頸椎與肝臟相關疾病關系的中醫認識

何心愉，宋曉動，周紅海*

（1.廣西中醫藥大學，南寧 530001；2.廣東省梅州市人民醫院中醫科，廣東 梅州 514031）

頸椎位于脊柱的上端，頸部解剖位置改變或人體力學失衡導致頸部肌肉失衡和骨關節不同程度的位移，局部異常機械刺激可壓迫周圍的血管神經產生炎癥反應使頸交感神經調節功能紊亂，可引起其他臟腑系統出現相應的癥狀體征，即脊柱相關疾病。臨床上常見的眩暈、高血壓、失眠、胃腸消化及情志病癥都與脊柱有著密切的內在聯系。肝為“罷極之本”“將軍之官”，肝體陰而用陽，其氣升發，喜條達惡抑郁，主筋，司疏泄而藏血藏魂，以血為體，以氣為用，集陰陽氣血于一體。中醫藏象學強調人體是以五臟為中心，借助脈絡、經筋而聯結在一起的有機整體，重視五臟與五體相互對應的關系，故肝臟功能失調可出現相絡屬的臟腑、經絡及體竅等系統疾病。筆者通過探究頸椎和肝臟關系的相互關聯與影響，總結了頸椎相關疾病與肝系疾病之間相互影響的觀點，為脊柱相關疾病從肝論治提供理論依據，以期為頸椎病及其脊柱相關疾病的臨床治療提供理論參考。

1 中醫學對頸椎的認識

頸椎在《黃帝內經》中以“背骨”命名，如《靈樞·骨度》言：“背骨以下至尾骶二十一節長三尺。”“項發以下至背骨，長二寸半。”“背骨”特指脊椎骨，位于項背部，即現代解剖學的第7 頸椎和第1 胸椎的合稱。后世醫家常將“背”稱作“膂”，如明代馬蒔言：“脊骨為膂……臀骨以下至尾骶，共二十一節，計長三尺。”張志聰載：“膂骨，脊骨也。自背骨之大椎，循膂骨以下至于尾骶，計二十一節，共長三尺。”清代錢熙祚根據《黃帝內經》之言與歷代醫家對脊椎骨的論述進行勘誤：“原刻此背字誤作膂。”頸椎在歷代文獻中還以“柱骨”之稱，但與現代解剖學結構劃分稍有差別。“柱骨”，大部分醫家在其著作中注釋為鎖骨，但張志聰在其《黃帝內經靈樞集注》中曰：“肩胛上之頸骨為柱骨。” 將“柱骨”理解為現代解剖學的第7 頸椎棘突。清代經學家沈彤將“柱骨”注釋為頸椎骨，其著《釋骨》言：“骨三節，植頸項者，通曰柱骨。”在《內經詞典》中將“柱骨”對應現代解剖學中的第7 頸椎棘突，而無后世醫家對其注釋的“鎖骨”之義。

2 頸椎與肝臟的聯系

2.1 肝與頸椎在經絡層面密切相關 肝經循喉嚨之后，與督脈會于巔，因此患肝經疾病者，在上可以反映在頭頸，在下可以表現在生殖、泌尿系統疾病，在內體現在胃腸疾患，并主胸痛腹脹、喉干、嘔吐等癥狀。《靈樞·根結篇》曰：“厥陰根于大敦，結于玉英，絡于膻中”，又對其所聯系的環節和途經作了詳盡的闡述。《靈樞·海論篇》曰：“膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎”，指明了肝經通過膻中之氣上輸于柱骨而進一步與頸項部發生聯系。《素問·金匱真言論》載“東風生于春，病在肝，俞在頸項；……冬氣者，病在四支。” 指出肝病腧穴在頸項部，俞是臟腑經氣輸注之所，也是人身氣血游行出入的地方，出與天地自然相連，入與臟腑相通。肝膽經從頸項過主少陽升發之氣，若經脈之氣不利則頸項僵痛。馬蒔在《黃帝內經素問注證發微》注釋：“《陰陽應象大論》：在天為風，在藏為肝，故人之受病，當在于肝。凡外而頸項之所，乃甲乙木氣之所主也，則腧穴之在頸項者，其病從之而外應矣。”可見，春季受病，責之于肝，通過經絡相連外應于頸項。十二經脈和奇經八脈中除心包經未經頸項部外，其余各經均循行頸項部，此外在頸項部循行的督脈、膀胱經、膽經、三焦與肝經通過百會相聯絡。肝臟失衡首先作用于肝氣和肝經之氣的紊亂，氣血不能正常循行。若肝經氣機不利或情志不暢，使本臟氣機郁結，循經上逆，發為呃逆，或可橫逆犯脾，使脾胃運化失司，津液輸布失常，聚而成痰，痰氣相搏阻于咽喉引起梅核氣。《傷寒懸解·卷八》說：“肝膽主司筋脈，相火旺則筋脈燥急，少陽之經自頭下行而循頸項，故亦有頸項強證。”由此可見，肝經上行頭面廣絡諸部，肝經氣化失常時，多累及頭面頸部循行之處。

2.2 “肝主筋，筋束骨”與頸椎運動功能的聯系 筋、脈、肉、皮、骨等組織構成了中醫骨傷科解剖理論體系的主體框架[1]。筋骨是頸椎外在動力的基礎，頸椎由椎骨、椎間盤、韌帶、肌肉和小關節等共同組成，頸椎的運動功能正常與筋骨狀態密切相關，筋、筋膜與骨功能的發揮正常與肝有著密切聯系。肝在體合筋，司筋骨之運動，《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《風勞臌膈四大證治》言：“筋者，周布四肢百節，聯絡而束縛之”，可見筋的舒張功能由肝化生，并受肝生血滋養，表現在四肢關節的運動中，筋聯絡肉與骨在維持頸椎運動及穩定功能中起著重要作用。若肝血虧虛，筋骨失養，則易致筋弱骨疲。《素問·上古天真論篇》曰：“肝氣衰則筋不能動”，闡釋了肝氣虛衰導致筋骨弱甚至痿廢不用的病機。肝臟功能與筋骨強度關系密切，綜合歷代文獻及結合現代解剖知識，中醫的“筋”主要是人體軀干和四肢軟組織的統稱，包括筋膜、肌肉、肌腱、椎間盤、纖維環、神經及血管等軟組織，筋骨相生互用。《素問·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機關也”，筋肉強健能夠約束骨骼，聯絡關節，使關節運動靈活有力。“筋”對骨骼動靜力平衡力學系統的刺激能夠促進成骨細胞增殖與分化，延緩骨丟失[2]。而在肝與筋的相生互用上，骨代謝通路受到肝功能異常后丙種球蛋白增加或血清免疫復合物降低的干擾，引起骨強度減弱、剛度降低等骨丟失[3]。可見肝與筋、骨關節存在著相輔相成，互滋互用的關系。 生理功能的具體表現決定著病理變化的具體特點和治則用藥的特殊規律[4]。“筋出槽、骨錯縫”是“肝主筋，筋束骨”生理功能變化下的病理表現。《中國接骨圖說》曰：“旋臺骨，又名玉柱骨，即頭后頸骨三節也……四日仆傷面仰頭不能垂，或筋長骨錯，或筋聚，或筋強者”，闡釋頸椎運動障礙是由于“筋出槽”的原因。《素問·痿論》指出：“肝主身之筋膜”，肝功能失和，筋肉失養而松弛、無力，導致如頸部肌肉韌帶攣縮、頸椎間盤突出等“筋出槽”疾病。《素問·痹論篇》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”，說明了肝與頸椎引起的疾病臨床上主要以關節疼痛、運動功能障礙為主的運動系統疾病，但也會涉及體竅內臟病及神經系統疾病。仇湘中主以“從肝論治”頸椎病，提出頸椎病的發生是由于“肝虛瘀阻”的病因理論及“補肝通絡”治療思路，為肝與頸椎的生理與病理聯系提供了理論依據及臨床驗證。可見現代醫學論肝與頸椎的關系，其解剖、生理功能可能都沒有直接聯系，但中醫以整體觀念、臟象理論為本，通過經絡以五臟應五體，進行疾病的整體辨治，對肝臟疾病與頸椎相關疾病的臨床治療有著良好的療效。

2.3 “肝主疏泄，藏血”與頸椎氣血運行的關系 氣血是支持頸椎活動的內在動力，氣血的溫煦濡養使頸椎靈活運動，《素問·五臟生成篇》曰：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，肝是頸椎氣血得以化生和正常循行的根本原因。《靈樞·根結篇》曰：“厥陰根于大墩，絡于膻中，膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨上下。”進一步指明了肝經通過膻中使脾胃精氣上輸于柱骨以滋養頸項。頸部是連接人體軀干和頭部的重要通道，清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》載：“頸項者，生氣之本也。”提出了頸項為肝之外應，循行多條陽脈和陰經，調控和促進周身氣血和陽氣的循行。可見“肝主疏泄，藏血”體現于頸椎與肝臟氣血相應，氣血調和則經絡通暢，筋骨勁強，頸項活動靈活。《讀醫隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡病之氣結、血凝、痰飲……血痹、虛損，皆肝氣之不得舒暢所致也。”肝的疏泄功能與頸椎筋傷骨痹的發生有密切聯系。《血證論·臟腑病機論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛……所謂痛則不通也”，說明肝的疏泄功能與氣機通暢密切相關，表明瘀血導致氣血運行不暢，經筋骨絡受阻，發生筋骨病變現象。現代醫家也多側重氣血在筋骨疾病方面的治療，如平樂正骨學派在神經根型頸椎病的治療上提倡調氣血在先，治筋骨于后的基于“肝主筋”的氣血筋骨平衡理論。從臨床與實驗層面驗證“肝主疏泄，藏血”功能與骨之間的關系，發現肝郁是引起眾多筋骨疾病的根源，補血疏肝法可有效促進骨形成，抑制骨吸收，提高骨密度、骨礦含量[5-6]。

2.4 肝臟經筋與頸椎陰陽調衡的聯系 經筋系統是經絡系統中的一個分支，是從經絡角度出發對肌肉、肌腱、筋膜等“筋”的分類與概括。經筋附著于頸椎之上，受循行經脈的氣血濡養，雖不直接與肝相連，但與肝有密切的聯系。從空間分布上，手足三陽經筋、足少陰經筋均循行經過頸項部，通過其“結”“合”交互聯系，維持和約束了頸椎的穩定與運動功能；手三陰經筋、足太陰和足厥陰經筋雖不直接分布循行于頸項部，但其通過四肢腕、肘、踝和膝關節間接與頸項部發生聯系。《素問·寶命全形論》“人生有形，不離陰陽”，經筋也有陰陽之別，陽筋多堅韌，走行于后背、四肢外側、頸項部和頭面部，陰筋大多陰柔，走行于腹部、四肢內側。臟腑有陰陽之分，五臟為陰，六腑為陽，故肝屬陰，與屬陽的走行于頸項部的經筋陰陽相濟。頸椎既可單純理解為頸椎骨，也可視為由骨、韌帶、椎間盤等結構構成的關節。由于陰陽具有無限可分性，當筋與骨構成關節時，筋在骨之外為陽，骨在筋之內為陰，因此頸椎本身是一個由陰陽平衡所維系的筋肉皮骨系統[7]。經筋病是由經脈、經筋病候引起循行所過部位筋脈異常所致的疾病，未深及臟腑。肝之經筋發生病變會通過直接或間接對其所過之處的部位或組織產生影響，出現拘急、痙攣和僵直。經筋本身存在相互對立制約和拮抗力，當頸項陽筋損傷到一定程度會導致陰筋損傷，可傳變臟腑，引起頸項部異常功能狀態。因此現代醫家大多通過陰陽調衡法治療由肝引起的中風、頭暈、頸椎病等頭面頸項部疾病。如陰陽調衡松解法、陰陽配穴法和張力平衡針法等療法[8-10]。

3 頸椎和肝臟相關疾病在臨床運用方面的研究

3.1 頸椎和肝在高血壓疾病的聯系 中醫認為高血壓屬于“肝風”范疇，是由于陰血不足，肝失濡養，肝陽偏盛，周身氣血逆亂，風火內生，痰瘀交阻，影響肝的生理功能，引起肝腎陰虛，肝陽上亢而致血壓升高。“巔頂之上唯風可達”，足厥陰肝經入巔頂，肝陽上擾頭目清竅，則眩暈；血壓升高時氣血上升頭面，則頭痛、面紅烘熱、頭暈，和高血壓病者發病時部位相同，產生的癥狀基本一致。肝在內主情志為怒，《素問·舉痛論》言“怒則氣上”，導引身體的氣能夠形成定向性反應。腦出血的發病與人內在的情緒有密切的關系，當交感-腎上腺系統進入應激狀態時，腎上腺皮質激素分泌增多，血壓上升，心率與呼吸加速[11]。中醫認為內則七情，外則六淫是導致疾病產生的兩大病因，七情六淫也是導致頸項部疾患和肝臟生理功能損傷的誘發因素。因此，頸項部疾患和高血壓是肝的生理功能失常下，在同一個身體的不同表現。通過頸項部肝臟腧穴的調理，可以糾正肝臟氣血逆亂的狀態，從頸椎調理中醫肝陽上亢引起的高血壓是一個新的研究方向。

頸源性高血壓多和頸椎病的椎基底動脈供血不足和交感神經受刺激引起的功能紊亂有關。1978 年，韋貴康發現了頸椎與血壓異常的現象，驗證了頸椎性高血壓多發生在上頸段[12]。肝陽上亢是椎動脈型頸椎病發病的重要因素，對頸性高血壓的調節多表現在對肝的氣血調節，在推拿點穴中運用平肝柔筋手法調節氣血升降對治療頸性高血壓安全有效[13]。頸部推拿手法配合足少陽膽經及足厥陰肝經的點按，也可緩解因椎動脈引起的腦血液循環障礙及解除周圍交感神經的壓迫引起中樞性血壓異常[14]。針刺太沖對原發性高血壓有即刻降壓的作用[15]。對頸性高血壓的調節，也表現在“肝主筋”方面，頸性高血壓是因為“筋”的約束功能損傷導致椎體移位，血管運動中樞興奮，引起血壓升高使頸部產生異常反應。在治療過程中，注重上頸段寰樞關節周圍風池、肩井、率谷對頸部的放松及血壓的下降有很好的治療作用[16]。以上通過松解頸部寰樞關節周圍的肌肉及針刺太沖等穴位可以有效降低交感神經型頸椎病導致的高血壓癥狀，能有效改善頸性高血壓的其他癥狀和體征。

3.2 頸椎和肝在失眠疾病的聯系 中醫認為失眠多責之于肝。“肝藏血，血舍魂”，肝臟具有調節血量和貯藏血液的功能，肝血不足，血液的運行受到影響，營衛不能正常循行，衛氣異常可導致睡眠障礙等。肝臟體陰而用陽，肝臟之陽盛陰衰，陰陽不交則發為不寐，肝之俞在頸項，為肝臟之氣直接輸注之處，頸椎病引起的負面精神狀態如焦慮、抑郁、精神分裂等“肝郁”又可引起失眠，頸椎病又可因肝的調節血量功能失常使椎動脈供血不足而加重疼痛。《素問·至真要大論篇》言：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”通過調整頸椎的氣血進而調節肝臟藏血功能，可以緩解疼痛，有助于睡眠。故頸椎與肝臟引起的失眠關系密切。足厥陰肝經行走于頸項內部，溝通大腦連接軀體，失眠起源于腦，表現在肝，與多種因素相關。頸椎病導致的肢體及內臟疼痛是導致失眠的原因之一，因慢性疼痛導致失眠和原發性失眠在臨床表現及程度上是一致的，疼痛的程度與睡眠障礙之間存在正相關性[17]。頸椎病因交感神經刺激及引起覺醒-睡眠中樞系統功能障礙；椎動脈的收縮、痙攣供血不足引起的疼痛及頸部脊髓所支配相應區段內的疼痛也是引起失眠的原因之一[18]。頸項部經絡阻滯是引起失眠的原因之一，臨床中通過推拿解除頸肌痙攣，對睡眠有改善作用[19]。通過糾正頸椎偏移或小關節紊亂，使頸椎、肌肉、韌帶等恢復到相對正常的解剖位置，可短時間內解除或減輕失眠的癥狀[20]。對于“頸源性失眠”通過整脊結合針刺，使氣血陰陽調和、臟腑功能恢復平衡，達到陰平陽秘, 能有效提高頸源性失眠患者的睡眠質量[21]。

3.3 頸椎和肝在郁病的聯系 中醫認為肝臟的疏泄功能異常，氣機升降出入失調，容易出現情志方面的異常。《靈樞·本神》：“肝氣實則怒。”《素問·調經論》：“肝藏血，血有余則怒。”《素問·臟器法時論》：“肝氣病者，兩脅下痛引小腹，令人善怒。”情志是以肝血為基本物質，肝氣條達為基本條件；肝失疏泄會出現抑郁、悲傷、焦慮、急躁大怒等情志異常。郁病主要由情志不暢，氣機郁滯導致。中醫學認為本病的發生主要與肝相關，其治療主要從肝立論。頸椎錯位引起的矢狀面失衡會引起軀體疼痛不適和日常活動受限，由此導致的疼痛易誘發一系列共同的神經生物學機制，引起抑郁情緒的發生，為從頸椎論治郁病提供了理論依據[22]。《石室秘錄》認為“諸痛治肝”，為從肝治療疼痛提供了依據。《黃帝內經·太素》曰：“東風從春生已與肝病者，肝病之氣，運至頸項，頸項為春也。”肝之氣血正常可運行至頸項部，若氣血郁阻不暢頸部筋脈拘急則發為頸椎病；頸椎病日久不愈影響患者的心理，則會產生抑郁、焦慮等，造成肝氣郁滯而形成惡性循環，加重頸椎病，誘發其他諸多癥狀。頸椎病致慢性疼痛，患者常表現為憂郁、緊張、焦慮和精力不足，這些情志使睡眠質量更差[23]。頸椎病后的抑郁狀態是中醫七情范疇，頸椎病后的抑郁狀態患者，全身氣機不調，肝氣郁結，按摩主要穴位時配伍具有理氣機、醒神、開竅的作用的穴位，頸椎功能恢復的同時有利于患者抑郁狀態的改善[24]。頸椎病不僅會影響患者生活和學習，同時會對患者的身心健康造成極大的負面影響，康復治療能夠使頸椎病好轉，并促進患者病情的快速好轉[25]。舒筋調肝的中藥對神經根型頸椎病干預治療可消除神經根水腫，明顯改善患者抑郁、焦慮情緒[26]。面對工作與生活節奏加快帶來的巨大壓力，頸椎長期受壓, 容易發生頸椎疾病，產生身體不適；思慮過度，所思不遂，肝氣郁結樞機不轉，造成肝的生理功能失常。因此，應重視情志因素在疼痛發生及疾病轉歸的重要作用。

4 小結

綜上所述，本課題組通過對頸椎與肝臟相關疾病從生理、病理以及臨床運用三個方面進行了初步探討，認為頸椎與中醫肝臟之間有著緊密的聯系，在生理及病癥方面都有很多交集，臨床上可以通過診斷治療反向論證兩者的關系，可為臨床診療脊柱相關疾病提供新思路。