超聲引導下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療對下肢深靜脈血栓形成的療效分析

吳曉安，唐 晉

（重慶醫科大學附屬第一醫院超聲科 重慶 400016）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指各種因素造成下肢靜脈內血液發生異常凝結，導致受累血管堵塞，進而導致下肢靜脈血液回流障礙。彩色多普勒超聲對下肢DVT 有高敏感性，是診斷DVT的首選方法[1]。長期的下肢靜脈血栓引起下肢靜脈系統壓力增高，損害靜脈瓣功能。如若血栓治療不及時或不恰當，患者可以發生嚴重的后遺癥，可能出現靜脈曲張，慢性經久不愈的潰瘍和色素沉著等，即血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。如果血栓不穩定，發生脫落，隨著血液循環上行阻塞肺動脈，可能會導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），常常會帶來致命性后果[3]。故當患者發生DVT 時，應盡早積極治療。下肢深靜脈血栓的治療多種多樣，目前的主要治療手段分為口服藥物抗凝治療、溶栓治療、手術治療等[4-5]。有研究報道AngioJet 血栓抽吸術與置管溶栓術在治療DVT 時療效無明顯差異，均可改善患者的凝血功能[5]。而超聲引導下的DVT 溶栓治療對患者是否有益卻鮮有報道，故本次研究分析口服抗凝藥物治療與超聲引導下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療對DVT 患者近遠期療效的影響，旨在為臨床早期治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月重慶醫科大學附屬第一醫院收治的60 例DVT 患者為研究對象，回顧性收集患者的臨床資料。所有患者均經下肢靜脈超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓。根據各自適應證的不同及早期治療方案分為研究組（超聲引導下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療）與對照組（常規口服藥物治療）各30 例。其中介入溶栓適應證：（1）急性、亞急性DVT；（2）重度DVT；（3）有意愿接受有創治療方案者。口服藥物治療的適應證：（1）急性、亞急性DVT；（2）不愿接受有創治療者。研究組中男性13 例，女性17 例；年齡24 ～79 歲，平均（50.5±15.6）歲；青中年患者21 例，老年患者9 例；血栓形成部位：左下肢26 例，右下肢3 例，雙下肢1 例；平均發病時間（17.08±2.25）d。對照組中男性16 例，女性14 例；年齡20 ～75 歲，平均（55.5±12.2）歲；青中年患者21 例，老年患者9 例；血栓形成部位：左下肢17 例，右下肢7 例，雙下肢6 例；平均發病時間（17.68±2.75）d。兩組血栓形成部位、年齡、性別比例等基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）超聲診斷為DVT；（2）既往患肢無血栓相關疾病史；（3）門診隨訪至少1 年。排除標準：（1）患者有抗凝、溶栓治療禁忌證；（2）不能遵醫囑治療者；（3）不能定期隨訪者。

1.2 方法

儀器采用飛利浦EPIQ Elite，高分辨率[頻率（3 ～12）MHz]。超聲檢查時，患者取仰臥位雙腿外旋以及俯臥位，采取橫切、縱切多個切面探查。診斷靜脈血栓的超聲標準：（1）二維超聲顯示靜脈增寬，腔內透聲差；（2）擠壓探頭，靜脈血管不能被壓閉；（3）彩色多普勒成像未見血流信號（見圖1）。正常下肢靜脈的彩色多普勒圖像見圖2。研究組患者于超聲科介入室進行腘靜脈穿刺置管術（見圖3）。取患者俯臥位，常規消毒鋪巾，局部麻醉后，找準腘靜脈在超聲引導下進行腘靜脈穿刺，置入導絲并以擴張器擴開皮膚，然后以導絲為指向置入導管，拔出導絲并留置導管。研究組腘靜脈穿刺置管術成功30例，失敗0例。術后患者送入介入手術室。常規消毒鋪巾后，以Seldinger 法穿刺股總靜脈并成功置入6F 血管鞘，行下腔靜脈造影，更換Cordis 濾器輸送鞘，于腎靜脈水平下方釋放靜脈濾器。經腘靜脈留置鞘管造影，球囊擴張腘靜脈并導入10F 回收導管，使用20 mL空針回抽導管，保持負壓下回撤導管，回抽股腘靜脈血栓，注入尿激酶20 萬U，反復吸出血栓，拔出股腘鞘管，局部壓迫止血。患者出院后囑患者口服抗凝藥物治療，并定期回院隨訪。

圖1 左側腘靜脈血栓形成

圖2 正常腘靜脈超聲表現

圖3 左側腘靜脈穿刺置管

對照組患者按抗凝藥物標準治療：利伐沙班（標準抗凝藥物）口服每次15 mg，每日2 次；七葉皂苷鈉（降低血管通透性；增加靜脈回流；增強血管彈性，增加血管張力）口服每次60 mg，每日2 次；蚓激酶膠囊（具有纖溶作用的酶復合物，動物試驗提示有溶栓作用）口服每次60 萬單位，每日3 次。出院后囑患者每月定期回院隨訪。

1.3 觀察指標

治療前和治療后隨訪至少1 年，將患者下肢深靜脈分為股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈。超聲檢查下肢深靜脈，記錄治療前有血栓的血管數量，記錄治療后半年內再通的血管數量。（1）再通率：治療后有再通的靜脈血管即為有效，反之為無效。（2）療效評定：治療后下肢血栓血管全部再通的，記4 分；治療后下肢血栓血管再通者數量，多于治療前數量的50%，記3 分；治療后下肢血栓血管再通者數量，等于治療前數量的50%，記2 分；治療后下肢血栓血管再通者數量，少于治療前數量的50%，記1 分；治療后下肢血栓血管無再通的，記0 分。（3）兩組患者均隨訪1+年，記錄下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢半年內再通率對比

研究組下肢靜脈半年內再通率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下肢靜脈半年內再通率比較

2.2 兩組患者不同性別的下肢靜脈半年內再通率對比

在男性患者中，研究組下肢靜脈半年內再通率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而女性患者中，兩組的下肢靜脈半年內再通率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同性別的下肢靜脈半年內再通率比較

2.3 兩組患者不同年齡的下肢半年內再通率對比

按照世界衛生組織建議年齡標準，將年齡60 歲的患者定義為中青年患者，年齡≥60 歲的患者定義為老年患者。在中青年患者中，研究組下肢半年內再通率明顯高于對照組（P＜0.05）；而老年患者中，兩組的半年內再通率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同年齡的下肢半年內再通率比較

2.4 兩組患者不同年齡的下肢半年內再通的療效對比

研究組下肢靜脈血栓半年內再通療效評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組下肢半年內再通的療效對比（± s，分）

表4 兩組下肢半年內再通的療效對比（± s，分）

組別例數效果評分研究組303.367±1.03對照組301.767±1.65 t 4.493 P＜0.01

2.5 兩組患者下肢深靜脈血栓形成后綜合征發生率對比

隨訪1+年，研究組下肢靜脈血栓形成后綜合征的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者下肢深靜脈血栓形成后綜合征發生率比較

3 討論

人體的凝血系統由凝血機制與抗凝機制構成。生理狀況下，體內的凝血與抗凝保持平衡，而在病理狀況下，凝血與抗凝系統嚴重失衡，就會導致血栓形成[6]。容易引起血栓形成的危險性因素包括：年齡增長、BMI 大于30 kg/m2、吸煙、多發性外傷、手術等醫療操作、肢體制動/長期臥床、異物置入、某些藥物影響等等[7]。目前DVT 是僅次于冠心病和腦血管病的全球最常見心血管疾病，為全球第三大疾病經濟負擔[8]。近年來，下肢DVT 在亞洲發病率呈上升趨勢，韓國報道2004 年該國的下肢DVT 發病率為3.91/10 萬，2008 年則顯著增加到5.31/10 萬[9]；2004 年有報道估計中國每年的DVT發病率僅為0.17/1 000，雖然目前我國內地暫缺少完整的下肢DVT 流行病學數據，但有相關統計資料提示我國的DVT 發生率呈上升狀態[10]。

目前，DVT 治療以抗凝、溶栓以及外科手術為主。其中抗凝劑是治療DVT 的標準藥物。抗凝藥物可以稀釋血清，減少血栓的形成，防止PE 發生，但抗凝藥物不能阻止患者發展為PTS 的可能[4]。溶栓療法是將鏈激酶、尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑等溶栓藥物輸注入人體靜脈或動脈內，以溶解已形成的血栓的治療方法。其他的外科技術也可以用來幫助清除血塊。

研究發現，與標準抗凝治療相比，溶栓治療可以更有效地溶解血栓，使血栓完全溶解的發生率更高[11]。超聲引導下的溶栓介入治療是近些年逐漸引起臨床重視的一種治療新手段，其同時融合了血栓抽吸和溶栓治療，相較于單純抗凝藥物治療，可迅速減少血栓數量，緩解癥狀，縮短病程，顯著提升靜脈再通率，本研究結論也在其他研究中得到佐證。該技術通過超聲技術可對腘靜脈實行精準定位，且穿刺置管由臨床經驗豐富的超聲醫師實施，在穿刺前對患肢進行彩色多普勒檢查，穿刺置管全過程均在超聲引導下進行，達到實時、動態、可視化，可提示醫師選擇最佳的進針路徑，避開皮下淺靜脈、皮下小動脈及肌間靜脈等，對患者的有創傷害做到最小化。而且相較于利用射線透視技術定位，超聲技術安全無輻射，且操作更簡便直觀。患者由有介入資質的超聲醫師在超聲穿刺介入室，通過在超聲引導下實施靜脈穿刺置管術，可大幅度縮短外科醫生在介入手術室的治療時長，減少醫護人員在術中的輻射照射，對患者和醫務人員均更為有利，避免了對人體產生射線危害[12]。當然超聲引導腘靜脈穿刺置管實施過程中，應注意嚴格遵守無菌操作要求，尤其是超聲探頭需使用無菌隔離套，應以碘伏取代耦合劑作為聲波傳導媒介。

在本次研究中，研究組治療總有效率為90.0%，顯著高于對照組的63.3%（P＜0.05），證實了以上結論。且在英國的一項持續了五年以上的臨床試驗中，溶栓治療組相較于抗凝組發生PTS 的人數也較少，也與本次研究統計的結果相符[4]。

同時，本次研究的數據表明，在中青年患者和男性患者中進行介入溶栓治療效果明顯好于口服抗凝治療（P＜0.05），而在老年患者和女性患者中，介入溶栓治療和口服抗凝治療的療效無明顯差異，可能是由于女性的雌激素影響凝血因子合成及分泌，老年患者的炎癥水平及胰島素水平等對凝血功能的影響等因素，導致老年患者和女性患者的凝血功能較差，提示收治男性中青年DVT 患者時，可優先考慮超聲引導下介入溶栓治療方案。

當然，本研究尚存在不足，有研究報道接受溶栓治療的患者出現出血并發癥的風險更高[11]，本次研究未對此項數據進行統計分析。且此次研究為回顧性研究，樣本量相對較少，因經濟因素影響，隨訪患者均采取下肢靜脈超聲檢查，缺乏其他影像學檢查支持。綜上所述，下肢DVT 患者中，采取超聲引導下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療，可提高半年內靜脈血栓再通率，降低下肢靜脈血栓形成后綜合征的發生率，尤其是對男性中青年患者，更具推薦價值。