家庭、婚姻、生育與全科醫學

【關鍵詞】 全科醫生；全科服務；家庭；婚姻；生育

在人類社會發展的進程中，家庭、婚姻、生育的變化尤為突出。家庭規模縮小和結構核心化，并向一人家庭發展；初婚年齡推遲，婚姻形態多樣化；生育率下降，距離生育更替生育水平越來越遠。這些社會人口學的改變，給醫學服務，特別是以生物-心理-社會為模型的基本醫療和健康服務，帶來新的挑戰，也提出新的研究課題。這不是一個嶄新的話題，但當我國全科醫學發展了30年的光景，在人口自然增長率有較大改變的時候，對家庭和婚育的研究及其對基本醫療服務影響的研究，被賦予了新的意義。

◆ 家庭的變遷和變異

家庭是一種廣泛存在的社會組織，是社會的基本單元，由通過“密切”關系直接相連的人組成，其中成年成員承擔生育、照顧、社會化子女的責任，并對伴侶及年老和年少成員提供情感和身體支持，解決或消除大部分社會問題。社會和人類學家喬治·默多克（George Murdock）在1949年將家庭定義為是以共同居住、經濟合作，生育后代為特征的社會組織，其應該包括男女成人，至少有兩人保持社會承認的性關系，同住的成人有一個或更多的自己或領養的子女。默多克認為“核心家庭”是所有文化和社會中的普遍存在，而且沒有任何替代品可以替代家庭的性功能、生育功能、教育功能、經濟功能。家庭關系通過情感和義務紐帶而相互聯系，并在文化上按照性別和地位來劃分權利和責任。不過家庭內權力動態在發生變化。文化和傳統價值觀在代際之間的傳遞正在減弱。人類社會從大家庭到核心家庭的變化趨勢，與工業化進程密切相關，而且家庭結構和功能的變化一直在持續發生著。社會變革和個人社會價值重新定位、女性在社會和經濟上作用的改變、性取向的多樣化、對生育的態度和對子女的期望、教育和學習的社會化、維護和發展家庭的成本和機會成本等等，是家庭形式和功能改變的主要驅動力。性和生育與家庭的必然聯系減弱，同居、不婚、不育、離婚、非婚生育、同性婚姻、單親家庭、經濟獨立、老人失去贍養、家庭暴力等，逐漸成為社會關注話題。以往的家庭舒適地帶是家庭內核心和代際關系，但人們的舒適源逐漸地被房子所取代，人們想辦法讓自己住得更獨立和隱秘，而核心和廣泛的家庭關系變得不那么重要。互聯網家庭現象也悄然出現，家庭成員之間的聯絡溝通和情感交流數字化，表現為更多的社交軟件和視頻方式，在增加互動渠道的同時，對家庭關系質量也產生明顯的負面影響，特別是青少年失去實際社交溝通技能的習得機會［1］。

家庭的結構是關鍵要素之一［2-3］。中國家庭數量增長快于人口數量增長，但同時家庭規模持續減少。家庭結構持續簡化，世代數量不斷減少。兩代家庭數量大幅下降，一代戶大幅增加，呈現出核心戶為主、單人戶和擴大戶為補充的家庭格局。老齡家庭和空巢家庭迅速增加，人口流動對家庭變化產生重大影響。從人口普查數據看，中國核心家庭（含夫妻核心、標準核心、缺損核心、擴大核心）仍然是中國的主要家庭類型［4］，但從1982年的66.9%下降到2010年的58.3%，預計未來“核心家庭”將越來越少［5］，呈現核心家庭小型化的趨勢。以個體為中心的生活方式的人越來越多，與子女同住的老年人比例明顯下降，獨居老人比例明顯上升。

◆ 婚姻的變遷和變異

婚姻是一種社會契約。在大多數國家，婚姻是在男女平權和相互尊重的基礎上建立起來的穩定的、社會承認的、法律上合法的契約關系。婚姻保護了做出承諾的人的權利，并規定了婚內人的應盡義務。婚姻在不同社會和文化中的普遍性歸因于其所提供和保護的許多基本社會和個人功能，例如性滿足、兩性之間的勞動分工和調節、經濟生產和消費，以及個人在需求、感情、地位和陪伴的滿足。婚姻最強大的功能涉及生育、兒童照顧及其教育和社會化，以及血緣和法律關系的照護。人們期望婚姻是幸福的，而且很多婚姻的確是幸福的，不過實際上浪漫、快樂、幸福并非婚姻的必然和持續屬性。家庭是矛盾和平衡的常態，家庭暴力（親密關系暴力）也非罕見。社會變革的重要標志之一，是人們對婚姻作用的看法分歧，美國的一項研究提示，至少有一半的人們（特別是年輕人）認為，與“相夫教子”相比，如果把婚姻和生孩子以外的事情放在首位，自己和社會變得更好；不到一半的人認為合法婚姻對伴侶共度余生非常重要；超過一半的未婚者希望將來結婚，但隨年齡增長這種希望會變弱，30歲以上的未婚者只有三分之一希望將來結婚。在生育和撫養孩子方面是否有相似想法，是選擇結婚對象的最重要考慮［6］。性與婚的關系逐漸被剝離。包括中國在內的一些國家，有些年輕人對婚姻失去興趣，結婚人數下降固然與人口老化造成的可結婚年輕人減少有關，但也與人們對婚姻態度的改變有關。女性自由度和財務穩定性的提高，讓婚姻變得不那么重要［7］。

當今中國的社會政策（人口政策）和傳統文化（社會經濟發展）對婚育產生重大影響。歷史上，中國女性通常很早結婚，極少女性未婚。傳統父系價值強調婚姻對延續家庭血統的意義，傳統父權價值則將婚姻作為女性社會和經濟安全的保障。隨著中國社會經濟和政策發展，婚姻發生了很大改變。父系價值已經崩潰；隨著教育的普及和提升、女性就業和經濟獨立、女性人生價值和自我獨立意識增強，傳統文化價值對女性的約束，以及婚姻對女性的保障作用相對減弱。

我國婚齡明顯后壓，2022年25～29歲年齡段未婚率為51.3%，30～34歲年齡段未婚率為18.4%，35～39歲年齡段未婚率為8%［8］。2010年時，20～24歲的結婚比例為37.6%，此后這個比例持續下降，2012年為35.5%，2019年為19.7%，2021年為16.5%，2023年為15.2%。從結婚人數來看，自2013年達到1 346.9萬對的高峰后，結婚人數連續9年下降。2019年我國結婚人數跌破1 000萬對，2020年跌破900萬對，2021年跌破800萬對，到2022年跌破700萬對［9］。

結婚率下降的同時，離婚率持續升高，而且不斷增速。1985年時離結比（離婚對數與結婚對數之比）僅為5.5%，2018年時該比值上升至44.0%［10］。離異給家庭和婚姻來的變數，通常會給子女及雙方的父母帶來心理和情感傷害，對父母贍養和子女教育和心理建設帶來負面影響。離婚或分居經歷是健康的危險因素，離婚者死亡率高于其他人群23%［11］。不過也有很多離婚者能較好地應對離婚事件，表現出對生活的良好彈性。

◆ 生育的變遷和變異

生育是一種生物功能，是個人的權利和選擇，但也受到政策和治理的影響。與傳統不同，生育子女不再被認為是與道德（孝道）相關的問題。與對婚姻的態度相似，當代年輕人有推遲生育的傾向，這也成為不良妊娠結局和生育率降低的風險因素之一。韓國最近的一項研究發現，生育年齡的年輕人（大學生）中，女性的生育意愿低于男性，女性對母性的重視低于男性對父性的重視，女性的生育知識低于男性［12］。中國學者發現，有兩個子女的母親或父親中9%表示有計劃生育第三胎［13］，有一個子女的父親或母親中16%的受訪者希望生育第二個子女［14］。中國學者研究發現，初婚率的下降主要原因是首次結婚年齡推遲［15］，但盡管女性可能會出于教育或職業目標而推遲婚姻，但她們中的絕大多數最終還是結婚了。但這不代表普遍婚姻不會改變，女性更重視自我發展、有更高職位、經濟參與更多、從婚姻獲得的價值減少等，會導致女性進一步推遲婚姻，或者完全放棄婚姻的可能性增加。如果一個社會成人未婚率高于5%，則被認為不是普遍婚姻社會［16］。

我國2022年人口自然增長率為-0.60%［17］，2023年為-1.48%［18］。我國人口負增長主要原因是新出生人口在減少，與生育意愿下降、婚育時間推遲、育齡婦女人口的減少等因素有關。2021年我國出生人口數量為1 062萬人，2022年則為956萬人，2023年為902萬人［19］，生育人數連續減少。我國總和生育率（平均每位婦女一生所生的子女數）在1963年達到高峰（7.5），之后呈現下降趨勢。實行獨生子女政策后（1980年）下降到2.7，20世紀90年代初下降至生育更替水平（2.1）以下。2017年以來總和生育率下降更明顯，2021年降至1.2［20］。

◆ 全科醫學與家庭的必然聯系

我國普遍認為的全科醫學定義是“是面向個人、社區與家庭的臨床二級專業學科”。英國全科醫生學會認為全科醫學“給個人和家庭提供個體化、基本和持續的服務”。澳大利亞全科醫生學會認為“全科醫學服務主要發生在全科診所，但也發生在病人家中、醫療服務機構、其他專科診所、其他社區設施，有時也發生在醫院”［21］。世界家庭醫生組織（WONCA）提出，“全科醫生/家庭醫生在家庭背景下照顧個人，在社區背景下照顧家庭”［22］。

家庭史（家庭病史）是全科醫學診斷的重要考量之一，全科醫生認為這個考量并非僅是臨床遺傳學的概念［23］。莫塔教授提出“全科醫生的職能是個人、家庭及社區的臨床醫生”，認為給家庭提供服務是全科醫學與其他專科醫學的不同之處。以病人為中心的全科診療應該包括對家庭因素的理解和考慮，認為“只有在病人家里見過病人，你才能真正地理解病人”［24］。全科醫學是基于關系的醫學，在通常地詢問“你家里人是否有人患高血壓/糖尿病/腫瘤”（家庭病史）之前，全科醫生學到和應用的技能是家系關系圖（家庭史）。

全科醫學服務也是與家庭合作的過程，不同類型家庭有不同的社會心理問題，因此全科醫生/家庭醫生應該根據家庭類型采取相應的合作策略。全科醫生應該幫助家庭做準備，不僅準備好家庭發展中出現的正常變化，還要準備好家庭應對生病帶來的影響［25］。對標準核心家庭全科醫生更關注的是促進父母與未婚子女的關系，并可能通過改變父母行為方式來支持兒童青少年子女的心理健康；對一人家庭，全科醫生則需要根據其年齡、性別和社會關系特性來建議尋求醫療幫助的方式和渠道。全科醫生可能與處于危機的家庭有密切接觸，這些危機包括生病、事故、離婚、分居、失業、家庭成員死亡、經濟困難等，這些家庭危機和功能失調也與個體病人的表現有關。家庭也處于動態變化過程中，也有其發生發展的生命周期，無論是感染性疾病還是遺傳性問題，全科醫生都應該考慮與家庭有關。

因此，從全科醫學的學科屬性、服務對象、服務方式等各個角度出發，可以肯定地說全科醫學與家庭具有內在的必然聯系。然而從現代全科醫學發展（20世紀50年代）以及中國全科醫學初創（20世紀90年代）時看，當時國際上和中國的家庭和婚育模式與現在已經有明顯的不同。從社會的角度看家庭和婚育正在發生的前所未有的改變，對全科醫學服務的意義是什么？值得研究。

◆ 家庭以及婚育與基本醫療服務發展

以生物心理社會為模式的全科醫學，應該關注家庭和婚育的改變。推遲的婚姻年齡，以及改變的生育觀念，顯然與生育率降低有直接關系［26］。韓國研究者發現，初婚年齡每增加1歲，生育的可能性相應降低8個百分點，平均生育孩子數減少0.1個［27］。全科醫學中的女性健康和生殖健康問題，遠超過限制或鼓勵生育的范疇，而是在婦女提供生育指導、咨詢和評估方面發揮更大的作用［28］。女性生殖健康評估（包括生殖病史采集、卵巢儲備測試、盆腔和輸卵管輔助檢查、孕前篩查、卵母細胞冷凍評估等）是全科相關的服務提供能力。

家庭越來越小和核心化，使傳統的大家庭內醫療互助、自我醫療和代際照顧，逐漸地更多地由社會化醫療和照護服務來承擔。全科醫學將長期面臨少子老齡化的社區。除標準核心家庭外，其他類型核心家庭，如夫妻家庭（含丁克家庭）、缺損家庭（含單親家庭）也會占一定比例。各年齡和性別的一人家庭也會增加。婚育的改變也將帶來性健康和生育計劃服務的改變。居家養老模式因為缺少“非正式的照顧者”而遭遇困難。對老年家庭特別是孤寡家庭的醫療照顧，是基本醫療服務的關注重點。

家庭對疾病管理和治療結果和康復過程具有積極影響，提高治療依從性、參與度和整體幸福。在小型家庭和一人家庭逐漸增多的情況下，家庭支持社會化將成為未來趨勢。

50年前中國的赤腳醫生和各國的家庭醫生們，可以與居民和病人有親如一家的關系。醫生入戶巡診猶如串門，準媽媽可以在醫生家的中廳接受待產和育兒培訓。然而當下的家庭觀念中，保密和尊重自主是每次醫患互動中必須要涉及的考量。以病人為中心的理念追求的是病人參與對其的醫療服務決定，家庭成員也越來越不能代理病人尋求和決定服務。醫生在與家庭互動的過程中，一定要考慮到病人的選擇。讓家庭成員介入疾病管理，或醫生進入家庭領地，必然要考慮是否符合病人的最大利益。社會緊張和醫患信任危機，也凸顯了醫生與家庭關系的脆弱性［29］。

面對低迷的生育率，基層的全科醫生似乎沒有準備好為生育健康提供更好的基本醫療服務［30］。國際的全科醫生同行中很多人把生殖健康作為自己持續職業發展的方向之一，不過我國全科醫生中把女性生殖健康作為自己“亞專長”的很少。

◆ 家庭和婚育與家庭社會心理的關系

家庭內情感支持對保持積極的心理健康至關重要，家庭生活中最重要的溝通模式，以及應對和化解家庭沖突的方式，在不同家庭類型中表現不同。促進家庭內情感溫暖、接納和支持，有助于增強人們對變化的適應能力，降低心理問題的風險。

各類家庭在發展階段面臨各種不同的壓力，例如與伴侶父母的關系、經濟困難、照顧責任、親子關系等。家庭系統內的慢性壓力會對心理和情緒產生重大影響，導致心理健康問題。子女與伴侶父母之間的姻親關系歷來是家庭情感和心理動態的焦點，而獨生子女對姻親關系的處理顯然與多子女家庭不同。子女的后代是子女與姻親之間彼此包容的共同利益，不過獨生子女的缺乏合作和自我中心，甚或不育，給代際間帶來沖突風險［31］。全科醫生可以有針對地幫助不同類型家庭管理這些壓力源，促進家庭一起參與減壓活動、推介社區資源支持。

家庭成員在塑造兒童和青少年心理健康上發揮重要作用。標準核心家庭、殘缺家庭、隔代家庭、三代家庭中，成人與兒童的互動方式不同。美國學者對有心理健康問題的青少年研究發現，只有11%的問題青少年來自親生父母同住的完整家庭，三分之二遭受過創傷，將近40%有身體虐待，70%家庭的父母或兄弟姐妹有精神疾病。單親和離婚家庭兒童遭受虐待的可能性較小，但診斷注意缺陷與多動障礙的可能性較大［32］。韓國學者也發現，單親母親家庭、單親父親家庭、重組家庭的青少年子女更可能存在吸煙、飲酒、沉溺網絡、抑郁、自殺意念、感知壓力、感知健康狀況較差，而且學業成績較差［33］。

心理健康問題可以通過遺傳、習得行為和家庭動態，在代際間和同代內傳播。這些不同家庭中多樣化的社會心理問題表現，即是全科醫學診斷的重要參考，也是全科醫學服務的管理目標。早期識別和干預家庭心理健康問題，打破代際間心理問題的傳播循環，是至關重要的。通過提供適當的資源和營造支持性環境，家庭可以在減輕遺傳傾向的影響方面發揮關鍵作用。

◆ 小結

如今的家庭和婚育觀念和行為，與全科醫學/家庭醫學創建初期已有明顯不同。家庭和婚育變化對醫療服務提供系統（特別是全科醫學）的影響，特別是對基本醫療服務需求和利用的影響的研究，顯然是不足的，仍需要更多的研究證據，以指導全科醫生在變化的家庭結構和婚育行為環境下，提供更契合需要和可接受的基本醫療服務。全科醫生應該是觀察和理解家庭及婚育的專家，并已經有全科醫生關注家庭動態和社會心理［34］。他們認為每個家庭及成員均有自己獨特的故事，并隨時代和代際而變遷，并非數字上的平均數和標準差能充分揭示的，而應通過家庭及其成員特定的背景和生活經歷來理解他們對基本醫療服務的需求和利用特點，從而做出恰如其分的醫療服務響應和提供。我們期望對家庭和婚育社會學感興趣的醫生和研究者們，對這些每天發生在社區里的社會現象和醫學服務，進行更深入和廣泛跨學科研究。

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引用本文：楊輝. 家庭、婚姻、生育與全科醫學［J］.中國全科醫學，2024，27（15）：前插. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0014.