病歷檔案的人文社會醫(yī)學化構(gòu)建探析

摘 要：病歷檔案是醫(yī)務人員診治患者疾患的原始記錄。現(xiàn)通行的病案只反映生物技術(shù)醫(yī)學實踐過程，缺少人文社會醫(yī)學實踐記錄，客觀上需要對現(xiàn)有病案進行重構(gòu)。文章通過對我國傳統(tǒng)醫(yī)學病案和現(xiàn)代生物技術(shù)醫(yī)學病案管理的溯源，證明構(gòu)建人文社會醫(yī)學病案的必要性，并指出人文社會醫(yī)學病案應具有醫(yī)乃仁術(shù)、以患者為先、為患者賦權(quán)、醫(yī)患共濟的特征，可通過補充人文病歷、整合敘事病歷、設(shè)計全新病案表單、采用智能病案等方式予以構(gòu)建。

關(guān)鍵詞：生物技術(shù)；醫(yī)學；病案；人文社會醫(yī)學

分類號：G271；R197.323

Analysis on the Development of Humanistic and Social Medical Records

Xu Xinyun1， He Xiaojing2

（ 1. School of Historical Culture and Tourism， Jiangxi Normal University， Nanchang， Jiangxi 330027； School of Health Policy Management， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 211166 ）

Abstract： The medical record archives is one of important specialized files. Currently， medical records only reflect the practical process of biotechnology medicine and lack records of humanistic and social medicine practice. Objectively， it is necessary to reconstruct existing medical records. The article traces the origins of traditional medicine and modern biotechnology medicine in China through medical record management， proving the necessity of developing medical records in humanistic medical records. The article analyzes the characteristics that should be possessed in the development of humanistic and social medical records， namely， these records shall be benevolent， patient-first， empowering patients， and showing doctorpatient cooperation. It proposes the feasibility of developing humanistic and social medical records， and constructs humanistic and social medical records by supplementing humanistic medical records， integrating narrative medical records， designing new medical record forms， and adopting intelligent medical records.

Keywords： Biotechnology； Medicine； Medical Records； Humanitic and Social Medicine

病歷檔案，簡稱病案，又稱為病史、病歷、診籍或醫(yī)案。1996年中國檔案出版社出版的《專門檔案管理問答》（第2輯）明確提出，“病歷檔案”屬于專門檔案。王英瑋主編的《專門檔案管理》也對病案及其管理進行了系統(tǒng)闡述。病歷檔案包括了整個診療工作的全部記錄。通俗來說，病案一般指醫(yī)務人員診治患者疾患的原始記錄，即“所記即所為”，是醫(yī)務人員通過醫(yī)學相關(guān)技術(shù)獲得的經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的原始診療記錄。目前病案分為門診病案和住院病案，主要是記錄既往史、發(fā)病經(jīng)過和檢驗檢查等生物技術(shù)醫(yī)學實踐過程的“標準病案”。當代病案管理工作歷經(jīng)實體、信息、數(shù)據(jù)管理等階段演進與發(fā)展而來，其相對固定的病案結(jié)構(gòu)是在以生物技術(shù)醫(yī)學為主的醫(yī)學環(huán)境下，基于生物技術(shù)醫(yī)學實踐需要而進行的記錄，缺少記錄人文社會醫(yī)學實踐的內(nèi)容。現(xiàn)有研究較少涉及“全人醫(yī)學”模式下的人文社會醫(yī)學實踐病案內(nèi)容，這正是本文開展研究的出發(fā)點。在全人醫(yī)學模式下，病案作為診療行為的原始記錄應既是記錄自然科學的標準內(nèi)容，也是記錄人文社會醫(yī)學的雙軌病歷，為患者提供更為滿意的醫(yī)療服務奠定基礎(chǔ)。

1 病案管理溯源及人文社會醫(yī)學病案構(gòu)建的必要性

我國傳統(tǒng)醫(yī)學有著保存具備人文關(guān)懷病案的傳統(tǒng)。古有“醫(yī)案為中醫(yī)價值之真憑實據(jù)”的說法，其一般由臨證時治愈的一些疑難雜癥匯集而成。而現(xiàn)代醫(yī)學受制于生物技術(shù)醫(yī)學所占據(jù)的主導地位，其病案缺乏有關(guān)患者身體、心理、社會支持和倫理等人文內(nèi)容，醫(yī)案的重構(gòu)需要增添人文關(guān)懷，而人文社會醫(yī)學的興起，為病案重構(gòu)和回歸帶來了生機。

1.1 溯源：我國古代病案和現(xiàn)代生物技術(shù)醫(yī)學病案

（1）我國古代的病案

漢代淳于意的《診籍》是有文獻可考的最早醫(yī)案。韓兆琦寫道：司馬遷如實記錄了倉公（即淳于意）以奏對形式講述的二十五例病案，“詳細記載了病者的姓名、籍貫、職業(yè)、病狀、診斷、病理分析與治療結(jié)果等，為我國最早的病案記錄，充分表明了倉公技藝之精良與其實事求是的科學態(tài)度。”[1]李經(jīng)緯說：“司馬遷把這些都如實地記載在《扁鵲倉公列傳》中，……這25例病案就是我國醫(yī)學史上著名的淳于意的《診籍》。”[2]司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中記載道：“臣意曰：他所診期決死生及所治已病眾多，久頗忘之，不能盡識，不敢以對。……今臣意所診者，皆有診籍。所以別之者，臣意所受師方適成，師死，以故表籍所診，期決死生，觀所失所得者合脈法，以故至今知之。”[3]可以看出，司馬遷所記載的淳于意病案，是淳于意應詔時回憶的典型案例，而這25例病案僅是淳于意平時隨病記錄的“診籍”的一部分，其余已佚失。

明代醫(yī)家在診斷方面也首推書寫醫(yī)案方法的改進。李濤在1957年寫道：“書寫病案，雖然在公元前二世紀淳于意即已開始，但是記載格式從無人加以規(guī)定。16世紀初年，韓愗于1522年首先制定病案格式，規(guī)定要先寫病人姓名、籍貫、年、月、日，次要記載一般營養(yǎng)狀態(tài)、身高、顏色，再次注意病人話語、聲音。問診時注意主訴病因，發(fā)病起始日、發(fā)熱、情感（喜惡）、日夜輕重、曾服何藥等。再次為切脈法，更要注意體質(zhì)。……1515年虞摶便想編寫一部古今醫(yī)案。這種志愿經(jīng)過幾十年，終于1591年由江罐和他的兒子完成。書寫病案的格式規(guī)定下來以后，使醫(yī)生書寫病案的技術(shù)進步起來。因此17世紀的醫(yī)生所記錄的病歷越發(fā)規(guī)則。”[4]清初喻嘉言（喻昌）也十分注意診治規(guī)范，并撰有專文講述醫(yī)案的撰寫方法。醫(yī)話是歷代醫(yī)家的隨筆記錄，也保留了許多臨診和療效的記錄，如明末黃承昊的《折肱漫錄》。

這些醫(yī)案、醫(yī)話都表達了醫(yī)者仁心、治病救人的人文倫理。正如孫思邈的《大醫(yī)精誠》所言：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”我國古人的病案蘊含了豐富的人文內(nèi)涵，但隨著西醫(yī)東漸，我國醫(yī)學病案逐漸變得具有更強的工具性、缺失人文關(guān)懷。

（2）現(xiàn)代生物技術(shù)醫(yī)學病案溯源

自16世紀中期起的西醫(yī)東漸環(huán)境中，隨著西醫(yī)持續(xù)在“排中”，我國病案中的人文關(guān)懷精神也消失殆盡。“近代西學東漸，中醫(yī)被稱為‘舊醫(yī)’，中醫(yī)陷入千載罕見的危境，《黃帝內(nèi)經(jīng)》幾成絕學”[5]，如1913年醫(yī)學史“漏編”中醫(yī)史、1929年“廢除”中醫(yī)診籍、1950年“改造”中醫(yī)等。生物技術(shù)醫(yī)學在循證、對癥治療方面獲得的成功，使其占據(jù)了現(xiàn)代醫(yī)學的話語權(quán)，表現(xiàn)在病案中就是病案具有了詳細的病程記錄內(nèi)容與形式。沿用至今的《病案信息學》[6]在住院病案管理一章中介紹了病案的基本內(nèi)容，羅列出各類型病程記錄。病案要記錄醫(yī)務人員診治患者疾患的客觀內(nèi)容，一般包括既往史、發(fā)病經(jīng)過和檢驗檢查，以及醫(yī)務人員對疾患采取的相關(guān)措施，包括治療方法、醫(yī)療效果、知情同意和護理記錄等文書。以住院病案為例，其可分為醫(yī)療、檢查報告和護理工作三個部分，這是一種以醫(yī)生為中心的“客觀”記錄范式，百余年來一直沒有實質(zhì)性改變。

我國大多以醫(yī)院整體為全宗單位，病案室集中統(tǒng)一管理病案。這起源于1921年北京協(xié)和醫(yī)院，延續(xù)至今，其中病案管理的內(nèi)容雖有變化，但是以醫(yī)務人員記錄診療行為的模式?jīng)]有改變，進而形成現(xiàn)行的“標準病案”，即生物技術(shù)醫(yī)學病案。新中國成立以來，我國陸續(xù)制訂的相關(guān)醫(yī)療政策中均有類似的病案管理內(nèi)容，如1964年中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部的《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》中的《病案管理常規(guī)》，1982年衛(wèi)生部的《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)院工作人員崗位職責》中的病案（病歷）管理的相關(guān)內(nèi)容。還有學者圍繞“標準病案”作出了論述，如周倬然于1956年指出了病案管理部門的職責：“一、有關(guān)病人登記事項；二、有關(guān)資料目錄卡片的編目事項；三、有關(guān)病案處理事項；四、有關(guān)資料供給事項。”[7]這種病案管理模式重在終末管理，還沒有完全“標準化”病案內(nèi)容。李銘于1964年編著的《病案管理》一書的“病案書寫”章節(jié)，對臨床醫(yī)師書寫病歷的形式和內(nèi)容進行了規(guī)范，明確指出住院病案格式、內(nèi)容及要求都以表單形式書寫，并應詳細而有系統(tǒng)地記錄病人病情演變及治療經(jīng)過。[8]不難發(fā)現(xiàn)，病案管理更加標準化，病案管理的內(nèi)容項目不斷增加、更加煩瑣，而且病案管理者一直都是病案書寫規(guī)范的締造者、監(jiān)督者。

1.2 必要性：生物技術(shù)醫(yī)學與人文社會醫(yī)學相融

（1）生物技術(shù)醫(yī)學病案的弊端頻現(xiàn)

20世紀的西方生物技術(shù)醫(yī)學在診療疾病方面“無往不利”，致使醫(yī)務人員抱殘守缺；身體哲學視域下的“整全人”治療理論[9]，使醫(yī)務人員只關(guān)注診療過程，而患者的困惑、顧慮沒能夠獲得醫(yī)務人員更多的傾聽、陪伴和關(guān)心，面對患者主觀上出現(xiàn)的情緒困境，醫(yī)務人員常常缺乏應對方式。醫(yī)學與人文由起初的相伴相生發(fā)展到現(xiàn)在的針鋒相對。[10]目前我國相關(guān)病案的研究，也主要集中在數(shù)字化狀態(tài)下病案管理的技術(shù)、方法。如陳濤[11]的當代名中醫(yī)病案數(shù)據(jù)庫建設(shè)；榮雯雯[12]的病案云服務模式；黃妍[13]的PDCA配合追蹤方法學對病案管理工作效率的影響；陸薇[14]的病案管理方法研究；樊云[15]的電子病案管理方法；邵麗君[16]、于金華[17]的病歷檔案“雙軌制”管理機制等。這些都使“標準病案”面臨極大的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代以生物技術(shù)醫(yī)學為導向的病案管理，缺乏有關(guān)患者身體、心理、社會支持和倫理等人文社會醫(yī)學方面的內(nèi)容，這使醫(yī)務人員和患者處于一個十字路口，客觀上需要改變這種病案記錄結(jié)構(gòu)與記錄內(nèi)容，讓患者在疾病和臨近死亡時仍然感受到生命的意義。

（2）人文社會醫(yī)學的發(fā)展

隨著醫(yī)療領(lǐng)域?qū)θ宋木耜P(guān)注度的提升，醫(yī)生職業(yè)良知不斷被叩問。20世紀中葉興起的美國人文主義思想是對技術(shù)理性、工業(yè)社會、科學權(quán)力的一種批判，也是對人性的一種關(guān)懷與訴求。[18]人文醫(yī)學要求醫(yī)務人員具有醫(yī)學人文精神，并與患者及其家屬之間建立必要的聯(lián)系，形成醫(yī)患共同體，這是一種整合“生物—心理—社會”的“全人醫(yī)學”模式。“全人醫(yī)學”模式下的病案重構(gòu)迫在眉睫。幾乎與國外討論人文醫(yī)學精神同步，20世紀70年代在我國崛起的醫(yī)學辯證法內(nèi)涵與外延的研究，逐漸帶入了人文醫(yī)學中患者為先、患者賦權(quán)、醫(yī)患共濟、醫(yī)學人文和醫(yī)乃仁術(shù)之義，如醫(yī)學倫理學、醫(yī)學邏輯學、醫(yī)學美學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學方法論等人文社會醫(yī)學內(nèi)容出現(xiàn)在醫(yī)學院校的課程體系之中，這些為建立人文社會醫(yī)學病案提供了理論基礎(chǔ)。

敘事醫(yī)學于2000年進入我國，敘事病歷話語進入醫(yī)學視野，即由醫(yī)務人員用非生物技術(shù)醫(yī)學語言書寫患者感受和醫(yī)者體驗，猶如一份敘事醫(yī)學的帶溫度的“文學創(chuàng)作”。敘事病歷強化的是醫(yī)者對患者的情感，從而提高臨床醫(yī)學的人道性、道德性和有效性。

隨著人文社會醫(yī)學的發(fā)展，尤其是敘事病歷書寫的推動，以醫(yī)生為中心的“生物技術(shù)醫(yī)學”記錄范式逐漸退讓，而以患者為中心的問題式診治方式已經(jīng)成為病案的一種新記錄范式。人文社會醫(yī)學下的“全人醫(yī)學”模式要求醫(yī)務人員更多傾聽、理解、尊重患者，反思疾病意義，理解患者的故事，進而在診療過程中保持謙卑，信任和尊重患者，建立良好的醫(yī)患共同體，把影響生命和健康的心理、情感、社會、文化、倫理道德等生物學以外的一切因素也都納入醫(yī)療線。全人醫(yī)學的病案管理，則要求醫(yī)務人員在診療過程中將醫(yī)療技術(shù)之外的診治內(nèi)容也記錄在案，還要將其對患者思想上、心理上進行照護等的人文關(guān)懷內(nèi)容也一并記錄于病案之中。全人醫(yī)學病案既要體現(xiàn)科學精神，也應體現(xiàn)人文精神，彰顯醫(yī)學科學的真善美。

2 人文社會醫(yī)學病案構(gòu)建的原則

醫(yī)學本就是生物技術(shù)醫(yī)學與人文社會醫(yī)學的統(tǒng)一體。與身心二元論和還原論為哲學基礎(chǔ)的生物技術(shù)醫(yī)學相比，以身心合一的身體觀和主體間性為哲學基礎(chǔ)的人文醫(yī)學和敘事醫(yī)學可彌補片面殘缺的生物技術(shù)醫(yī)療。因此，醫(yī)務人員不僅需具有高超的生物技術(shù)醫(yī)學臨床技術(shù)，還要具備有“溫度”的人文社會醫(yī)學能力。[19]病案只有包含了人文社會醫(yī)學臨床診療的內(nèi)容，并且真實記錄出自醫(yī)務人員主體間性的患者情感、心理、社會和家庭的需求，才是一份完整的病歷檔案。人文社會醫(yī)學病案，既要包括“顯性醫(yī)療行為”的實踐，又要包括“隱性醫(yī)療行為”的實踐。“顯性醫(yī)療行為”是指醫(yī)務人員在臨床實踐過程中以醫(yī)療臨床專科指南為導向，遵守醫(yī)療法律規(guī)章、醫(yī)學道德倫理戒律，依照循證醫(yī)學規(guī)則，并將此規(guī)范的醫(yī)療行為記錄于病案。“隱性醫(yī)療行為”則是指醫(yī)務人員在臨床實踐中關(guān)注患者的身體感受與表達，尊重患者主觀能動性及評價，體現(xiàn)并記錄人性化的醫(yī)療行為、醫(yī)療照護。換句話說，人文社會醫(yī)學病案重構(gòu)既要運用醫(yī)學的先進生物技術(shù)，也要體現(xiàn)醫(yī)學人文精神，回歸我國傳統(tǒng)醫(yī)學的人文關(guān)懷，具體體現(xiàn)在四個方面。

2.1 體現(xiàn)醫(yī)乃仁術(shù)的特征

醫(yī)乃仁術(shù)是醫(yī)學本質(zhì)，人文社會醫(yī)學以醫(yī)生仁愛之心為起點與終點，體現(xiàn)在醫(yī)務人員的一言一行之中，表現(xiàn)為醫(yī)務人員對待生命的態(tài)度、責任與使命，表現(xiàn)在臨床實踐中關(guān)心、關(guān)愛、同情、呵護、傾聽患者。“偶爾去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這種踐履性的人文社會醫(yī)學，平行于生物技術(shù)醫(yī)學，體現(xiàn)出醫(yī)務人員對患者的關(guān)愛和共情。人文社會醫(yī)學踐行仁醫(yī)仁術(shù)，構(gòu)建人文社會醫(yī)學病歷，也是對我國傳統(tǒng)醫(yī)學倫理的回歸。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在成書時，便要求醫(yī)者理解患者，明察診療過程中醫(yī)務人員容易忽視的人文社會醫(yī)學方面的過失行為。醫(yī)乃仁術(shù)是人文社會醫(yī)學的核心理念，人文社會醫(yī)學病案的構(gòu)建應體現(xiàn)出醫(yī)務人員對于患者的身心、社會支持和倫理的診療及自身醫(yī)療行為的反思。

2.2 體現(xiàn)以患者為先的特征

醫(yī)學需要對患者作出整體認識。麗塔·卡倫認為：“以患者為中心的醫(yī)療強調(diào)在醫(yī)療衛(wèi)生的全過程中要囊括患者的視角和要求，尊重患者的選擇，關(guān)注患者對疾病的信息和教育的渴求，鼓勵患者家屬和朋友的參與，保證治療的連貫性和合作，直面疾病中的情感因素。” [20]以患者為中心、以患者為先的醫(yī)療理念，要求醫(yī)務人員以人文社會醫(yī)學病案的形式對全方位的醫(yī)療活動作出系統(tǒng)記錄。

2.3 體現(xiàn)為患者賦權(quán)的特征

在醫(yī)療實踐中為患者賦權(quán)的目的，在于喚醒、培育患者參與醫(yī)療決策的主體意識，進而營造出一種良好的醫(yī)患共情、共策的醫(yī)療環(huán)境。為患者賦權(quán)，可擺脫生物技術(shù)醫(yī)學專業(yè)權(quán)威主義的束縛，將以患者為中心的理念付諸醫(yī)學實踐。這要鼓勵患者全程參與診療行為，除了簽署知情同意書，以及享受知情、同意、選擇、拒絕等權(quán)利之外，還應在患者主體意識下，保證患者對自身的診療決策與醫(yī)務人員反復溝通、共同決策，并使共同決策成為醫(yī)患溝通的主題，從而共建醫(yī)患之間價值共創(chuàng)的伙伴關(guān)系。病案既要記錄生物技術(shù)醫(yī)學部分的診療行為，也要體現(xiàn)患者身體、心理、社會支持和倫理等人文社會醫(yī)學因素，使病案真正賦能“患者共情共策”。

2.4 體現(xiàn)醫(yī)患共濟的特征

共濟是一種解決危機、爭端時的進路。[21]杜治政認為，共濟、共贏是醫(yī)學人文的一個新理念，對于人文社會醫(yī)學具有基礎(chǔ)性的作用，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學的深刻變化。[22]醫(yī)患共濟，一方面夯實了人文社會醫(yī)學的基礎(chǔ)，另一方面使醫(yī)患之間的權(quán)利關(guān)系更加平衡，進而使醫(yī)患雙方在診療過程中實現(xiàn)雙贏。共濟不是醫(yī)者或患者的施舍，而是一種責任，通過人文社會醫(yī)學病案可體現(xiàn)醫(yī)療行為過程中的醫(yī)患雙方共濟承諾、醫(yī)療實踐，真實地再現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生制度的公正、公平和共濟價值。

3 人文社會醫(yī)學病案的構(gòu)建

構(gòu)建人文社會醫(yī)學病案，可以借鑒醫(yī)學與人文的融合，進行“補充”和“整合”。“補充”是依據(jù)人文社會醫(yī)學不同于生物技術(shù)醫(yī)學的科學和技術(shù)，通過在診療過程中添加醫(yī)學人文精神關(guān)懷，豐富醫(yī)學診療過程，從而使醫(yī)學和醫(yī)學實踐得到“軟化”，最終以補充生物技術(shù)醫(yī)學病案的形式得以固化。“整合”強調(diào)設(shè)計全新的人文社會醫(yī)學病案，站在“全人醫(yī)學”模式的角度來理解醫(yī)學，以生物技術(shù)醫(yī)學和人文社會醫(yī)學知識的再度融合為病案管理的核心理念，樹立“全人醫(yī)學”意識和教育目標。

3.1 補充人文社會醫(yī)學病案

人文社會醫(yī)學病案，要有機融入人文社會醫(yī)學的內(nèi)容，即補充醫(yī)乃仁術(shù)、以患者為先、為患者賦權(quán)、醫(yī)患共濟等內(nèi)容。目前病案首頁中的內(nèi)容均由醫(yī)療機構(gòu)客觀產(chǎn)生，無法體現(xiàn)患者對于醫(yī)療質(zhì)量的評價，可在患者接受診治之后，將自身疾患痛苦的主觀感受及改善狀況，納入病案之中。清華大學長庚醫(yī)院已將國際疾病分類（ICD-10）及國際功能、殘疾和健康分類（ICF）規(guī)范應用到臨床工作中，來評估及指導頸部慢性疼痛的康復治療，將其作為醫(yī)療質(zhì)量評價的重要指標。另外，現(xiàn)有病案結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)不必進行過大調(diào)整，可在局部體現(xiàn)人文社會醫(yī)學在醫(yī)學實踐中的實際內(nèi)容，如入院記錄中新設(shè)人文社會醫(yī)學知情同意書，增加人文社會醫(yī)學相關(guān)內(nèi)容的描述。同時也可結(jié)合敘事醫(yī)學實踐成果[23]，記錄醫(yī)務人員掌握的患者及其家屬（關(guān)系人）對疾病的認識、感受、情緒、心理或?qū)ζ潇`性關(guān)懷的狀態(tài)，以及包括給予患者及其家屬的診療建議、人文社會醫(yī)學幫助等內(nèi)容的社會支持情況。

3.2 整合敘事病歷檔案

敘事病歷是敘事醫(yī)學的產(chǎn)物，具有人文社會醫(yī)學屬性，其全稱為敘事醫(yī)學病歷，又稱平行病歷、影子病歷，平行于生物技術(shù)醫(yī)學的循證病歷。敘事病歷檔案強化的是醫(yī)者對患者的情感，其作為醫(yī)療衛(wèi)生實踐的一種改良，以雙軌臨床記錄人文社會醫(yī)學診療行為。醫(yī)療單位可通過教育使醫(yī)務人員獲得較高的敘事技巧進而改善醫(yī)學實踐。現(xiàn)代醫(yī)學需要在生物技術(shù)醫(yī)學病案的基礎(chǔ)之上，整合敘事病歷的設(shè)計理念，強調(diào)中國本土人文社會醫(yī)學臨床實踐體現(xiàn)，全新設(shè)計人文社會醫(yī)學病案。

3.3 設(shè)計全新的人文社會醫(yī)學病案表單

在現(xiàn)有病案結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，針對從入院到患者出院（離院或死亡）的整個診療過程，可設(shè)計適用于記錄人文社會醫(yī)學診療行為的病案表單。人文社會醫(yī)學病案的表單可主要分為兩部分：一方面，以主體反思為經(jīng)線，將醫(yī)務人員自己的思想記錄于病程記錄之中。病案表單作為人文社會醫(yī)學病案的主要載體，是獨立于生物技術(shù)醫(yī)學病案的并行記錄，記錄過程不僅伴隨整個醫(yī)療過程，而且還可以記錄患者醫(yī)療過程結(jié)束之后醫(yī)務人員的回顧、反思、心得、體會等。另一方面，以客體感受為緯線記錄體現(xiàn)人文社會醫(yī)學的診療實踐，即醫(yī)務人員對患者生活、心理、情感、環(huán)境、習性和感受等內(nèi)容的記錄，同時將醫(yī)務人員與患者的溝通、患者及其家屬的反應記錄下來。

人文社會醫(yī)學病案表單總體結(jié)構(gòu)可包括標題、時間、地點、人物、情境等，與現(xiàn)有病案保持一致，結(jié)合各個臨床專科以及中西醫(yī)院診治患者的特點而設(shè)計。鑒于內(nèi)、外、婦、兒等科室不同特點，從心理、社會、情緒、情感等維度設(shè)計病案表單時，其結(jié)構(gòu)可以是一致的，但針對不同側(cè)重點，應在病案表單中預先設(shè)置特定的關(guān)鍵詞引導醫(yī)務人員記錄病案。比如，在現(xiàn)病史中可以加入情節(jié)、細節(jié)、抒情、說理、憂慮，病程記錄表單中加入沖突、轉(zhuǎn)折、共情、反思、期盼，知情同意書表單中加入傾訴、感覺、價值、倫理、感受、回應，諸如此類。在實施人文社會醫(yī)學病案書寫的初始階段可以結(jié)合醫(yī)學院校相關(guān)項目進行專題培訓，以提高醫(yī)務人員書寫病案能力。在中醫(yī)領(lǐng)域，人文社會醫(yī)學病案書寫重點可圍繞四診、辨證、立法、處方等方面展開，其中四診書寫按辨證的要求分清主次，記錄患者生病的生物因素、情緒因素，闡述疾病的病理本質(zhì)，通過立法與辨證而定處方，回歸傳統(tǒng)醫(yī)學。

3.4 采用信息技術(shù)建智能病案

信息技術(shù)的應用簡化了人文社會醫(yī)學病案的書寫和實現(xiàn)，“報聽寫”技術(shù)、交互錄入界面也將更加友好，病案記錄成本也將更低加親民。如此病案既可反映疾病診療過程，也能反映患者主體訴求；既體現(xiàn)生物學層面的個體化需求，也體現(xiàn)心理、社會、人文層面的個體化的全人醫(yī)學發(fā)展的客觀需要。這將使人文社會醫(yī)學成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學的重要組成部分。人文社會醫(yī)學病案的多媒體構(gòu)建，更可以彰顯醫(yī)務人員對診療過程的認識的抽象過程，以及對各種知識進行抽象的努力過程。多媒體人文社會醫(yī)學病案的信息采集方式可以是文本與語音、視頻相結(jié)合，借助人工智能技術(shù)全面、完整、高效地收集患者的身體、生活、家庭、信仰、情緒心理、價值觀、經(jīng)歷以及期盼等人文社會醫(yī)學信息，體現(xiàn)了醫(yī)方的人文關(guān)照、社會的支持和患方的參與等。它也可以解放醫(yī)務人員雙手，將更多的時間還給患者，用于對患者的人文關(guān)懷，更多地傾聽、理解、共情、共策，及對自身醫(yī)療行為反思。

病案的人文社會醫(yī)學化重構(gòu)，總的來說，就是在生物技術(shù)醫(yī)學病案的基礎(chǔ)上補充人文社會醫(yī)學病案內(nèi)容，整合敘事病歷的內(nèi)容，全新設(shè)計人文社會醫(yī)學病案表單，記錄人文社會醫(yī)學的實踐，從傾聽、理解、尊重患者，反思疾病意義，理解患者的故事，到將影響生命和健康的心理、情感、社會、文化、倫理道德等生物學以外的一切因素也都納入醫(yī)療線，體現(xiàn)了在患者思想上、心理上進行照護等的人文關(guān)懷。

4 結(jié) 語

病歷檔案是重要的專門檔案，是國家檔案財富的重要組成部分，其人文社會醫(yī)學化構(gòu)建，不僅僅是醫(yī)學記錄內(nèi)容的擴展，更多體現(xiàn)為醫(yī)務人員對待生命的態(tài)度、責任與使命，對患者更多的關(guān)心、關(guān)愛、同情、呵護。通過病案的人文社會醫(yī)學構(gòu)建，可以使醫(yī)患雙方都能夠認識到對方的關(guān)切，實現(xiàn)醫(yī)患同舟共濟、互惠共贏，其不僅是生物技術(shù)醫(yī)學實踐的補充，更體現(xiàn)出了生物技術(shù)醫(yī)學與人文社會醫(yī)學有機交融的全面?zhèn)€性化全人醫(yī)學診療趨勢。生物技術(shù)醫(yī)學和人文社會醫(yī)學，其診療行為都應是病案記錄的內(nèi)容，在醫(yī)學病案中兩者缺一不可。雖然不同國家、文化的醫(yī)療衛(wèi)生體制有所差異，但是醫(yī)學終究是為解決人類命運的最深切的終極關(guān)懷，本質(zhì)追求是一致的。構(gòu)建人文社會醫(yī)學病案，不只是改良現(xiàn)有生物技術(shù)醫(yī)學病案形式，而是要完整記錄全人醫(yī)學實踐，既包含生物技術(shù)醫(yī)學實踐，也包含平行的人文社會醫(yī)學實踐內(nèi)容。人文社會醫(yī)學病案，是全人醫(yī)學模式下人性化醫(yī)療的原始記錄，真實記錄醫(yī)患命運共同體共情共策診療臨床實踐，充分體現(xiàn)生物技術(shù)醫(yī)學與人文社會醫(yī)學合二為一的個性化全人醫(yī)學診療行為，也展現(xiàn)了醫(yī)學是不斷完善、發(fā)展的學科。

*本文系國家社科基金一般項目“‘中醫(yī)針灸’非遺檔案跨社群整合研究”（項目編號：22BTQ082）階段性研究成果。

作者貢獻說明

徐欣云：設(shè)計選題和研究框架、寫作并修改論文、定稿；何小菁：撰寫初稿，與編輯部溝通并根據(jù)意見修改、完善論文。

注釋與參考文獻

[1][3]司馬遷.史記（全本全注全譯）[M].韓兆琦，譯注.中華書局，2010：6263，6335.

[2]李經(jīng)緯.中醫(yī)史[M].海口：海南出版社，2022：67.

[4]李濤.明代醫(yī)學（1369-1644）的成就[M]//王咪咪.中國近現(xiàn)代中醫(yī)藥期刊續(xù)編（第二輯）.北京：北京科學技術(shù)出版社，2021：44。

[5]鄧鐵濤，程之范.中國醫(yī)學通史（近代卷）[M].人民衛(wèi)生出版社，1999：132.

[6]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2021：111-119.

[7]周倬然.病案管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：4.

[8]李銘.病案管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1964：4.

[9]黃成華.身體哲學視域下醫(yī)患命運共同體的構(gòu)建[J].醫(yī)學與哲學，2022（17）：20-25.

[10]魏海斌，周元明.醫(yī)學史視角下醫(yī)學與人文沖突成因及對策研究[J].醫(yī)學與哲學（A），2016（4）：52-56.

[11]陳濤.基于當代名醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的舌脈診研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2006.

[12]榮雯雯，汪剛，馬群圣.病案云服務模式的實踐[J].中國病案，2023（8）：7-9.

[13]黃妍.PDCA配合追蹤方法學對病案管理工作效率及編碼準確率的干預研究[J].中國衛(wèi)生標準管理，2023（16）：5-9.

[14]陸薇.病案管理方法的研究進展[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2019（5）：397-400.

[15]樊云.電子病案的特點及管理[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003（4）：36-38.

[16]邵麗君.病歷檔案“雙軌制”管理探討[J].中國檔案，2019（8）：62-63.

[17]于金華.病歷檔案“雙軌制”管理模式探討[J].檔案與建設(shè)，2012（3）：71-72.

[18]杜治政.人文醫(yī)學有待深入探討的若干問題[J].醫(yī)學與哲學，2020，41（16）：1-4，23.

[19]何小菁.生物技術(shù)醫(yī)學與人文社會醫(yī)學是醫(yī)學的一枝兩花[J].醫(yī)學與哲學，2020（16）：10-14.

[20]麗塔·卡倫.敘事醫(yī)學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社.2015.

[21]PRAINSACK B，BUYX A，邱仁宗.共濟：對一個在生命倫理學正在興起的概念的反思 [J].醫(yī)學與哲學（A），2017（6）：90-93.

[22]杜治政.從平行病歷到平行醫(yī)療——關(guān)于敘事醫(yī)學的十個問題和一個設(shè)想[J].醫(yī)學與哲學，2021（23）：1-7.

[23]李飛，寧曉紅，王劍利，等.敘事病歷臨床應用的可能路徑[J].醫(yī)學與哲學，2022（6）：46-51.

（責任編輯：張 帆 李倩楠）