超聲引導下熱消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的應用現狀與研究進展

崔桂華，李 寧（通信作者）

（安寧市第一人民醫院超聲醫學科 云南 昆明 650300）

甲狀腺結節是臨床常見病，人群發病率高達65%[1]。近年來，由于影像學技術的飛速發展，甲狀腺結節的檢出率得以不斷提高，我國成年人中，由超聲檢查出的直徑5 mm 以上的甲狀腺結節患病率達20.43%，絕大多數為良性結節，惡性結節約占8%～16%，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性結節中最常見的類型，直徑≤10 mm 的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）則是PTC 人群中增加比例最多的亞型[2-5]。

對于PTMC，傳統的治療方法主要是手術切除，而外科手術會在體表留下疤痕，術后需要長期服用藥物來維持甲狀腺功能，這使得部分患者拒絕行外科手術。超聲引導下熱消融（thermal ablation，TA）已被應用于治療甲狀腺結節，近年來有研究證明了它的安全性和有效性[6]。2001 年，Dupuy 等[7]首次嘗試使用TA 技術治療復發性甲狀腺癌，取得了顯著療效，開創了TA 治療甲狀腺惡性腫瘤的新紀元[8]。2012 年韓國甲狀腺放射學會發布的射頻消融專家共識與建議，認為射頻消融可用于具有手術高風險和拒絕接受外科手術的復發性甲狀腺癌患者的治療，但不推薦用于濾泡性腫瘤或原發性甲狀腺癌的治療[9]。2017 年韓國甲狀腺放射學會建議不愿接收手術治療或手術風險較高的患者，可考慮將TA 作為原發性甲狀腺癌的一種替代方法[10]。2021 年國際消融指南指出射頻消融在PTMC 的治療中表現出很好的療效。所以當有手術禁忌證或患者拒絕手術時，射頻消融可以作為原發性甲狀腺癌患者的一種選擇療法[11]。

本文將對TA 治療PTMC 的應用現狀與研究進展進行綜述，以期為該技術的推廣提供參考。

1 熱消融概述

所有TA 技術都是基于高溫條件下細胞凝固性壞死導致組織破壞產生的，目前常用的TA 技術主要有射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光消融（laser ablation，LA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、 高能聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等[11]。

1.1 射頻消融

RFA 是將射頻針插入病灶中，在（200 ～1 200）Hz之間的高頻交流電的作用下，病灶組織內的離子互相摩擦、碰撞，產生熱效應引起細胞壞死，從而達到滅活病灶的目的[11-12]。

1.2 激光消融

LA 是利用光導纖維將激光傳遞到病灶中，產生高熱，導致病灶發生變性、凝固性壞死，從而達到殺滅病灶的目的，LA 相對于其他熱消融技術，產生的能量更少，有更大的安全性和控制性[11-12]。

1.3 微波消融

MWA 是用微波天線將電磁波傳入病灶中，依靠波長在0.03 ～30 cm 之間，頻率在（900 ～2 500）MHz之間的電磁場來導致極性分子（如H2O）產生震蕩、運動產熱，導致細胞發生凝固性壞死。MWA 能夠在更短的時間內產生更多的熱量，在治療較大腫瘤時可能更有價值，而甲狀腺空間較狹小，可能存在一定的局限性[11-12]。

1.4 高能聚焦超聲

HIFU 是治療甲狀腺病變的最新TA 技術，也是唯一一種真正的非侵入性方式，它是將體外的眾多高能聲波聚焦到同一目標組織中，通過強烈的組織振動產生能量，再將能量轉化為摩擦熱，目標組織吸收熱后局部產生高溫，繼而發生凝固性壞死[13]。就目前的研究表明，HIFU 僅適用于甲狀腺良性結節[14-15]。

2 適應證與禁忌證

手術切除仍然是PTMC 患者的標準治療方法，至今仍缺乏足夠的循證醫學證據證明TA 在治療原發性甲狀腺癌方面的有效性，故不推薦TA 作為甲狀腺癌的常規治療手段[16]。但是國內外多個指南及專家共識也都指出了，患者具有手術禁忌證或拒絕行外科手術時，TA 可作為一種替代選擇[10-12,16]。2015 年，我國浙江省抗癌協會發布了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識（2015 版）》；2018 年，中國醫師協會發布了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》；2021 年，歐洲專家發布了《2021 甲狀腺惡性病變微創治療臨床實踐指南》，這些專家共識和指南都對TA 治療PTMC 的適應證與禁忌證進行了闡述[12,16-17]。

2.1 適應證

（1）非病理高危亞型；（2）單病灶；（3）無包膜侵犯；（4）無淋巴結遠處轉移；（5）結節內無粗大鈣化；（6）不適合手術或拒絕手術。

2.2 禁忌證

（1）病理高危亞型；（2）多灶性；（3）腫瘤侵犯被膜；（4）伴有頸部或遠處淋巴結轉移；（5）嚴重凝血功能障礙；（6）嚴重臟器功能不全；（7）對側聲帶功能障礙。

3 熱消融的療效

近年來，超聲引導TA 技術在PTMC 的微創治療領域顯露頭角，并取得了良好的療效[11-12]。

術后對病灶進行隨訪、復查，觀察病灶內部壞死及吸收情況，測量病灶大小，計算病灶體積及病灶縮小率。病灶縮小率=[（術前病灶體積-隨訪時病灶體積）/術前病灶體積]×100%。術后首次隨訪時需行超聲造影檢查，以評估病灶內血供及壞死情況。同時應詳細記錄并發癥，若條件允許，可在術后1 ～3 個月后的復查期間，采用穿刺病理檢查的方法來判斷消融的有效性[13,16]。

3.1 射頻消融

2001 年，Dupuy 等[7]首次報道利用RFA 治療復發性分化型甲狀腺癌并取得良好療效后，不少專家學者開始嘗試將RFA 應用于甲狀腺癌的治療，特別是PTMC[12]。

Lim 等[18]的一項研究中，152 例活檢證實為PTMC 的病例被納入研究，RFA 治療后至少隨訪6 個月。最后91.4%（139/152）的病灶完全消失。在未完全消失的13 例病灶中，隨訪期間未發現有殘余消融灶內發生新病灶。平均隨訪39 個月，隨訪期間腫瘤沒有出現局部復發，也沒有出現淋巴結轉移及遠處轉移，無新發病灶。Wu 等[19]回顧性分析了204 例經RFA 治療的PTMC，患者術后隨訪發現病灶消融區域體積顯著降低。Yan 等[20]對414 例單灶性低危PTMC 進行RFA 治療，平均隨訪時間為（42.15±11.88）個月，病灶平均縮小率為（98.81±6.41）%，366 例腫瘤完全消失，占88.41%。

3.2 微波消融

Han 等[21]在一項前瞻性研究中，納入1278 例患者，所有患者均行MWA，術后進行隨訪，平均隨訪時間為6 ～60 個月，無病生存率為98.75%，本研究中未觀察到新發PTC 或遠處轉移。Wu 等[22]在一項Meta 分析中，比較MWA 與傳統開放手術治療PTMC 的有效性和安全性，這項Meta 分析表明，MWA 在治療PTMC 方面的術中和術后結局均優于傳統開放手術。但MWA 治療PTMC 的長期效果和適用性需要進一步研究。

3.3 激光消融

Zhang 等[23]利用LA 治療PTMC，將患者分為多灶性和單灶性兩組，通過隨訪發現，兩組消融病灶均完全消失或僅留下條狀疤痕。Juan 等[24]的研究中，對38 例老年PTMC 患者進行LA 治療，術后經超聲造影證實，38 例患者均完全消融，單次消融成功率100%。平均隨訪時間為60 ～78 個月。末次隨訪時，31 個（81.58%）消融灶完全消失，7 個（18.42%）消融灶出現疤痕樣變化，術后4 年結節全部消失。該研究中未出現原始腫瘤進展、淋巴結轉移和遠處轉移的情況。

這些研究表明超聲引導下TA 治療PTMC 具有良好的預后效果。可作為PTMC 患者的一種選擇。

4 熱消融的安全性

超聲引導下熱消融治療PTMC 相對安全，并發癥發生率較低，Cao 等[25]在一項包含172 例患者的研究中，術后總并發癥發生率為5.2%，其中主要并發癥占4.6%，輕微并發癥占0.6%，所有主要并發癥均于消融后4 個月得到緩解。Han 等[21]在一項包含1 278 例患者的前瞻性研究中，消融術后總并發癥發生率為1.41%，其中聲音嘶啞占1.1%，所有患者均在消融術后1 ～6 個月恢復，該研究中未發生其他重大并發癥。

這些研究都表明，超聲引導下TA 治療PTMC 是安全的，可以作為PTMC 患者的一種選擇療法。

5 常見并發癥及其處理

TA 常見并發癥及處理原則主要有[11,16,21]：（1）疼痛：是術中及術后較為常見的并發癥，可放射至同側牙齒、耳朵、頭部、肩背部等位置，當患者疼痛難忍時可降低消融功率或暫停消融；若術后疼痛明顯，可適當服用止疼藥。（2）出血及血腫：大多是由于甲狀腺或病灶內的血管損傷所致，一般來說，采取物理壓迫的方式即可止血，部分患者還可利用消融針電凝止血；若已經形成血腫，則可利用超聲進行動態觀察，并通過局部壓迫的方法來控制血腫的進展。（3）聲音嘶啞：多考慮由于損傷喉返神經和迷走神經所致，是TA 最常見的并發癥，通常隨時間的進展患者癥狀可逐漸減輕，可予以激素、神經營養藥物等治療，絕大多數患者在3 ～6 個月內可自行恢復。

6 小結與展望

超聲引導下TA 憑借著微創、方便、不良反應少等優點逐漸進入甲狀腺結節的微創治療領域，特別是在甲狀腺良性腫瘤的療效方面得到普遍認可。近年來，很多研究也驗證了TA 技術在PTMC 治療中的有效性和安全性。同時，也存在很多爭議和挑戰，但對于不適合手術或拒絕手術的患者，超聲引導下TA 提供了一種新的選擇。對于它的長期性療效觀察則需要一個漫長的證明過程，期待在各位專家和學者的不斷研究與探索中，有更多關于TA 治療PTMC 的大樣本臨床研究，積累更多高質量循證醫學證據，為臨床的正確使用指明方向，造福更多患者。