. The article analyzes the characteristics that should be possessed in the development of humanistic and social medical records， namely， these records shall be benevolent， patient-first， empowering patients， and showing doctorpatient cooperation. It proposes the feasibility of developing humanistic and social medical records， and constructs humanistic and social medical records by supplementing humanistic medical records， integrating narrative medical records， designing new medical record forms， and adopting intelligent medical records.

Keywords： Biotechnology； Medicine； Medical Records； Humanitic and Social Medicine

病歷檔案，簡稱病案，又稱為病史、病歷、診籍或醫案。1996年中國檔案出版社出版的《專門檔案管理問答》（第2輯）明確提出，“病歷檔案”屬于專門檔案。王英瑋主編的《專門檔案管理》也對病案及其管理進行了系統闡述。病歷檔案包括了整個診療工作的全部記錄。通俗來說，病案一般指醫務人員診治患者疾患的原始記錄，即“所記即所為”，是醫務人員通過醫學相關技術獲得的經過歸納、分析、整理而形成的原始診療記錄。目前病案分為門診病案和住院病案，主要是記錄既往史、發病經過和檢驗檢查等生物技術醫學實踐過程的“標準病案”。當代病案管理工作歷經實體、信息、數據管理等階段演進與發展而來，其相對固定的病案結構是在以生物技術醫學為主的醫學環境下，基于生物技術醫學實踐需要而進行的記錄，缺少記錄人文社會醫學實踐的內容。現有研究較少涉及“全人醫學”模式下的人文社會醫學實踐病案內容，這正是本文開展研究的出發點。在全人醫學模式下，病案作為診療行為的原始記錄應既是記錄自然科學的標準內容，也是記錄人文社會醫學的雙軌病歷，為患者提供更為滿意的醫療服務奠定基礎。

1 病案管理溯源及人文社會醫學病案構建的必要性

我國傳統醫學有著保存具備人文關懷病案的傳統。古有“醫案為中醫價值之真憑實據”的說法，其一般由臨證時治愈的一些疑難雜癥匯集而成。而現代醫學受制于生物技術醫學所占據的主導地位，其病案缺乏有關患者身體、心理、社會支持和倫理等人文內容，醫案的重構需要增添人文關懷，而人文社會醫學的興起，為病案重構和回歸帶來了生機。

1.1 溯源：我國古代病案和現代生物技術醫學病案

（1）我國古代的病案

漢代淳于意的《診籍》是有文獻可考的最早醫案。韓兆琦寫道：司馬遷如實記錄了倉公（即淳于意）以奏對形式講述的二十五例病案，“詳細記載了病者的姓名、籍貫、職業、病狀、診斷、病理分析與治療結果等，為我國最早的病案記錄，充分表明了倉公技藝之精良與其實事求是的科學態度?！盵1]李經緯說：“司馬遷把這些都如實地記載在《扁鵲倉公列傳》中，……這25例病案就是我國醫學史上著名的淳于意的《診籍》?！盵2]司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中記載道：“臣意曰：他所診期決死生及所治已病眾多，久頗忘之，不能盡識，不敢以對?！癯家馑\者，皆有診籍。所以別之者，臣意所受師方適成，師死，以故表籍所診，期決死生，觀所失所得者合脈法，以故至今知之。”[3]可以看出，司馬遷所記載的淳于意病案，是淳于意應詔時回憶的典型案例，而這25例病案僅是淳于意平時隨病記錄的“診籍”的一部分，其余已佚失。

明代醫家在診斷方面也首推書寫醫案方法的改進。李濤在1957年寫道：“書寫病案，雖然在公元前二世紀淳于意即已開始，但是記載格式從無人加以規定。16世紀初年，韓愗于1522年首先制定病案格式，規定要先寫病人姓名、籍貫、年、月、日，次要記載一般營養狀態、身高、顏色，再次注意病人話語、聲音。問診時注意主訴病因，發病起始日、發熱、情感（喜惡）、日夜輕重、曾服何藥等。再次為切脈法，更要注意體質?！?515年虞摶便想編寫一部古今醫案。這種志愿經過幾十年，終于1591年由江罐和他的兒子完成。書寫病案的格式規定下來以后，使醫生書寫病案的技術進步起來。因此17世紀的醫生所記錄的病歷越發規則?！盵4]清初喻嘉言（喻昌）也十分注意診治規范，并撰有專文講述醫案的撰寫方法。醫話是歷代醫家的隨筆記錄，也保留了許多臨診和療效的記錄，如明末黃承昊的《折肱漫錄》。

這些醫案、醫話都表達了醫者仁心、治病救人的人文倫理。正如孫思邈的《大醫精誠》所言：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！蔽覈湃说牟“柑N含了豐富的人文內涵，但隨著西醫東漸，我國醫學病案逐漸變得具有更強的工具性、缺失人文關懷。

（2）現代生物技術醫學病案溯源

自16世紀中期起的西醫東漸環境中，隨著西醫持續在“排中”，我國病案中的人文關懷精神也消失殆盡?！敖鲗W東漸，中醫被稱為‘舊醫’，中醫陷入千載罕見的危境，《黃帝內經》幾成絕學”[5]，如1913年醫學史“漏編”中醫史、1929年“廢除”中醫診籍、1950年“改造”中醫等。生物技術醫學在循證、對癥治療方面獲得的成功，使其占據了現代醫學的話語權，表現在病案中就是病案具有了詳細的病程記錄內容與形式。沿用至今的《病案信息學》[6]在住院病案管理一章中介紹了病案的基本內容，羅列出各類型病程記錄。病案要記錄醫務人員診治患者疾患的客觀內容，一般包括既往史、發病經過和檢驗檢查，以及醫務人員對疾患采取的相關措施，包括治療方法、醫療效果、知情同意和護理記錄等文書。以住院病案為例，其可分為醫療、檢查報告和護理工作三個部分，這是一種以醫生為中心的“客觀”記錄范式，百余年來一直沒有實質性改變。

我國大多以醫院整體為全宗單位，病案室集中統一管理病案。這起源于1921年北京協和醫院，延續至今，其中病案管理的內容雖有變化，但是以醫務人員記錄診療行為的模式沒有改變，進而形成現行的“標準病案”，即生物技術醫學病案。新中國成立以來，我國陸續制訂的相關醫療政策中均有類似的病案管理內容，如1964年中國人民解放軍總后勤部衛生部的《醫療護理技術操作常規》中的《病案管理常規》，1982年衛生部的《醫院工作制度》《醫院工作人員崗位職責》中的病案（病歷）管理的相關內容。還有學者圍繞“標準病案”作出了論述，如周倬然于1956年指出了病案管理部門的職責：“一、有關病人登記事項；二、有關資料目錄卡片的編目事項；三、有關病案處理事項；四、有關資料供給事項?！盵7]這種病案管理模式重在終末管理，還沒有完全“標準化”病案內容。李銘于1964年編著的《病案管理》一書的“病案書寫”章節，對臨床醫師書寫病歷的形式和內容進行了規范，明確指出住院病案格式、內容及要求都以表單形式書寫，并應詳細而有系統地記錄病人病情演變及治療經過。[8]不難發現，病案管理更加標準化，病案管理的內容項目不斷增加、更加煩瑣，而且病案管理者一直都是病案書寫規范的締造者、監督者。

1.2 必要性：生物技術醫學與人文社會醫學相融

（1）生物技術醫學病案的弊端頻現

20世紀的西方生物技術醫學在診療疾病方面“無往不利”，致使醫務人員抱殘守缺；身體哲學視域下的“整全人”治療理論[9]，使醫務人員只關注診療過程，而患者的困惑、顧慮沒能夠獲得醫務人員更多的傾聽、陪伴和關心，面對患者主觀上出現的情緒困境，醫務人員常常缺乏應對方式。醫學與人文由起初的相伴相生發展到現在的針鋒相對。[10]目前我國相關病案的研究，也主要集中在數字化狀態下病案管理的技術、方法。如陳濤[11]的當代名中醫病案數據庫建設；榮雯雯[12]的病案云服務模式；黃妍[13]的PDCA配合追蹤方法學對病案管理工作效率的影響；陸薇[14]的病案管理方法研究；樊云[15]的電子病案管理方法；邵麗君[16]、于金華[17]的病歷檔案“雙軌制”管理機制等。這些都使“標準病案”面臨極大的挑戰。

現代以生物技術醫學為導向的病案管理，缺乏有關患者身體、心理、社會支持和倫理等人文社會醫學方面的內容，這使醫務人員和患者處于一個十字路口，客觀上需要改變這種病案記錄結構與記錄內容，讓患者在疾病和臨近死亡時仍然感受到生命的意義。

（2）人文社會醫學的發展

隨著醫療領域對人文精神關注度的提升，醫生職業良知不斷被叩問。20世紀中葉興起的美國人文主義思想是對技術理性、工業社會、科學權力的一種批判，也是對人性的一種關懷與訴求。[18]人文醫學要求醫務人員具有醫學人文精神，并與患者及其家屬之間建立必要的聯系，形成醫患共同體，這是一種整合“生物—心理—社會”的“全人醫學”模式?！叭酸t學”模式下的病案重構迫在眉睫。幾乎與國外討論人文醫學精神同步，20世紀70年代在我國崛起的醫學辯證法內涵與外延的研究，逐漸帶入了人文醫學中患者為先、患者賦權、醫患共濟、醫學人文和醫乃仁術之義，如醫學倫理學、醫學邏輯學、醫學美學、醫學社會學、醫學方法論等人文社會醫學內容出現在醫學院校的課程體系之中，這些為建立人文社會醫學病案提供了理論基礎。

敘事醫學于2000年進入我國，敘事病歷話語進入醫學視野，即由醫務人員用非生物技術醫學語言書寫患者感受和醫者體驗，猶如一份敘事醫學的帶溫度的“文學創作”。敘事病歷強化的是醫者對患者的情感，從而提高臨床醫學的人道性、道德性和有效性。

隨著人文社會醫學的發展，尤其是敘事病歷書寫的推動，以醫生為中心的“生物技術醫學”記錄范式逐漸退讓，而以患者為中心的問題式診治方式已經成為病案的一種新記錄范式。人文社會醫學下的“全人醫學”模式要求醫務人員更多傾聽、理解、尊重患者，反思疾病意義，理解患者的故事，進而在診療過程中保持謙卑，信任和尊重患者，建立良好的醫患共同體，把影響生命和健康的心理、情感、社會、文化、倫理道德等生物學以外的一切因素也都納入醫療線。全人醫學的病案管理，則要求醫務人員在診療過程中將醫療技術之外的診治內容也記錄在案，還要將其對患者思想上、心理上進行照護等的人文關懷內容也一并記錄于病案之中。全人醫學病案既要體現科學精神，也應體現人文精神，彰顯醫學科學的真善美。

2 人文社會醫學病案構建的原則

醫學本就是生物技術醫學與人文社會醫學的統一體。與身心二元論和還原論為哲學基礎的生物技術醫學相比，以身心合一的身體觀和主體間性為哲學基礎的人文醫學和敘事醫學可彌補片面殘缺的生物技術醫療。因此，醫務人員不僅需具有高超的生物技術醫學臨床技術，還要具備有“溫度”的人文社會醫學能力。[19]病案只有包含了人文社會醫學臨床診療的內容，并且真實記錄出自醫務人員主體間性的患者情感、心理、社會和家庭的需求，才是一份完整的病歷檔案。人文社會醫學病案，既要包括“顯性醫療行為”的實踐，又要包括“隱性醫療行為”的實踐?！帮@性醫療行為”是指醫務人員在臨床實踐過程中以醫療臨床?？浦改蠟閷颍袷蒯t療法律規章、醫學道德倫理戒律，依照循證醫學規則，并將此規范的醫療行為記錄于病案?！半[性醫療行為”則是指醫務人員在臨床實踐中關注患者的身體感受與表達，尊重患者主觀能動性及評價，體現并記錄人性化的醫療行為、醫療照護。換句話說，人文社會醫學病案重構既要運用醫學的先進生物技術，也要體現醫學人文精神，回歸我國傳統醫學的人文關懷，具體體現在四個方面。

2.1 體現醫乃仁術的特征

醫乃仁術是醫學本質，人文社會醫學以醫生仁愛之心為起點與終點，體現在醫務人員的一言一行之中，表現為醫務人員對待生命的態度、責任與使命，表現在臨床實踐中關心、關愛、同情、呵護、傾聽患者?！芭紶柸ブ斡３Ｈ椭偸侨グ参俊?，這種踐履性的人文社會醫學，平行于生物技術醫學，體現出醫務人員對患者的關愛和共情。人文社會醫學踐行仁醫仁術，構建人文社會醫學病歷，也是對我國傳統醫學倫理的回歸?！饵S帝內經》在成書時，便要求醫者理解患者，明察診療過程中醫務人員容易忽視的人文社會醫學方面的過失行為。醫乃仁術是人文社會醫學的核心理念，人文社會醫學病案的構建應體現出醫務人員對于患者的身心、社會支持和倫理的診療及自身醫療行為的反思。

2.2 體現以患者為先的特征

醫學需要對患者作出整體認識。麗塔·卡倫認為：“以患者為中心的醫療強調在醫療衛生的全過程中要囊括患者的視角和要求，尊重患者的選擇，關注患者對疾病的信息和教育的渴求，鼓勵患者家屬和朋友的參與，保證治療的連貫性和合作，直面疾病中的情感因素。” [20]以患者為中心、以患者為先的醫療理念，要求醫務人員以人文社會醫學病案的形式對全方位的醫療活動作出系統記錄。

2.3 體現為患者賦權的特征

在醫療實踐中為患者賦權的目的，在于喚醒、培育患者參與醫療決策的主體意識，進而營造出一種良好的醫患共情、共策的醫療環境。為患者賦權，可擺脫生物技術醫學專業權威主義的束縛，將以患者為中心的理念付諸醫學實踐。這要鼓勵患者全程參與診療行為，除了簽署知情同意書，以及享受知情、同意、選擇、拒絕等權利之外，還應在患者主體意識下，保證患者對自身的診療決策與醫務人員反復溝通、共同決策，并使共同決策成為醫患溝通的主題，從而共建醫患之間價值共創的伙伴關系。病案既要記錄生物技術醫學部分的診療行為，也要體現患者身體、心理、社會支持和倫理等人文社會醫學因素，使病案真正賦能“患者共情共策”。

2.4 體現醫患共濟的特征

共濟是一種解決危機、爭端時的進路。[21]杜治政認為，共濟、共贏是醫學人文的一個新理念，對于人文社會醫學具有基礎性的作用，體現了現代醫學的深刻變化。[22]醫患共濟，一方面夯實了人文社會醫學的基礎，另一方面使醫患之間的權利關系更加平衡，進而使醫患雙方在診療過程中實現雙贏。共濟不是醫者或患者的施舍，而是一種責任，通過人文社會醫學病案可體現醫療行為過程中的醫患雙方共濟承諾、醫療實踐，真實地再現現代醫療衛生制度的公正、公平和共濟價值。

3 人文社會醫學病案的構建

構建人文社會醫學病案，可以借鑒醫學與人文的融合，進行“補充”和“整合”?！把a充”是依據人文社會醫學不同于生物技術醫學的科學和技術，通過在診療過程中添加醫學人文精神關懷，豐富醫學診療過程，從而使醫學和醫學實踐得到“軟化”，最終以補充生物技術醫學病案的形式得以固化?！罢稀睆娬{設計全新的人文社會醫學病案，站在“全人醫學”模式的角度來理解醫學，以生物技術醫學和人文社會醫學知識的再度融合為病案管理的核心理念，樹立“全人醫學”意識和教育目標。

3.1 補充人文社會醫學病案

人文社會醫學病案，要有機融入人文社會醫學的內容，即補充醫乃仁術、以患者為先、為患者賦權、醫患共濟等內容。目前病案首頁中的內容均由醫療機構客觀產生，無法體現患者對于醫療質量的評價，可在患者接受診治之后，將自身疾患痛苦的主觀感受及改善狀況，納入病案之中。清華大學長庚醫院已將國際疾病分類（ICD-10）及國際功能、殘疾和健康分類（ICF）規范應用到臨床工作中，來評估及指導頸部慢性疼痛的康復治療，將其作為醫療質量評價的重要指標。另外，現有病案結構基礎不必進行過大調整，可在局部體現人文社會醫學在醫學實踐中的實際內容，如入院記錄中新設人文社會醫學知情同意書，增加人文社會醫學相關內容的描述。同時也可結合敘事醫學實踐成果[23]，記錄醫務人員掌握的患者及其家屬（關系人）對疾病的認識、感受、情緒、心理或對其靈性關懷的狀態，以及包括給予患者及其家屬的診療建議、人文社會醫學幫助等內容的社會支持情況。

3.2 整合敘事病歷檔案

敘事病歷是敘事醫學的產物，具有人文社會醫學屬性，其全稱為敘事醫學病歷，又稱平行病歷、影子病歷，平行于生物技術醫學的循證病歷。敘事病歷檔案強化的是醫者對患者的情感，其作為醫療衛生實踐的一種改良，以雙軌臨床記錄人文社會醫學診療行為。醫療單位可通過教育使醫務人員獲得較高的敘事技巧進而改善醫學實踐?，F代醫學需要在生物技術醫學病案的基礎之上，整合敘事病歷的設計理念，強調中國本土人文社會醫學臨床實踐體現，全新設計人文社會醫學病案。

3.3 設計全新的人文社會醫學病案表單

在現有病案結構的基礎上，針對從入院到患者出院（離院或死亡）的整個診療過程，可設計適用于記錄人文社會醫學診療行為的病案表單。人文社會醫學病案的表單可主要分為兩部分：一方面，以主體反思為經線，將醫務人員自己的思想記錄于病程記錄之中。病案表單作為人文社會醫學病案的主要載體，是獨立于生物技術醫學病案的并行記錄，記錄過程不僅伴隨整個醫療過程，而且還可以記錄患者醫療過程結束之后醫務人員的回顧、反思、心得、體會等。另一方面，以客體感受為緯線記錄體現人文社會醫學的診療實踐，即醫務人員對患者生活、心理、情感、環境、習性和感受等內容的記錄，同時將醫務人員與患者的溝通、患者及其家屬的反應記錄下來。

人文社會醫學病案表單總體結構可包括標題、時間、地點、人物、情境等，與現有病案保持一致，結合各個臨床?？埔约爸形麽t院診治患者的特點而設計。鑒于內、外、婦、兒等科室不同特點，從心理、社會、情緒、情感等維度設計病案表單時，其結構可以是一致的，但針對不同側重點，應在病案表單中預先設置特定的關鍵詞引導醫務人員記錄病案。比如，在現病史中可以加入情節、細節、抒情、說理、憂慮，病程記錄表單中加入沖突、轉折、共情、反思、期盼，知情同意書表單中加入傾訴、感覺、價值、倫理、感受、回應，諸如此類。在實施人文社會醫學病案書寫的初始階段可以結合醫學院校相關項目進行專題培訓，以提高醫務人員書寫病案能力。在中醫領域，人文社會醫學病案書寫重點可圍繞四診、辨證、立法、處方等方面展開，其中四診書寫按辨證的要求分清主次，記錄患者生病的生物因素、情緒因素，闡述疾病的病理本質，通過立法與辨證而定處方，回歸傳統醫學。

3.4 采用信息技術建智能病案

信息技術的應用簡化了人文社會醫學病案的書寫和實現，“報聽寫”技術、交互錄入界面也將更加友好，病案記錄成本也將更低加親民。如此病案既可反映疾病診療過程，也能反映患者主體訴求；既體現生物學層面的個體化需求，也體現心理、社會、人文層面的個體化的全人醫學發展的客觀需要。這將使人文社會醫學成為現代臨床醫學的重要組成部分。人文社會醫學病案的多媒體構建，更可以彰顯醫務人員對診療過程的認識的抽象過程，以及對各種知識進行抽象的努力過程。多媒體人文社會醫學病案的信息采集方式可以是文本與語音、視頻相結合，借助人工智能技術全面、完整、高效地收集患者的身體、生活、家庭、信仰、情緒心理、價值觀、經歷以及期盼等人文社會醫學信息，體現了醫方的人文關照、社會的支持和患方的參與等。它也可以解放醫務人員雙手，將更多的時間還給患者，用于對患者的人文關懷，更多地傾聽、理解、共情、共策，及對自身醫療行為反思。

病案的人文社會醫學化重構，總的來說，就是在生物技術醫學病案的基礎上補充人文社會醫學病案內容，整合敘事病歷的內容，全新設計人文社會醫學病案表單，記錄人文社會醫學的實踐，從傾聽、理解、尊重患者，反思疾病意義，理解患者的故事，到將影響生命和健康的心理、情感、社會、文化、倫理道德等生物學以外的一切因素也都納入醫療線，體現了在患者思想上、心理上進行照護等的人文關懷。

4 結 語

病歷檔案是重要的專門檔案，是國家檔案財富的重要組成部分，其人文社會醫學化構建，不僅僅是醫學記錄內容的擴展，更多體現為醫務人員對待生命的態度、責任與使命，對患者更多的關心、關愛、同情、呵護。通過病案的人文社會醫學構建，可以使醫患雙方都能夠認識到對方的關切，實現醫患同舟共濟、互惠共贏，其不僅是生物技術醫學實踐的補充，更體現出了生物技術醫學與人文社會醫學有機交融的全面個性化全人醫學診療趨勢。生物技術醫學和人文社會醫學，其診療行為都應是病案記錄的內容，在醫學病案中兩者缺一不可。雖然不同國家、文化的醫療衛生體制有所差異，但是醫學終究是為解決人類命運的最深切的終極關懷，本質追求是一致的。構建人文社會醫學病案，不只是改良現有生物技術醫學病案形式，而是要完整記錄全人醫學實踐，既包含生物技術醫學實踐，也包含平行的人文社會醫學實踐內容。人文社會醫學病案，是全人醫學模式下人性化醫療的原始記錄，真實記錄醫患命運共同體共情共策診療臨床實踐，充分體現生物技術醫學與人文社會醫學合二為一的個性化全人醫學診療行為，也展現了醫學是不斷完善、發展的學科。

*本文系國家社科基金一般項目“‘中醫針灸’非遺檔案跨社群整合研究”（項目編號：22BTQ082）階段性研究成果。

作者貢獻說明

徐欣云：設計選題和研究框架、寫作并修改論文、定稿；何小菁：撰寫初稿，與編輯部溝通并根據意見修改、完善論文。

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（責任編輯：張 帆 李倩楠）